壹、緣起

體系管理預防風險是二十一世紀最重要的經濟社會發展趨勢，也是各國政府施政，致力於建立公平、正義、效率與便民體系時戮力要達成的目標¹。醫療照護的體系管理攸關全民身體體系的健康、社會體系的環境品質、公共資源的永續經營，以及生技產業的公平競爭。自從長期照護成為國家政策，藥師法亦隨之修正，在藥師業務上增列藥事照護 (第15條第8款)，讓藥師直接照顧民眾以預防風險，有了法律依據^2,3。

我國藥事服務的環境品質是否能配合長期照護政策之推行，需要被檢視⁴。藥事服務的環境品質是否合乎「體系管理預防風險」的社會發展趨勢，需要被檢視。而臨床藥學以人本照護為依歸^5,6，藥事服務的環境品質是否合乎臨床藥學「分散服務分散風險」的目標，亦需要被檢視⁷。

本研究係一系列「我國藥事服務之環境品質分析」的研究成果之一，在現有的用藥文化及體系下，以台閩地區20歲以上的民眾為母體，隨機抽樣進行電話訪問調查，檢視我國民眾對藥事服務的場域、認知、需求、及接受藥事服務的滿意度。

貳、研究對象與方法

問卷設計：本調查問卷包括三部分：(1) 民眾對藥事照護的看法15題；(2) 民眾對藥事照護的滿意度5題；以及 (3) 受訪者基本資料 (地區、性別、年齡、教育程度、職業、宗教信仰等) 8題。問卷經過專家效度驗證後，隨機抽測20位民眾，以信度 (Cronbach's α=0.74) 在可接受範圍內之版本進行電話訪問調查。

電話訪問：本調查以設籍台閩地區年滿20歲以上的民眾為調查母體，採單純隨機抽樣 (Simple Random Sampling)，於2012年11月30日 (週五) 至2012年12月2日 (週日) 進行電話訪問。抽樣過程以住宅電話號碼簿為抽樣清冊，進行兩階段抽樣：第一階段使用抽取率與單位大小成比例方式 (Probability Proportional to Size, PPS)，自住宅電話簿抽取樣本局碼，以取得電話號碼局碼組合 (prefix)，第二階段再由電腦隨機產生亂數做為後四碼，搭配局碼組合，構成完整電話號碼抽樣清冊。由於電話號碼簿未包含未登錄電話，訪員於執行電話訪問時以隨機撥號戶中選樣 (Random Digit Dialing, RDD)，抽出應受訪的對象進行訪問。共計完成1,105個有效樣本，以95%信賴度估計，抽樣誤差在±2.95個百分點。

樣本代表性檢定及資料處理：為避免訪問失敗造成樣本的代表性不足或推論的偏差，本調查針對成功樣本的地區、性別、年齡及教育程度等變數，以內政部出版之最新人口統計資料為母體參數，進行樣本代表性檢定，並針對每一樣本以多變數反覆加權 (raking)。加權處理後的樣本經過檢定，結果顯示在性別、年齡、教育程度以及地區的分佈上，均與母體分佈無顯著差異 (表一)。

 

