藥學雜誌電子報114期
114
Vol. 29 No.1
Mar. 31 2013
中華民國一○二年三月三十一日出版

糖尿病與周邊動脈阻塞之用藥治療


臺北市立聯合醫院中興院區藥師 朱婉兒、施李碧玉
臺北醫學大學附設醫院藥師 詹渝蘋、田謹睿
臺北市立聯合醫院藥劑部藥師 陳立奇

摘要

個案為70歲男性,身高165.0 cm,體重59.0 kg,BMI 21.6 kg/m2,患有糖尿病、高血壓、冠狀動脈疾病、胃潰瘍、周邊動脈阻塞性疾病等。本案例因泌尿道感染以及肺炎而入院。個案的醫療問題有三:血糖控制不穩且有糖尿病足、周邊動脈阻塞性疾病併用兩種以上抗血小板藥品而引起腸胃道出血及老年人生理狀態改變,如:體內白蛋白減少,易造成 phenytoin 血中濃度上升而中毒,以上問題因藥師與醫療團隊共同照護而得到改善。

關鍵字:第2型糖尿病、老年人、周邊動脈阻塞性疾病、phenytoin

壹、前言

有研究顯示,糖尿病病人中大約有40%以上同時合併有高血壓,此時不但會加重本身的疾病,且會增加各種慢性病併發症的機會如大小血管病變,因此族群的血糖控制更顯重要1。糖尿病病人應預防併發症的產生,對於患有周邊動脈阻塞性疾病之個案,更應注意糖尿病足的預防,尤其個案五年前右腳曾因糖尿病足而截肢,而目前左腳腳趾潰瘍。而對於有胃潰瘍情形個案,治療周邊動脈阻塞性疾病藥品的合併使用,須留意胃腸道出血等副作用。老年人生理狀態改變,影響藥物代謝的例子不勝枚舉,常用以治療急性癲癇發作的 phenytoin,使用應考量老年人可能因體內白蛋白減少,導致 phenytoin 血中濃度上升而中毒,因此不得不謹評估慎使用。

貳、案例介紹

一、個案基本資料

個案為70歲男性,身高165.0 cm,體重59.0 kg,BMI 21.6 kg/m2。九歲隨父母來台,未婚獨居,無家屬。五年前因糖尿病足右腿膝下截肢,而入住機構。無鼻胃管、導尿管;不抽菸、飲酒;無藥物過敏與不良反應史。

二、過去病史

糖尿病;曾經被診斷有高血壓,但之後血壓正常,因此未服用降血壓藥。

三、家族史

無法得知。

四、疾病診斷

(一) 本次入院原因

99/11/2因泌尿道感染 (urinary tract infection;UTI) 以及肺炎住院。

(二) 入院診斷

泌尿道感染、肺炎、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、胃潰瘍、周邊動脈阻塞性疾病 (peripheral arterial occlusive disease;PAOD)、貧血等。

五、檢驗數據

由個案相關生化檢驗值 (表一) 與血糖值 (圖一)。

 

表一 生化檢驗值 (↑:超過參考值上限,↓:低於參考值下限)

項目

參考值

11/01

11/04

11/12

WBC

4.00-10.80×103uL

↑11.54

9.18

 

RBC

4.2-6.2×106/uL

↓3.12

   

Hb

12.3-18.3 g/dL

↓9.0

↓8.8

 

Ht

39.0-54.0 %

↓27.5

   

MCV

80.0-100.0 fL

88.1

   

MCH

26.0-34.0 Pg

28.8

   

MCHC

30.0-37.0 g/dL

32.7

   

Platelet

120-400 g/dL

↑475

↑457

 

CRP

<10.00 g/dL

↑201.00

↑74.00

↑42.00

Creatinine

0.7-1.5 mg/dL

1.4

1.2

 

Na

135-148 mEq/L

135

136

 

K

3.5-5.3 mEq/L

3.7

3.6

 

GOT

10-39 U/L

37

   

GPT

7-42 U/L

28

   

 

114-1.tif

圖一 血糖值 (mg/dL)

 

六、用藥歷程

內分泌及新陳代謝科醫師處方之藥品與用藥歷程列於表二、表三。

 

表二 疾病與用藥

科別

診斷

商品名/含量

學名

用法

內分泌及

新陳代謝科

250.72


糖尿病併有末稍血管循環病變 (diabetes with peripheral circulatory disorders)

