摘要：在社會需求面之市場管理運作機制下，構思個人藥費權益帳戶：「 一般疾病論人給付，慢性病或重大傷病論病給付」，當作藥事資源重分配之自付額門檻，讓病人積極參與可預期且可控管之年度藥費支出目標，以期達成最有效及最適宜之社會經濟藥療成效。

關鍵字：pharmaceutical pricing、pharmaceutical expenditure、pharmaceutical benefit account

壹、回顧台灣藥品市場 (1985-2010)

傳統上，藥品產業經由三個主要通道提供藥品給醫藥服務業，即醫院、診所及藥局/房。在全民健保開辦前十年間 (1985-1994)，藥品之銷售額由新台幣156億成長至383億 (表一)，平均年複成長率 (compounded annual growth rate, CAGR) 為10.5%。醫院市場拜公勞保 (占總人口數不到六成) 藥品給付論量計酬 (fee-for-service) 之賜，平均年複成長率達16%之譜；診所及藥局/房自費市場，藥品採購隨經濟之成長，十年間之年複成長率維持在6.1%及6.2%。

全民健保自1995年3月實施後，藥品給付沿用公勞保時代之內審論量計酬制，由健保局訂定單一牌價給付醫療院所。此一制價不制量之統一支付價，加上診所簡表申報之定額藥品給付制度，造成買方市場 (醫療提供者) 強勢列標與議價空間，市場機能弱化，模糊了藥品取得成本與給付價格間差異之真相，更擴大了價差利潤取向之運作空間。

又因分級轉診制度無法落實與微幅之病人部分負擔，導致大量病人湧至機關醫院，其藥品採購成長飆至高峰。而醫藥分業於1997年三月於北高兩市試辦，無法完全落實，導致藥品於基層社區市場之銷售成長受阻、大幅萎縮。

 

表一 保險給付對藥品市場之影響 (區隔市場占有率與成長率)

 

全民健保實施以來，西藥品市場之年銷售額由健保前1994年之NT$383億飛躍擴張至2010年之NT$1296.2億；診所藥品採購額由1994之NT$59.4億成長至2010之NT$91.0億，2010-1995年均複成長率維持在2.4%左右；而藥局/房由1994年之NT$114.1億先急速萎縮漸次再回復至2010年之NT$188.7億，年均複成長率則呈2.6%；機關醫院藥品採購則一枝獨秀，由1994之NT$209.5億急速翻升至2010之NT$1016.5億，年複成長率維持高幅之9.8% (圖一)。

 

圖一 藥品區隔市場成長趨勢

 

基層醫療單位之萎縮，亦可由過去二十多年來西藥品區隔市場占有率之巨變，探知端倪。公、勞保時代 (1985-1994)，藥局/房之藥品占有率由43%逐漸滑落至30%；診所由22%緩降至15%；機關醫院則由35%強漲至55%。

健保開辦十五年間 (1995-2010)，醫院藥品占有率飆至2002年歷史高峰之八成，2000年後健保價量調查啟動下勉強壓制在78%上下。相對地，藥局/房及診所藥品採購占有率急速萎縮至14.6%及7.0% (圖二)。藥局/房之採購市值更曾由1995之NT$128億減少至2003之NT$116億，縮幅達10%。這期間因長期慢性病處方箋之逐漸釋出至2010年才漸回升至NT$188.7億。此與國外醫藥分業國家基層醫療單位藥品占有率皆占七－八成，其醫院因專責照顧住診病人，藥品採購占有率僅約二－三成有迥然不同之現象。

國內傳統之封閉型醫療管理體系，醫師皆受雇於醫院，缺乏自主性，以致大小醫療院所，各自為政，無法形成整合式醫療照護網，導致醫療轉診制度無法落實。又因醫療政策菁英化，僅取決於少數醫療決策者、提供者、與供應商之折衝，一般民眾及其雇主缺乏參與、瞭解及決策之管道，造成藥療資源分配寡頭化、妥協化、及利益取向化。藥品給付按醫療評鑑等級差異給付，有利於大型醫學中心，造成醫療資源集中化、大型化、財團化、官僚化、城鄉差異化、及醫病關係疏離化。加上國民醫藥消費意識及權益缺乏，醫藥認知、選擇、參與、決策與被告知成果等權利普遍不足；病人乃迷信大醫院，造成重複就診、檢查與用藥，浪費資源事小，不當用藥、藥品副作用、交互作用等傷害更無法避免。

 

圖二 藥品區隔市場占有率之變化

 

