摘要
胃輕癱亦稱為延遲性胃排空，臨床症狀較輕者為容易飽漲，嚴重者則包括噁心、嘔吐，甚至體重減輕、營養不良、電解質不平衡或昏迷等。臨床治療多分為四個方向，包括支持療法 (水分與營養)，糖尿病患者適當血糖控制，藥品治療，最後必要時使用手術治療。有許多原因造成胃的功能失調，進而導致胃部排空異常。
糖尿病是造成胃輕癱最常見的原因之ㄧ，在積極控制血糖同時，應特別注意因胃排空遲緩，導致藥品吸收延緩，影響藥品療效，因此需密切監測血糖，調整注射胰島素與服用藥品時間點，避免產生嚴重併發症。
當患者出現胃輕癱急性惡化時，建議使用 erythromycin 靜脈輸注，無法忍受 erythromycin 副作用者可改用 metoclopramide，但應注意中樞副作用與錐體外系副作用等。慢性胃輕癱患者應調整飲食型態，避免食用高脂與高纖食物，且應少量多餐，嚴重患者時，則需要考慮可將固態食物勻漿化，或多進食流質食物，適時補充維他命，可使用口服藥品 metoclopramide、domperidone、erythromycin 或 azithromycin。
關鍵字： 胃輕癱、metoclopramide、erythromycin、gastroparesis
壹、前言
胃輕癱 (gastroparesis)，亦稱為延遲性胃排空，俗稱「胃下垂」，指無機械性阻塞的情況下，食物於胃中停留過久，因而造成不適的一種疾病。臨床症狀較輕者為容易飽漲，嚴重者則包括噁心、嘔吐，甚至體重減輕、營養不良、電解質不平衡或昏迷等。
臨床治療多分為四個方向，包括支持療法 (水分與營養)，糖尿病患者適當血糖控制，藥品治療，最後必要時使用手術治療。本文討論胃輕癱相關藥品治療供醫療人員參考。
貳、病因
有許多原因造成胃的功能失調，進而導致胃部排空異常，例如胃底功能異常，包括切除迷走神經後導致胃部功能失調，糖尿病引起功能性消化不良症候群之蠕動障礙、胃竇與十二指腸之蠕動協調不良、胃幽門功能失調、小腸蠕動異常等。
參、治療
一、飲食調整
高脂與高纖食物會延遲胃排空的時間，對於有慢性胃輕癱的患者，應調整飲食型態，避免食用高脂與高纖食物，且應少量多餐，對於病況嚴重的患者 (在3-6個月內體重下降5-10%)，因嘔吐反覆住院且無法回到目標體重，及胃排空檢查顯示4小時後仍有大於35%的食物停留時，則需要考慮可將固態食物勻漿化，或多進食流質食物，必要時甚至完全依賴流質食物，使用管灌飲食 (例如空腸管灌 jejunostomy tube) 以維持營養需求，對於嚴重胃及小腸蠕動異常患者，則可考慮使用全靜脈營養1。
患者若因延遲胃排空而有反覆持續嘔吐情況，可能會導致低血鉀、代謝性鹼中毒、脫水等惡化糖尿病控制不良情況。患者若有胃排空速度太慢產生滯留，最後亦會導致必需元素、礦物質與維他命缺乏，應適時補充不足之營養素。
二、良好控制糖尿病患者血糖
由於糖尿病是造成胃輕癱最常見的原因之ㄧ，可能致病機轉包括迷走神經病變、神經傳導物質變化、肌肉病變等。無論是正常者或糖尿病患者，高血糖都會降低胃竇蠕動能力，亦會降低促腸胃蠕動藥品臨床療效，因此應積極控制血糖以避免惡化胃輕癱病況。長期患有糖尿病患者約有30-50%會出現胃排空遲緩現象，但症狀嚴重程度與胃排空並無絕對相關性，女性及有腹脹症狀出現的患者，通常胃排空時間較長2-3。
但在積極控制血糖同時，對於使用胰島素的病患應特別注意，因胃排空遲緩，若依平常時間注射胰島素，可能會產生低血糖情況，進而加重自主神經病變，造成惡性循環；使用口服降血糖藥品的患者，亦因胃排空遲緩，導致藥品吸收延緩，影響藥品療效，因此皆應密切監測血糖，調整注射胰島素與服用藥品時間點，避免產生嚴重併發症。
三、藥品治療
目前多以胃腸蠕動促進劑治療胃輕癱，胃腸蠕動促進劑 (prokinetic agents) 主要的製劑為第二型多巴胺受體阻抗劑 (D2 receptor antagonist)、蠕動素受體促進劑 (motilin receptor agonists)、及血清胺受器促進劑 (serotonin 5-HT4 receptor agonists)，當患者無法口服時則會考慮使用靜脈注射方式。
(一) Macrolide antibiotics
1. Erythromycin：
Erythromycin 可作用在 motilin receptor 上，促進空腹時胃腸移動性蠕動複合波 (migratory motor complex)，當患者發生急性突發性胃輕癱，且無法口服時，可採用靜脈輸注 erythromycin 方式，劑量為每八小時3 mg/kg，以啟動胃部蠕動促進食物排空，輸注時間應超過45分鐘以避免周邊血管損傷，但約只有4%患者胃輕癱會獲得緩解。曾有案例報告納入10位胃輕癱患者，在輸注 erythromycin 250 mg 後 2小時，可將 63%固態食物排空4。