Novomix

insulin aspart 30%

insulin aspart protamine 70%

9U SC am,

6U SC pm

Novomix

insulin aspart 30%

insulin aspart protamine 70%

11U SC am,

7U SC pm

Novomix

insulin aspart 30%

insulin aspart protamine 70%

12U SC am,

8U SC pm

444.22

末梢動脈阻塞症 (peripheral arteries occlusion disease)

Bokey 100 mg

aspirin

1# qd po

Pletaal 50 mg

cilostazol

1# bid po ac

Senin 40 mg

Ginkgo biloba

1# tid po

 

Noopol 1.2 gm

piracetam

1vial q12h

345.90

癲癇

(epilepsy)

Phenytoin 100 mg

phenytoin

3# hs po

Phenytoin 100 mg

phenytoin

2# hs po

Phenytoin 100 mg

phenytoin

1# hs po

 

496

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease;COPD)

Xanthium 200 mg

theophylline

1# hs po

Flucil 100 mg

acetylcysteine

1# tid po

Combivent

Ipratropium + salbutamol

1vial q6h

Atrovent 0.5 mg

ipratropium

1vial q6h

599.0泌尿道感染 (urinary tract infection;UTI)

Cravit 500 mg

levofloxacin

2 bot qd

Cravit 100 mg

levofloxacin

1# qd po

686.9

局部皮膚及皮下組織感染(local infection of skin and subcutaneous tissue)

Fukole 50 mg

fluconazole

4# qd po

564.0

便秘

(constipation)

Through 20 mg

sennoside

1# hs po

578.9

上消化道出血 (upper gastrointestinal bleeding)

Takepron 30 mg

lansoprazole

1# qd po

600.0

良性攝護腺肥大前列腺增生

(benign prostate hypertrophy; Benign hyperplasia of prostate)

Harnalidge D 0.2 mg

tamsulosin

1# hs po

 

表三 用藥歷程

 

七、評估主要醫療問題

(一) 血糖控制不良。(二) 周邊動脈阻塞性疾病與抗凝血藥品交互作用。(三) 癲癇發作之治療與 phenytoin 的使用。

參、案例討論與建議追蹤

一、血糖控制不良

(一) 討論

老年糖尿病人的大小血管病變,神經病變和糖尿病足之發生率隨罹病期和年齡而增加,罹病期超過十年的病人病變發生率超過1/3,由於下肢知覺遲鈍,關節動作的受限以及視力的減退,使得老年糖尿病人無法做到每天必須實施的足部檢查,因而增加腳部潰瘍及感染,甚至於截肢的危險性。

2010年1月的美國糖尿病協會 (American Diabetes ssociation, ADA)2刊載糖尿病臨床實用推薦 (Clinical Practical Recommendations) 文中說明糖尿病的診斷標準如表四。

 

表四 糖尿病的診斷標準d

1 A1C ≥ 6.5%a

2 FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L)b

3 OGTT 兩小時後的血漿血糖值≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)c

4 出現典型高血糖或高血糖急症者,其隨機取樣之血漿血糖值≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

a. A1C 值必須以 DCCT3研究中所敘述的標準檢驗方式及美國糖化血紅素標準化計畫 (NGSP) 的認證得到的數據。

b. 空腹意指至少8小時之內沒有攝取任何卡路里。

c. 葡萄糖耐性試驗 (OGTT) 以世界衛生組織規定的標準,以75公克無水葡萄糖溶解於水中。

d. 若有模稜兩可的高血糖,1-3的數值需要再三檢驗。

 

糖尿病臨床治療目標是良好控制血糖及 A1C 值,更要治療及控制相關的危險因素包括:高血壓、心血管疾病、高血脂、腎功能異常、體重過重、抽煙等。飲食控制、自我血糖監測、適度的運動、定期的眼底檢查、足部保養等,都是糖尿病自我照護非常重要的事項。給予藥品以前,一定預先檢查腎臟、肝臟、心臟、肺臟和腦血管功能,確定是否有藥品禁忌,其次臨床評估老年糖尿病病人是否為胰島素的阻抗性、胰島素分泌相對不足或腸泌素功能失常,再做藥物種類和劑量的選擇4