貳、藥品費用支出目標之構想

OECD (Organization for Economic Co-operation and Development) 國家，除美國為自由市場外，歐盟國家皆採取積極之藥價管理政策，以抑制藥費之成長。但 Mrazek, M. F.指出¹：單獨供給面之控制藥價，僅能防止短期藥價上升，如缺乏需求面之激勵措施及總量之控管，是無法抑制藥費長期持續成長之壓力。其所稱之藥價管理措施包括：一、固定核價 (fixed pricing)；含凍結價格 (price-freeze) 或降價 (price-cut)；二、成本效益評估核價 (cost-effectiveness pricing)：廣泛研討及運作，對引入新藥價值作評估並決定給付與否及價位；三、利潤控制 (profit control)：僅英國採行；四、參考藥價 (reference pricing):可控制價格上升，只節省短期藥費；五、國際比價 (international price comparisons):資訊取得多元複雜，時效性是關鍵。

Schulenburg, F., Vandoros, S. 及 Kanavos, P.²亦認為需求面之管理措施與供給面之核價政策需齊頭並進，才能有效控制藥費支出之成長。此報告指出在供給面之管理，如參考藥價，實施於德國、丹麥、法國、瑞士、荷蘭等國，可能影響專利過期藥品之定價；而成本效益評估，除了決定給付與否，可能影響的是產品上市時之定價高低；價量協議 (price/volume agreement) 則比單純控制藥價有效，因只制價無法有效管理藥費支出。在需求面控制方面，因醫師是病人用藥需求之專業代理人，以財務及非財務之激勵措施鼓勵有效益之處方行為，如線上處方指引、電腦化決策支援系統、及訂定處方額度或藥費支出等處方監測可成功改善處方模式。鼓勵使用學名藥及折讓回繳 (claw-back)，分級縮小藥局之加成利潤 (regressive pharmacy margins)，及各種不同等級之病人成本負擔等皆可幫忙降低藥費支出。

我國自2000年實施之價量藥價調查是否印證了如上報告之論述，可能見仁見智，但由健保局歷年藥費支出趨勢可窺見一斑。在十一年間 (2000-2011) 之努力，雖然藥費由NT$829億成長至NT$1424億，讓藥費支出年複成長率維持在可控管之5.0%內。雖如此，藥費占率與 OECD 國家2010年之16.6%比較³，仍一直高居25%上下 (如圖三所示；資料來源：健保局)。

 

圖三 歷年健保藥費支出趨勢

 

依健保2011年藥費支出資料顯示⁴，我國醫院用藥達NT$1072億，佔總藥費支出NT$1424億之75.3%；醫院門診藥費NT$830億，藥費占率高達45.3%，年成長率達9.9%，為當年所有醫療院所之冠 (如表二所示)。

 

表二 全民健保藥費申報點數統計 (2011)

 

醫學中心門診因長期慢性病用藥之關係，藥費占率更高於50%。因目前藥費與各級醫療院所之總額預算綁在一起，造成評鑑等級越高之醫院藥費占率也越高 (如表三所示)⁴，因市場競爭藥價差取向之考量，單純供給面之制價措施對藥費成長之控管已現捉襟見肘之況。

以基層中西醫及牙醫診所2011年藥費支出三百三十億為例，如採取一般疾病論人給付之個人藥費權益帳戶 (capitation-based pharmaceutical benefit account)，每人每年可獲分配NT$1400元，足夠支付至少二十次之基層診所用藥 (如維持目前每三日固定藥費NT$66之規定)。如加進目前醫院門診一般疾病藥費，(粗估八百三十億之二成，約一百六十億，每人每年可分配NT$700元)，則一般疾病藥費以個人藥費權益帳戶控管 (NT$1400 + 700元= NT$2100元/人)，藉病人之直接參與，更能發揮需求面控制用藥成本之市場機制，由病人及其醫師共同抑制藥費，可逐漸消弭抬面下運作的藥價差。慢性病、重大傷病至少佔醫院門診用藥的76%⁵，暫估約六百七十億，則可依疾病別個人藥費權益帳戶 (disease-based pharmaceutical benefit account)，依疾病嚴重度及年齡層別，統計精算賦與病人年度藥費權益限額，獎勵醫院分階段釋出門診處方，讓病人回其社區健保藥局拿藥，並積極尋求藥事照護。醫院住診用藥 (2011年為NT$242億)，及其他如重大傷病之抗癌、急診及加護病房之緊急治療藥物與罕見疾病用藥，可由目前正推行之診斷關係群 (DRGs: Diagnosis-Related Groups) 制度管理。台灣健保缺乏年度自付額 (deductible) 及分級部分負擔 (tiered co-payment) 之機制，個人藥費權益之概念，不同於個人健康儲蓄帳戶 (health savings account)，可視為社會資源重新分配之自付額門檻。一般疾病之個人藥費權益，未用完可移至次年使用，或可供同一保戶之其他眷屬使用；亦應精算統計全國每人每年額度之使用情形，作為定期調整之依據。門診慢性病或重大傷病用藥權限則不予累積，但應依病人每年用藥之實際情形，賦予病人授權健保社區藥局建立長期用藥記錄之個人藥歷檔 (personal medication use profile)，針對用藥依循性 (medication use adherence) 與額度，進行長期用藥成效追蹤與評估 (pharmaceutical care outcome assessment)，讓主診醫師每年確認其病人疾病別藥費權益之需求，獎勵醫師與藥師應有良性互動，共同提升病人獲取參與決策及被告知醫藥照護成果之機會。年度個人藥費權益額度如用完，超出部分需個人負擔；如再超出個人自負能力，應設計評估機制，保險再介入提供醫療災難給付 (catastrophic coverage)。此個人藥費權益帳戶之構想，「一般疾病論人給付，慢性病或重大傷病論病給付」，如能在二代健保規劃之藥物給付項目及支付標準進行可行性評估，其最大之優點是年度藥費支出目標 (managed pharmaceutical benefit expenditure) 可預期且可控管；其邊際效益則是促進醫藥分業之自然落實，且可確保高品質及高效益之醫藥照護體系能永續發展。

