有研究顯示，糖尿病病人中大約有40%以上同時合併有高血壓，此時不但會加重本身的疾病，且會增加各種慢性病併發症的機會如大小血管病變，因此族群的血糖控制更顯重要¹。糖尿病病人應預防併發症的產生，對於患有周邊動脈阻塞性疾病之個案，更應注意糖尿病足的預防，尤其個案五年前右腳曾因糖尿病足而截肢，而目前左腳腳趾潰瘍。而對於有胃潰瘍情形個案，治療周邊動脈阻塞性疾病藥品的合併使用，須留意胃腸道出血等副作用。老年人生理狀態改變，影響藥物代謝的例子不勝枚舉，常用以治療急性癲癇發作的 phenytoin，使用應考量老年人可能因體內白蛋白減少，導致 phenytoin 血中濃度上升而中毒，因此不得不謹評估慎使用。

貳、案例介紹

一、個案基本資料

個案為70歲男性，身高165.0 cm，體重59.0 kg，BMI 21.6 kg/m²。九歲隨父母來台，未婚獨居，無家屬。五年前因糖尿病足右腿膝下截肢，而入住機構。無鼻胃管、導尿管；不抽菸、飲酒；無藥物過敏與不良反應史。

二、過去病史

糖尿病；曾經被診斷有高血壓，但之後血壓正常，因此未服用降血壓藥。

三、家族史

無法得知。

四、疾病診斷

(一) 本次入院原因

99/11/2因泌尿道感染 (urinary tract infection；UTI) 以及肺炎住院。

(二) 入院診斷

泌尿道感染、肺炎、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、胃潰瘍、周邊動脈阻塞性疾病 (peripheral arterial occlusive disease；PAOD)、貧血等。

五、檢驗數據

由個案相關生化檢驗值 (表一) 與血糖值 (圖一)。

 

表一 生化檢驗值 (↑：超過參考值上限，↓：低於參考值下限)

項目	參考值	11/01	11/04	11/12
WBC	4.00-10.80×103uL	↑11.54	9.18
RBC	4.2-6.2×106/uL	↓3.12
Hb	12.3-18.3 g/dL	↓9.0	↓8.8
Ht	39.0-54.0 %	↓27.5
MCV	80.0-100.0 fL	88.1
MCH	26.0-34.0 Pg	28.8
MCHC	30.0-37.0 g/dL	32.7
Platelet	120-400 g/dL	↑475	↑457
CRP	＜10.00 g/dL	↑201.00	↑74.00	↑42.00
Creatinine	0.7-1.5 mg/dL	1.4	1.2
Na	135-148 mEq/L	135	136
K	3.5-5.3 mEq/L	3.7	3.6
GOT	10-39 U/L	37
GPT	7-42 U/L	28

 

圖一 血糖值 (mg/dL)

 

六、用藥歷程

內分泌及新陳代謝科醫師處方之藥品與用藥歷程列於表二、表三。

 

 

七、評估主要醫療問題

(一) 血糖控制不良。(二) 周邊動脈阻塞性疾病與抗凝血藥品交互作用。(三) 癲癇發作之治療與 phenytoin 的使用。

參、案例討論與建議追蹤

一、血糖控制不良

(一) 討論

老年糖尿病人的大小血管病變，神經病變和糖尿病足之發生率隨罹病期和年齡而增加，罹病期超過十年的病人病變發生率超過1/3，由於下肢知覺遲鈍，關節動作的受限以及視力的減退，使得老年糖尿病人無法做到每天必須實施的足部檢查，因而增加腳部潰瘍及感染，甚至於截肢的危險性。

2010年1月的美國糖尿病協會 (American Diabetes ssociation, ADA)²刊載糖尿病臨床實用推薦 (Clinical Practical Recommendations) 文中說明糖尿病的診斷標準如表四。

 

表四 糖尿病的診斷標準^d

1 A1C ≥ 6.5%a或 2 FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L)b或 3 OGTT 兩小時後的血漿血糖值≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)c或 4 出現典型高血糖或高血糖急症者，其隨機取樣之血漿血糖值≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

a. A1C 值必須以 DCCT³研究中所敘述的標準檢驗方式及美國糖化血紅素標準化計畫 (NGSP) 的認證得到的數據。

b. 空腹意指至少8小時之內沒有攝取任何卡路里。

c. 葡萄糖耐性試驗 (OGTT) 以世界衛生組織規定的標準，以75公克無水葡萄糖溶解於水中。

d. 若有模稜兩可的高血糖，1-3的數值需要再三檢驗。

 