(二) 建議及追蹤

糖尿病病人治療目標為空腹血糖70-130 mg/dL,餐後血糖於<180 mg/dL 以下,糖化血色素< 7%2。餐前血糖值與 Novomix 劑量調整如表五所示。個案因服藥遵醫囑性不高,因此血糖長期以注射胰島素 (Novomix) 來控制,但血糖值有時未能控制在正常範圍中。11/3入院後建議起始劑量改為早餐9U、晚餐6U,劑量調整以餐前血糖值為參考,11/15劑量增加至早上注射12U及下午8U,並監測 A1C 後血糖獲得控制。藥師同時衛教個案重視血糖監測、飲食控制方可減少併發症發生率,同時請照護者協助個案下床活動。

表五 餐前血糖值與 Novomix 劑量調整

餐前血糖值

Novomix 劑量調整

< 80 mg/dL

< 4.4 mmol/l

-2U

80-110 mg/dL

4.4-6.1 mmol/l

0

111-140 mg/dL

6.2-7.8 mmol/l

+2U

141-180 mg/dL

7.9-10 mmol/l

+4U

180 mg/dL

> 10 mmol/l

+6U

目前病人血糖朝治療目標控制,飲食則是營養師根據每日所需之熱量做調配,熱量攝取為1,450 kcal/day。

二、 周邊動脈阻塞性疾病與抗凝血藥物交互作用

(一) 討論

周邊動脈阻塞性疾病指供應下肢的動脈,因為受到動脈硬化的影響而造成管腔狹窄,導致動脈血流量減少;或是由於動脈硬化斑 (atheroma) 破裂而形成血栓和栓塞,進而使下肢的組織因為缺血而產生如間歇性跛行、疼痛、不易癒合的傷口、或是組織壞死 (gangrene) 的症狀,嚴重組織壞死者,最終會導致截肢。形成的危險因子包括年齡、高血壓、高血脂、糖尿病5-8。個案患有周邊動脈阻塞性疾病且本身有胃潰瘍之問題,併用 aspirin、cilostazol、Ginkgo biloba 時,藥物交互作用會增加腸胃道出血的風險。

(二) 建議及追蹤

Aspirin、cilostazol 與 Ginkgo biloba 併用不會增加療效,且可能增加腸胃道出血的風險9。因此藥師建議醫師將 Ginkgo biloba 停用,並監測評估 aspirin、cilostazol 的使用。醫師於11/15停用 Ginkgo biloba,因考量病情之需要,aspirin、cilostazol 仍維持使用,並監測凝血功能。

三、 癲癇發作之治療與 phenytoin 的使用

(一) 討論

Phenytoin 在神經方面主要的藥理作用,是藉由抑制細胞膜上鈉離子之流動,而達到神經細胞膜的穩定效果,進而降低腦部抽搐的發生,減少腦部傷害。Phenytoin 口服吸收後大約90%會與白蛋白結合,而未結合的游離型 phenytoin (約10%) 才是具有活性的作用型態。凡是會影響其血漿白蛋白濃度的因素,如脫水、精神疾病、神經炎等會增加血漿中白蛋白濃度;或急性病毒性肝炎、急性胰臟炎、年長者、燙傷、肝硬化、腎病症候群、腎衰竭、營養不良、長期臥床、風濕性關節炎、壓力、手術等會減少血漿白蛋白濃度;或是因藥物交互作用而改變蛋白結合率、影響 phenytoin 代謝者,均會影響 phenytoin 的有效血中濃度,而影響癲癇的治療。Phenytoin 為高脂溶性藥品,主要在十二指腸吸收、肝臟代謝,並具有 Michaelis-Menton 藥物動力學 (非線性代謝) 的特性。而使用 phenytoin 發生中毒的危險因子有:病人合併低白蛋白血症 (hypoalbuminemia)、腎功能衰竭 (特別是肌胺酸酐廓清率 (creatinine clearance;Clcr) ≤25 mL/min 時)、肝功能衰竭、體內代謝異常、用其他可能影響 phenytoin 代謝的藥品。

此外,會影響 phenytoin 療效的因素如鼻胃管餵食,因 phenytoin 會吸附鼻胃管,導致 phenytoin 之生體可用率降低,使血漿穩定態 (steady-state) 濃度降低。然而老年人則因較易產生低白蛋白血症,使得游離 phenytoin 濃度增加,易造成毒性發生。Phenytoin 建議之治療血中濃度為10-20 mg/L,但在不同的生理狀態,建議血中濃度範圍也有不同10-13