但口服投與 erythromycin 250 mg 每日三次共四週，發現並無類似靜脈輸注之臨床成效。另ㄧ系統性回顧35個使用口服 erythromycin 治療胃輕癱的小型研究 (上述研究納入患者皆小於13位，研究期間皆小於四週)，僅有43%患者臨床症狀改善5。由於 erythromycin 具有潛在副作用，包括胃腸道毒性、耳毒性、偽膜性大腸炎、誘發抗藥菌株及產生致死性 QT 波延長 (特別是併用 CYP3A4 抑制劑) 等，因此是否長期使用必須審慎考慮，除非患者對其他療法無效，且口服給予 erythromycin 後出現改善並可忍受口服副作用，否則不建議使用。
2. Azithromycin：
將 azithromycin 與 erythromycin 相較，azithromycin 因為嚴重藥物交互作用而產生 QT 波延長，進而導致心因性猝死的危險性較少，可做為 erythromycin 替代藥品，但是亦會誘發抗藥性。但用於治療胃輕癱的研究較少，曾有研究指出以 azithromycin 500 mg 與 erythromycin 250 mg 相較，發現前者胃竇蠕動力較佳6。
(二) 第二型多巴胺受體阻抗劑
( D2 receptor antagonist )
Metoclopramide 為 D2 receptor antagonist 中唯一通過 FDA 許可治療胃輕癱，改善相關臨床症狀及促進胃排空，另外亦作用5 HT3 receptor，因此有止吐的效果。臨床研究發現可以改善胃輕癱症狀及促進胃排空方面具有療效，對於無法口服的患者亦可使用靜脈或皮下注射 metoclopramide 替代靜脈輸注 erythromycin，劑量為 5-10 mg 每日三次，但是 metoclopramide 具有中樞副作用 (焦慮、躁動、憂鬱)、高泌乳血症、遲發性運動障礙 (tardive dyskinesia) 及錐體外系副作用等，因此給藥後應特別注意相關副作用。若患者可以口服方式給予，可使用最低起始劑量 5 mg 每日三次飯前15分鐘服用，部分患者可使用至每日40 mg7。Domperidone 為另一種 D2 receptor antagonist，尚未通過 FDA 許可治療胃輕癱，因不會穿過腦血管障壁，所以中樞副作用較少，使用劑量為每日40-80 mg。
(三) 血清胺受器促進劑 (serotonin 5-HT4 receptor agonists)
選擇性的 serotonin 5-HT4 促進劑，刺激存在消化道內的神經叢中的 5-HT4 受體，藉由增加 acetylcholine 的游離，而促進消化道蠕動及胃排出作用等。屬於 5-HT4 receptor agonist 藥品包括 cisapride、mosapride，cisapride 因會造成嚴重心率不整，在2000年已於美國下市；mosapride 與 cisapride 相較，較少引起阻斷鉀離子通道及延長 QT 波，mosapride 由肝臟酵素 CYP3A4 進行代謝，當與 CYP3A4 抑制劑併用時，應特別注意是否因藥物交互作用而造成嚴重心臟毒性，臨床上可使用 mosapride 5 mg 每日三次飯前服用治療胃輕癱。
肆、結語
由於糖尿病是造成胃輕癱最常見的原因之一，在積極控制血糖同時，應特別注意，因胃排空遲緩，導致藥品吸收延緩，影響藥品療效，因此皆應密切監測血糖，調整注射胰島素與服用藥品時間點，避免產生嚴重併發症。
當患者出現胃輕癱急性惡化時，建議使用 erythromycin 靜脈輸注，無法忍受 erythromycin 副作用者可改用 metoclopramide，但應注意中樞副作用與錐體外系副作用等。慢性胃輕癱患者應調整飲食型態，避免食用高脂與高纖食物，且應少量多餐，嚴重患者時，則需要考慮可將固態食物勻漿化，或多進食流質食物，適時補充維他命，可使用口服藥品 metoclopramide、 domperidone、erythromycin 或 azithromycin。
參考資料：
1. Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, et al: Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 263-83.
2. Horowitz M, O'Donovan D, Jones KL, Feinle C, Rayner CK, Samsom M. Gastric emptying in diabetes: clinical significance and treatment. Diabetic Med 2002; 19: 177-94.
3. Jones KL, Wishart JM, Russo A, Berry MK, Stevens JE, Horronwitz M. Predictors of Delayed Gastric Emtying in Diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 1264-9.