糖尿病臨床治療目標是良好控制血糖及 A1C 值，更要治療及控制相關的危險因素包括：高血壓、心血管疾病、高血脂、腎功能異常、體重過重、抽煙等。飲食控制、自我血糖監測、適度的運動、定期的眼底檢查、足部保養等，都是糖尿病自我照護非常重要的事項。給予藥品以前，一定預先檢查腎臟、肝臟、心臟、肺臟和腦血管功能，確定是否有藥品禁忌，其次臨床評估老年糖尿病病人是否為胰島素的阻抗性、胰島素分泌相對不足或腸泌素功能失常，再做藥物種類和劑量的選擇⁴。

(二) 建議及追蹤

糖尿病病人治療目標為空腹血糖70-130 mg/dL，餐後血糖於<180 mg/dL 以下，糖化血色素< 7%²。餐前血糖值與 Novomix 劑量調整如表五所示。個案因服藥遵醫囑性不高，因此血糖長期以注射胰島素 (Novomix) 來控制，但血糖值有時未能控制在正常範圍中。11/3入院後建議起始劑量改為早餐9U、晚餐6U，劑量調整以餐前血糖值為參考，11/15劑量增加至早上注射12U及下午8U，並監測 A1C 後血糖獲得控制。藥師同時衛教個案重視血糖監測、飲食控制方可減少併發症發生率，同時請照護者協助個案下床活動。

目前病人血糖朝治療目標控制，飲食則是營養師根據每日所需之熱量做調配，熱量攝取為1,450 kcal/day。

二、 周邊動脈阻塞性疾病與抗凝血藥物交互作用

(一) 討論

周邊動脈阻塞性疾病指供應下肢的動脈，因為受到動脈硬化的影響而造成管腔狹窄，導致動脈血流量減少；或是由於動脈硬化斑 (atheroma) 破裂而形成血栓和栓塞，進而使下肢的組織因為缺血而產生如間歇性跛行、疼痛、不易癒合的傷口、或是組織壞死 (gangrene) 的症狀，嚴重組織壞死者，最終會導致截肢。形成的危險因子包括年齡、高血壓、高血脂、糖尿病^5-8。個案患有周邊動脈阻塞性疾病且本身有胃潰瘍之問題，併用 aspirin、cilostazol、Ginkgo biloba 時，藥物交互作用會增加腸胃道出血的風險。

(二) 建議及追蹤

Aspirin、cilostazol 與 Ginkgo biloba 併用不會增加療效，且可能增加腸胃道出血的風險⁹。因此藥師建議醫師將 Ginkgo biloba 停用，並監測評估 aspirin、cilostazol 的使用。醫師於11/15停用 Ginkgo biloba，因考量病情之需要，aspirin、cilostazol 仍維持使用，並監測凝血功能。

三、 癲癇發作之治療與 phenytoin 的使用

(一) 討論

Phenytoin 在神經方面主要的藥理作用，是藉由抑制細胞膜上鈉離子之流動，而達到神經細胞膜的穩定效果，進而降低腦部抽搐的發生，減少腦部傷害。Phenytoin 口服吸收後大約90%會與白蛋白結合，而未結合的游離型 phenytoin (約10%) 才是具有活性的作用型態。凡是會影響其血漿白蛋白濃度的因素，如脫水、精神疾病、神經炎等會增加血漿中白蛋白濃度；或急性病毒性肝炎、急性胰臟炎、年長者、燙傷、肝硬化、腎病症候群、腎衰竭、營養不良、長期臥床、風濕性關節炎、壓力、手術等會減少血漿白蛋白濃度；或是因藥物交互作用而改變蛋白結合率、影響 phenytoin 代謝者，均會影響 phenytoin 的有效血中濃度，而影響癲癇的治療。Phenytoin 為高脂溶性藥品，主要在十二指腸吸收、肝臟代謝，並具有 Michaelis-Menton 藥物動力學 (非線性代謝) 的特性。而使用 phenytoin 發生中毒的危險因子有：病人合併低白蛋白血症 (hypoalbuminemia)、腎功能衰竭 (特別是肌胺酸酐廓清率 (creatinine clearance；Clcr) ≤25 mL/min 時)、肝功能衰竭、體內代謝異常、用其他可能影響 phenytoin 代謝的藥品。