表一 訪問成功樣本加權後之代表性檢定：性別、年齡、教育程度及地區

性別	樣本		母體	檢定結果
	人數	百分比	百分比
男性	547	49.5%	49.6%	卡方值=0.259 p>0.05 樣本與母體一致
女性	558	50.5%	50.4%
合計	1,105	100.0%	100.0%
年齡	樣本		母體	檢定結果
	人數	百分比	百分比
20-29歲	200	18.4%	18.7%	卡方值=2.032 p>0.05 樣本與母體一致
30-39歲	230	21.2%	21.4%
40-49歲	225	20.7%	20.7%
50-59歲	206	19.0%	18.8%
60歲以上	226	20.8%	20.4%
合計	1,088	100.0%	100.0%
教育 程度	樣本		母體	檢定結果
	人數	百分比	百分比
小學以下	191	17.4%	17.4%	卡方值=6.602 p>0.05 樣本與母體一致
國、初中	151	13.8%	13.8%
高中、職	318	29.1%	29.1%
專科	141	12.9%	12.9%
大學以上	294	26.8%	26.8%
合計	1,094	100.0%	100.0%
縣市別	樣本		母體	檢定結果
	人數	百分比	百分比
臺北市	126	11.6%	11.7%	卡方值=3.562 p>0.05 樣本與母體一致
新北市	187	17.1%	17.1%
臺中市	122	11.2%	11.2%
臺南市	90	8.2%	8.2%
高雄市	133	12.2%	12.2%
基隆市	18	1.6%	1.7%
新竹市	19	1.8%	1.7%
嘉義市	12	1.1%	1.1%
宜蘭縣	22	2.0%	2.0%
桃園縣	91	8.4%	8.4%
新竹縣	23	2.1%	2.1%
苗栗縣	27	2.5%	2.4%
彰化縣	62	5.6%	5.6%
南投縣	25	2.3%	2.3%
雲林縣	34	3.1%	3.1%
嘉義縣	26	2.4%	2.4%
屏東縣	42	3.8%	3.8%
臺東縣	11	1.0%	1.0%
花蓮縣	16	1.4%	1.5%
澎湖縣	5	0.4%	0.4%
合計	1,091	100.0%	100.0%

 

參、結果

一、民眾接受藥事服務的場域及現況

受訪者表示曾接受醫院、診所、社區藥局、藥妝店、網路或其他通路藥事服務的比例如圖一所示。交叉分析顯示，無論那一類受訪者，皆以接受醫院藥事服務的比例最高，診所其次，惟60歲以上與臺南市民接受社區藥局藥事服務的比例高於診所。

 

圖一 在哪些地方接受過藥事服務

 

受訪者最常接觸的藥事服務依次為藥品調劑 (47.3%)、用藥指導 (17.3%)、藥物諮詢 (18.5%) (圖二)。詢問民眾平均多久接受一次藥事照顧時，則有75.1%受訪者表示沒有接受藥事照顧之經驗 (圖三)。

 

圖二 最常接觸之藥事服務

 

圖三 平均多久接受一次藥事照顧

 

二、民眾對接受藥事服務的滿意度

75.7%的受訪者覺得自己目前用藥是安全的 (很安全18.9%，大致安全56.8%)，13.1%表示不安全 (很不安全1.5%，不安全11.6%) (圖四)。交叉分析顯示此結果在年齡族群有顯著的差異性，40-49歲認為不安全的比例顯著偏高，20-29歲認為安全的比例顯著偏高，50-59歲未表示明確意見的比例顯著偏高。

 

圖四 民眾覺得目前自身用藥的安全程度

 

民眾對其他通路之藥事服務滿意者接近59.4% (圖五)，然而對衛生單位之藥品廣告管理的成效，認為管理效果好的只有19.3% (非常好1.0%，不錯18.3%)，不好的則有53.6% (不好41.5%，非常不好12.1%) (圖六)。40.7%的民眾知道，59.3%的民眾不知道有藥品回收之管道，交叉分析顯示桃竹苗地區居民不知道的比例顯著偏高。

 

圖五 對其他通路整體藥事服務之滿意度

 

圖六 對目前衛生單位在藥品廣告管理方面成效之看法

 

有62.5%的受訪者認為藥師的專業程度是足夠的 (很足夠8.4%，大致足夠54.1%)， 18.9%認為不足 (不太足夠17.0%，很不足夠1.9%) (圖七)。進一步交叉分析發現，此結果在年齡與教育程度族群間有顯著的差異性。其中20-29歲年輕人與大學以上學歷者認為足夠的比例顯著偏高，50歲以上與小學及以下學歷者無明確意見的比例顯著偏高。

 

圖七 民眾對藥師的專業度認知

 

三、藥事服務的可及性

本研究針對環境品質進行藥事服務的可及性訪問。 83.7%的受訪者同意 (非常同意31.4%，同意52.3%)，10.6%不同意 (2.2%非常不同意，8.4%不同意) 在拿處方箋時可以自己選擇藥局調劑 (圖八)。交叉分析顯示此結果在年齡及教育程度間具有顯著的差異性。其中49歲以下與專科以上學歷者同意的比例顯著偏高，60歲以上與小學及以下學歷者不同意的比例顯著偏高。