(二) 建議及追蹤

個案曾於99/10/26因 UTI 以及 pneumonia 送醫治療,伴有高燒至40度、seizure 發作情形,故給予 phenytoin 100 mg 1 amp q8h,情況穩定後於99/10/28改為口服 phenytoin 300 mg hs 治療。因病人先前未有癲癇之病史,所以藥師建議醫師作血中濃度監測,並評估藥品減量的可行性。經主治醫師會診神經內科醫師並安排 EEG (electroencephalogram,腦電波圖) 檢測,結果未顯示腦部有其他變化,因此將 phenytoin 作為預防性用藥。

醫師接受藥師建議,說明待病人情況穩定且無癲癇發作後減量並停藥。後續追蹤,醫師於99/11/10更改處方降低 phenytoin 劑量至 200 mg hs,99/11/16再減量 phenytoin 100 mg hs,並於99/11/16後停藥。

肆、結論

個案有血糖控制不良、抗凝血藥物交互作用及 phenytoin 的評估使用問題,以上用藥問題因藥師與醫療團隊共同照護而得到改善,臨床效益上,可避免交互作用產生,並減少不必要藥費支出。因獨居而入住機構的老年人情感的支持與陪伴是十分重要的,個案因糖尿病局截肢而不良於行,目前左腳腳趾潰瘍,藥師與機構溝通加強個案及照顧者的訪視及衛教,已達全人照顧的目標。

伍、致謝

本報告得以順利完成,特別感謝臺大醫院老年醫學部陳人豪醫師、上田藥局蔡振忠藥師、惠群健康藥局方英田藥師、皇祥藥局許淑珍藥師、謝麗君藥師等人,在本案例報告的指導及寶貴建議。

參考資料:

1. Hu G, Sarti C, Jousilahti P, et al: The impact of history of hypertension and type 2 diabetes at baseline on the incidence of stroke and stroke mortality. Stroke. 2005 ;36(12):2538-43.

2. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care. 2010; 33: S1-S100.

3. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al: Defining the relationship between plasma glucose and HbA (1c) : analysis of glucose profiles and HbA (1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002; 25:275-278.

4. Ryskjaer J, Deacon C F, Carr RD, et al: Plasma dipeptidyl peptidase- IV activity in patients with type-2 diabetes mellitus correlates positively with HbAlc levels, but is not acutely affected by food intake. Eur J Endocrinol. 2006; 155: 485-493.

5. 辛錫璋:老年糖尿病人的特色。高醫醫訊2007; 26(11): 8.

6. UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1-11.

7. Selvin E, Erlinger TP: Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004;110(6):738-43.

8. McDermott MM, Ridker PM, Rosenson RS, et al: Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group II: risk factors. American Heart Association Circulation. 2004;109(21):2613-6.

9. Aruna D, Naidu MUR: Pharmacodynamic interaction studies of Ginkgo biloba with cilostazol and clopidogrel in healthy human subjects. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63(3): 333-8.

10. Product Information: DILANTIN(R) extended capsule, oral, phenytoin sodium extended capsule, oral. Parke-Davis, New York, NY, 2009.

11. Product Information: phenytoin sodium injection, phenytoin sodium injection. Hospira ,Inc., Lake Forest, IL, 2004.

12. Product Information: phenytoin oral suspension, USP, phenytoin oral suspension, USP. Taro Pharmaceuticals USA, Inc, Hawthorne, NY, 2003.

13. Product Information: DILANTIN(R) INFATABS(R) oral chewable tablet, phenytoin oral chewable tablet. Parke-Davis, New York, NY, 2003.

 

 

Drug Therapy for A DM and Peripheral Arterial Occlusive Patient

Chu Wan-O1, Chan Yu-Pin2, Tien Chin-Jui2, Shih Lee Pi-Yu1, Chen Lih-Chi3
Department of Pharmacy, Taipei City Hospital, Zhong-Xing Branch1
Department of Pharmacy, Taipei Medical University Hospital2
Department of Pharmacy, Taipei City Hospital3

Abstract

A 70-year-old male, height 165 cm, weight 59 kg, BMI of 21.6 kg/m2, suffered from diabetes, hypertension, coronary artery disease, ulcers, peripheral arterial occlusive diseases. He was admitted to hospital due to urinary tract infections and pneumonia.

There were three medical problems including blood glucose not controled well, gastrointestinal bleeding caused by two or more anti-platelet drugs and phenytoin serum level monitoring. In long term care teamwork, we help the patient get the best health service.

.