此外，會影響 phenytoin 療效的因素如鼻胃管餵食，因 phenytoin 會吸附鼻胃管，導致 phenytoin 之生體可用率降低，使血漿穩定態 (steady-state) 濃度降低。然而老年人則因較易產生低白蛋白血症，使得游離 phenytoin 濃度增加，易造成毒性發生。Phenytoin 建議之治療血中濃度為10-20 mg/L，但在不同的生理狀態，建議血中濃度範圍也有不同^10-13。

(二) 建議及追蹤

個案曾於99/10/26因 UTI 以及 pneumonia 送醫治療，伴有高燒至40度、seizure 發作情形，故給予 phenytoin 100 mg 1 amp q8h，情況穩定後於99/10/28改為口服 phenytoin 300 mg hs 治療。因病人先前未有癲癇之病史，所以藥師建議醫師作血中濃度監測，並評估藥品減量的可行性。經主治醫師會診神經內科醫師並安排 EEG (electroencephalogram，腦電波圖) 檢測，結果未顯示腦部有其他變化，因此將 phenytoin 作為預防性用藥。

醫師接受藥師建議，說明待病人情況穩定且無癲癇發作後減量並停藥。後續追蹤，醫師於99/11/10更改處方降低 phenytoin 劑量至 200 mg hs，99/11/16再減量 phenytoin 100 mg hs，並於99/11/16後停藥。

肆、結論

個案有血糖控制不良、抗凝血藥物交互作用及 phenytoin 的評估使用問題，以上用藥問題因藥師與醫療團隊共同照護而得到改善，臨床效益上，可避免交互作用產生，並減少不必要藥費支出。因獨居而入住機構的老年人情感的支持與陪伴是十分重要的，個案因糖尿病局截肢而不良於行，目前左腳腳趾潰瘍，藥師與機構溝通加強個案及照顧者的訪視及衛教，已達全人照顧的目標。

伍、致謝

本報告得以順利完成，特別感謝臺大醫院老年醫學部陳人豪醫師、上田藥局蔡振忠藥師、惠群健康藥局方英田藥師、皇祥藥局許淑珍藥師、謝麗君藥師等人，在本案例報告的指導及寶貴建議。

參考資料：

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2. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care. 2010; 33: S1-S100.

3. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al: Defining the relationship between plasma glucose and HbA (1c) : analysis of glucose profiles and HbA (1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002; 25:275-278.

4. Ryskjaer J, Deacon C F, Carr RD, et al: Plasma dipeptidyl peptidase- IV activity in patients with type-2 diabetes mellitus correlates positively with HbAlc levels, but is not acutely affected by food intake. Eur J Endocrinol. 2006; 155: 485-493.

5. 辛錫璋：老年糖尿病人的特色。高醫醫訊2007; 26(11): 8.

6. UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1-11.

7. Selvin E, Erlinger TP: Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004;110(6):738-43.

8. McDermott MM, Ridker PM, Rosenson RS, et al: Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group II: risk factors. American Heart Association Circulation. 2004;109(21):2613-6.

9. Aruna D, Naidu MUR: Pharmacodynamic interaction studies of Ginkgo biloba with cilostazol and clopidogrel in healthy human subjects. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63(3): 333-8.

10. Product Information: DILANTIN(R) extended capsule, oral, phenytoin sodium extended capsule, oral. Parke-Davis, New York, NY, 2009.

11. Product Information: phenytoin sodium injection, phenytoin sodium injection. Hospira ,Inc., Lake Forest, IL, 2004.

12. Product Information: phenytoin oral suspension, USP, phenytoin oral suspension, USP. Taro Pharmaceuticals USA, Inc, Hawthorne, NY, 2003.

13. Product Information: DILANTIN(R) INFATABS(R) oral chewable tablet, phenytoin oral chewable tablet. Parke-Davis, New York, NY, 2003.