 

圖八 可以自己選擇藥局調劑處方箋

 

健保資料顯示醫院處方箋釋出比例只有0.4%，本研究亦詢問民眾對醫院處方箋釋出比例之看法。民眾認同醫院處方箋釋出率只有0.4%的 (差不多37.8%)與不認同的 (太少38.5%) 比例相當 (圖九)。交叉分析顯示此結果在性別、年齡與教育程度族群間具有顯著的差異，其中男性、49歲以下與專科以上學歷者認為太少的比例顯著偏高，女性與20-29歲民眾認為差不多的比例顯著偏高，50歲以上與小學及以下學歷者，未表示明確意見的比例顯著偏高。

 

圖九 對醫院處方箋釋出比例0.4%之看法

 

對基層診所處方箋釋出率為30%，49.9%民眾表示差不多，22.0%表示釋出太少 (圖十)。交叉分析顯示此結果在年齡、教育程度、居住地之族群間顯著的差異性。其中30-39歲、大學及以上學歷與中彰投居民認為太少的比例顯著偏高，39歲以下、高中職學歷與桃竹苗居民認為差不多的比例顯著偏高，40-49歲、小學以下與雲林縣居民認為太多的比例顯著偏高。50歲以以上、小學以下學歷者、新本市與北北基居民未表示明確意見的比例顯著偏高。

 

圖十 對基層診所處方箋釋出比例30%之看法

 

四、藥品的可及性

藥品取得障礙一直是社區藥事服務無法落實的重要因素，其中學名藥使用的認知偏差是重要原因。本研究提出問卷調查，有43%的受訪者同意 (非常同意4.0%，同意39.0%) 藥師在調劑時可以用同成分、同含量、同劑型及同品質的藥來替代，47.3%不同意 (非常不同意15.3%，不同意32.0%) (圖十一)。交叉分析發現此結果在年齡、教育程度、居住縣市族群間有顯著的差異性。其中50歲以上、新北市與北北基民眾，不同意的比例顯著偏高。39歲以下、大學以上學歷、彰化縣與中彰投民眾，同意的比例顯著偏高，60歲以上與小學以下學歷無明確意見的比例顯著偏高。

 

圖十一 對藥師以「同成份、含量、劑型及品質」的藥品來取代之同意度

 

五、藥事服務環境分析

藥事服務環境認知的調查顯示 (1) 民眾認為藥師應提供的服務依序是用藥指導 (42.7%)、藥品調劑 (29.3%) 及藥物諮詢 (22.5%) (圖十二)。交叉分析發現各類受訪者中，用藥指導被認為是藥師最應該提供的服務，而小學以下低教育程度者則同意藥事服務指「藥品調劑」的比例最高。

 

圖十二 民眾認為藥師應提供之服務項目

 

高達84.3%的受訪者滿意醫藥分業 (非常滿意17.2%，滿意67.1%) (圖十三)。交叉分析顯示滿意度在年齡、教育程度與居住縣市族群間有顯著的差異性，其中專科學歷與屏東縣居民不滿意的比例顯著偏高，大學以上學歷認為普通的比例顯著偏高，20-29歲與高中職學歷認為滿意的比例顯著偏高，60歲以上、小學以下學歷、新北市、高雄市與雲林縣居民未表示明確意見的比例顯著的偏高。

 

圖十三 對醫藥分業的專業分工之滿意度

 

在詢問民眾的取藥經驗時，表示藥師有主動提供用藥指導的佔了65.6% (每次都有30.6%，大部分有35.0%)，表示沒有的佔了20.3% (都沒有7.8%，大部分沒有12.5%)，有時有有時沒有的佔了12.4% (圖十四)。交叉分析顯示此結果在性別、年齡與教育程度族群有顯著的差異性，其中男性、50歲以上與小學以下學歷者沒有接受過藥師用藥指導的比例顯著偏高，20-29歲年輕人表示有接受用藥指導的比例顯著偏高，小學以下學歷者未表示明確意見的比例顯著偏高。