 

表三 全民健保醫院藥費申報點數統計 (2011)

 

圖四 藥費支出目標之芻議

 

觀察台灣目前藥品市場至少有如下之特性：一、藥價基準依個別成份及廠牌訂定統一給付價，藥價差幾乎成了市場檯面下惡性競爭之唯一利器；二、病人藥品給付部分負擔非常低；三、兩個獨特且無整合之區隔就醫市場：基層診所及醫院藥品給付機制完全不同；四、藥費綁在個別醫療提供群之總額內，成為長期開處方藥獲利之良方；除無法落實醫藥分業外，更阻礙了提供長期病人專業藥事照護之發展機會。

影響藥費最主要的三項供給面組合因素為：藥物品項、價格及數量。品項需靠產業之創新研發與經營管理競爭能力；價格及數量則需依醫療提供者及社會需求面之市場管理運作機制，以期達到最有效及最適宜之社會經濟藥療成效。

未來從需求面，對醫院、診所及社區藥局之醫藥整合照護體系應有所期待，因此核定藥價之原則與沿革，需有總體策略的規劃，不應局限於單純之藥價控管。靜態的單一品牌給付價 (fixed reimbursement price) 及一時的凍結價格或砍價，不及於動態的核價 (pricing) 原則，除導致長期無效率及反市場之運作 (檯面下之藥價差)，更已造成反淘汰之負面效果 (便宜專利過期之老藥或價差少的學名藥紛紛退出市場)。其實檢視台灣三個獨特且分割的藥品區隔市場 (醫院、診所與藥局)，因市場之特性及差異，核價之思維不須定於一尊。就如目前醫院與診所藥品給付即有所不同，應先作有效的市場區隔，再重新整合地區醫療網而加以分配有限之藥事資源。很期待國內能走出價格框框，向數量及品項組合 (Product-mix) 之不同區隔市場管理邁進。提供藥品 (物化的產品) 是過程及手段，以論人及論病計酬方式，整合並重分配有限之藥事資源，以提供個人化之藥事照護 (人性化之服務) 才是最終目標。

參考資料：

1. Mrazek MF: Comparative Approaches to Pharmaceutical Price Regulation in the European Union. Croatian Medical Journal 2002; 43(4): 453-461.

2. Schulenburg F, Vandoros S , Kanavos P : The effects of drug market regulation on pharmaceutical prices in Europe. Health Economics Review 2011; 1:18.

3. OECD Health Data 2012

4. 行政院衛生署中央健康保險局： 醫療費用執行報告101年188次業 務報告，2012年。

5. 黃肇明：揭開健保「藥價黑洞」神秘的面紗。全民健康保險雙月刊第83期，2012年1月號 。

An Initiative of Managed Annual Pharmaceutical Expenditure

Yin-Chung Wu
School of Pharmacy China Medical University

Abstract

This is an initiative of personal pharmaceutical benefit account, as a redistributed deductible under regulated or managed market mechanism, in tackling the ever-increasing pharmaceutical expenditure and eradicating the current provider's haven of prescribing for profit, so as to deliver the optimal socio-economic pharmaceutical outcome in Taiwan.