4. Janssens J, Peeters TL, Vantrappen G, et al: Improvement of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin. Preliminary studies. N Engl J Med 1990; 322: 1028.
5. Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. Am J Gastroenterol 2003; 98: 259.
6. Moshiree B, McDonald R, Hou W, Toskes PP. Comparison of the effect of azithromycin versus erythromycin on antroduodenal pressure profiles of patients with chronic functional gastrointestinal pain and gastroparesis. Dig Dis Sci 2010; 55: 675.
7. Pa rkman HP, Ha sl e r WL, Fishe r RS, Ame ri c an Gastroenterological A. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology 2004; 127: 1592-622.
The Medications for Gastroparesis
Wen-Jin Tung, Jim-Min Chiange, Yu-Min Chen, Su-Yu Chien
Department of Pharmacy, Changhua Christian Hospital
Abstract
Gastroparesis, also called delayed gastric emptying, may be manifested clinically by a variety of symptoms including nausea, vomiting, early or easy satiety, bloating, weight loss, malnutrition, dehydration, and electrolyte imbalances. The management included supportive measures, optimizing glycemic control in patients with diabetes mellitus, medications, occasional surgical therapy.
This may be common in people with diabetes mellitus. We must concern about the glycemic control may be decreased in patients who have delayed gastric emptying particularly in those receiving insulin, and carefully monitor the blood glucose values to prevents severe complications.
For the acute exacerbations of gastroparesis, we suggest the intravenously erythromycin, the alternative is to use metoclopramide, if patient can't stand the adverse reaction of erythromycin. For the chronic gastroparesis, the dietary modifications, a low-fat diet without nondigestible fiber and frequent, small meals are appropriate. In more severe conditions, substitution of mixed meals with homogenized or liquid meals supplemented with vitamins may be helpful. We suggest oral formulation of metoclopramide, domperidone, erythromycin, or azithromycin to treat the gastroparesis.