 

圖十四 藥師有無提供用藥指導之服務

 

民眾提出有關藥物的藥事諮詢服務時，表示藥師有回答的受訪者佔44.8% (每次都會18.9%，大部分會25.9%)，表示沒有的佔36% (都沒有24.4%，大部分沒有11.1%)，有時有有時沒有回答的佔11.7% (圖十五)。交叉分析顯示此差異與性別、年齡與教育程度相關，其中男性、臺北市與屏東縣民表示有時有有時無的比例顯著偏高。

 

圖十五 藥師有無提供藥事諮詢之服務

 

受訪者表示藥師有沒有提供衛生健康教育的佔了79.4% (都沒有60.5%，大部分沒有18.9%)，有提供衛生健康教育的只有11.9% (每次都有4.2%，大部分有7.7%) (圖十六)。

 

圖十六 藥師有無提供衛生健康教育之服務

 

六、藥事服務場域的滿意度比較

民眾對藥師服務的滿意度，以診所為最高 (87.1%)，社區藥局次之 (84.1%)，醫院再次之 (81.5%) (圖十七)。滿意度呈現差異的原因係診所及社區藥局的軟體服務功能較強，例如用藥指導滿意度 (圖十八) 及用藥諮詢滿意度 (圖十九)，而醫院則以管理/核對/標示/衛教的硬體功能較強。

 

 

考量民眾得到藥師諮詢的管道極多，本研究亦詢問民眾哪一個通路可以提供較多藥事諮詢。得到民眾較多認同的是醫院 (34.8%) 及社區藥局 (31.9%)，診所 (9.9%) 及其他通路 (12.5%) 得到的認同度較低 (圖二十)。交叉分析顯示此差異與民眾的年齡、教育程度及居住縣市有顯著相關。其中60歲以上與小學以下學歷者認為醫院可以提供較多藥事諮詢服務的比例顯著偏高，大學以上學歷與雲林縣居民認為診所的比例顯著偏高，20-29歲、40-49歲與高中職學歷者認為社區藥局的比例顯著偏高，20-29歲與大學以上學歷者認為是網路或其他通路的比例顯著偏高，60歲以上、小學以下學歷者、新竹縣與雲林縣居民未表示明確意見的比例顯著偏高。

 

圖二十 哪一個通路可以提供較多藥事諮詢

 

肆、討論

本研究係在消費者保護的基礎上以及臨床藥學「分散服務分散風險」的中心思想上設計問卷，進行的民眾電話訪問調查，探討民眾對藥事服務的認知，檢視我國藥事服務的環境品質。

整體而言，民眾接受藥事服務的場域以醫院為主，其次是診所，再其次是社區藥局，只有45.4%受訪者表示有拿處方箋到社區藥局調劑與領藥之經驗。民眾受服務的內容以藥品調劑、藥物諮詢及用藥指導為主，75.1%民眾未接受過「藥事照顧」服務。台灣民眾自覺處在安全用藥環境的比例高達75.7%，對醫藥分業的滿意度高達84.3%，對醫院/診所/藥局以外之通路的藥事服務滿意度亦接近59.4%，將「藥事照顧」定位為嚴重的/老人的藥事服務。顯示台灣民眾對用藥認知、藥事服務內容及用藥風險較缺乏鑑別力。

在藥事服務的場域需求調查上，雖然83.7%的民眾同意自己可以選擇藥局，但是認同處方在醫院集中調劑的比例相當高，認為醫院處方箋釋出率0.4%太少的與認為差不多的比例相當，認為基層診所處方箋釋出率30%差不多的則佔了50%。台灣民眾對藥事服務仍停留在以藥品調劑為主體的層次，對用藥需分散服務才能分散風險的認同度不高。本研究結果可看出台灣人民普遍缺乏知識判斷、選擇錯誤的醫療照護方式。

然而藥事照護的理論是病人的全人照護。在藥事服務的場域滿意度比較上，民眾認為醫院與社區藥局可以提供較多的藥事諮詢服務，則又顯示人本的服務的確可獲得民眾較大程度的認同。台灣民眾對人本的軟體服務的需求，只有靠健保落實分散服務之政策，讓藥師切入人本照護，才能分散風險^8-10。

由於藥品的可及性 (accessibility) 直接影響民眾調劑場域之選擇，而使用學名藥是達到提昇藥品可及性的政策誘因。美國以學名藥法 (Hatch-Waxman Act)，日本二代健保以藥品智財權 (學名藥法) 規範藥品給付，以提昇藥品可及性，才能成功落實臨床藥學的目標精神：分散服務分散風險。本調查探討民眾對以學名藥取代原廠藥的認同度，結果顯示民眾不同意學名藥取代的 (47%) 大於同意 (43%) 的比例，而不同意學名藥取代的民眾與學歷低的族群呈正相關，顯示我國民眾在用藥的科學性認知上與先進國家有一定之差距。

有有尊嚴的消費社會，才會有有尊嚴的專業。我國健保政策導向醫療體系集中服務，造成的環境品質是會讀身體的藥師在醫院服務藥品 (藥劑師)。而且，中藥/西藥/食品切割管理，導向不會讀身體的生技促銷者在社會各角落服務消費者的身體。民眾不合理藥/食品的使用，造成身體體系及社會體系 (流行病學、保險資源) 的傷害，也已成為顯學。它已是一個長期傷害健康、影響家庭生活，造成永續及低標藥食文化的環境品質的議題，也是政府需思考，如何建構體系管理 (公平交易的用藥環境)，導向人性化的醫療照護 (安居樂活的小眾照護環境)，以預防藥食風險 (不可以用身體拼經濟) 的環境^11-12。

伍、結論

醫療照護的人性化程度，最可以評斷一個社會是否進步。當代體系管理預防風險的思維，對預防藥食風險的環境建構尤其適用。為維繫身體體系及社會體系之永續經營，從單一藥品安全管理 (pharmacovigilance) 進化到體系風險管理 (pharmacovigilance planning) 刻不容緩。從產品管理轉型到人本的風險管理 (藥事照護) 更是當下施政需思考的當務之急。這不是藥學專業的議題，是合理用藥環境建構的議題。

陸、誌謝

行政院衛生署食品藥物管理局 (藥事服務政策評估指標與民意調查機制計畫，編號101-TFDA-P-061及推廣社區藥局實習計畫，編號101-TFDA-P-063) 支持本研究，電話訪問由全國公信力民意調查公司執行，謹誌謝忱。

參考資料：

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2. 藥師法，行政院衛生署衛生法規檢索系統 http://dohlaw.doh.gov.tw/.

3. 藥事照護的理念，中華民國藥師公會全國聯合會藥事照護發展中心 http://www.taiwan-pharma.org.tw/ph/indexpeoplewhatispc.html

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5. American College of Clinical Pharmacy: A vision of pharmacy's future roles, responsibilities, and manpower needs in the United States. Pharmacotherapy 2000; 20:991–1020.

6. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Health Systems Pharmacy 1990; 47: 533-43.

7. Wang HP , Wang CL, Lien JF, The system building for safe medication, Risk Management Trends, Giancarlo Nota ed, pp189-202, InTech Open Access Publishing Co. Brussel, EU, ISBN 978-953-307-314-9, 2011.

8. ICH Topic E2E Pharmacovigilance Planning, Note for guidance on Planning PV activities, CPMP/ICH/5716/03, June 2005.

9. International conference on harmonisation; guidance on E2E pharmacovigilance planning; availability. notice.(2005). Federal register, 70(62), 16827-16828. .

10. Cappe, S., Blackburn, S., Brosch, S., & Tsintis, P. (2006). Proactive planning in pharmacovigilance. Good Clinical Practice Journal, 13(6), 14-17.

11. 王惠珀, 規範藥價遊戲規則導向合理用藥-藥學雜誌, 27(3), pp2-5, 2011.

12. 王惠珀, 指示藥需要藥師指示才能販賣是邏輯不是通路問題, 27(4), pp2-3, 2011.