正常姿勢改變時，會有代償性降低收縮壓 5-10 mmHg、增加舒張壓 5-10 mmHg 心跳 (10-25次/分鐘)。而姿態性低血壓的患者，於站立後或執行傾斜試驗第3分鐘時，收縮壓下降20 mmHg 或舒張壓下降10 mmHg，且大部分病人不會有代償性心跳增加。造成姿態性低血壓的因素有特定藥物的使用及自律神經失調。自律神經失調，包含中樞自律神經疾病，如帕金森氏症、路易氏體失智症 (dmentia with Lewy-Bodies) 等；周邊神經病變，如糖尿病神經病變、類澱粉症等；壓力感受器 (baroreceptor) 敏感性降低，常見於老年人¹，且隨著年紀增加盛行律逐漸上升；其他例如缺乏維他命B12、暴露於神經毒性物質、感染導致神經病變較罕見^2-5。

貳、疾病機轉和臨床症狀

正常狀態下，站立時有500-1,000 mL 的血液聚集下肢或內臟，造成靜脈流回心臟的血液減少，降低心室填充壓，造成心臟血液輸出和血壓降低，baroreceptor 被活化且刺激頸靜脈和主動脈弓，增加交感神經刺激並減低迷走神經反應，提升周邊動脈阻力、回流至心臟的血量和增加心臟血液輸出，而維持血壓⁴。但此調節失敗時，會造成姿態性低血壓。

自律神經失調最先出現的症狀不是姿勢性低血壓，但卻是最常導致病人就診的原因。此類病人常見症狀有頭暈、虛弱、疲累、噁心、反應變慢、頭痛、難以專注或姿勢改變後會暈厥，視力模糊。其他較少見的有頸部疼痛、姿勢性呼吸困難和心絞痛。

參、臨治療方式

姿態性低血壓患者可由非藥物治療得到改善，但仍有部分患者需要透過藥物合併治療以達療效。

一、非藥物治療

單獨使用藥物治療姿態性低血壓是不建議的，因日常生活中有許多因素會影響血壓的調控。因此教導病人，藉由生活習慣改變和身體調節 (physical maneuvers) 以控制姿態性低血壓是相當重要的，如表一所示，並可鼓勵病人做症狀日記，避免生活中的促化因子發生。

(一) 停用引發問題的藥物

姿態性低血壓發生時，需檢視其藥歷，停止服用造成惡化的藥品，如利尿劑、攝護腺肥大藥物、降血壓藥物、多巴胺 (治療帕金森藥物)、三環抗憂鬱藥物等，以上藥品會擴張周邊血管導致血壓下降，會惡化或造成姿態性低血壓發生。

(二) 病人衛教和身體調節策略

姿勢改變應採緩慢漸進方式，例如早晨起床時，應靜坐床緣數分鐘再緩慢起身。平躺時搖高床頭，可避免仰臥高血壓造成的壓力性利尿。利用降低靜脈血量聚集，增加中心血液體積，造成心輸出、血壓增加原理，教導患者應用身體調節策略於生活中維持血壓⁴ (例如：蹬腿運動、雙腳交叉、身體前傾、階梯踏步、屈膝、屈膝深蹲)，或使用彈性襪或束腹改善症狀，且彈性襪應著至腰部。

避免突然攝取大量食物，尤其高碳水化合物的食品，限制飲酒量，不建議餐後立即運動，因劇烈的身體活動，會伴隨肌肉血管擴張會造成低血壓。

(三) 增加鹽分和水分的攝取

對於不具有心血管或腎功能障礙者，水分攝取不應特別受限，因當體液缺乏時血管收縮劑的效益將會不如預期。每天適量的水分攝取是相當重要的 (2-2.5 L/day 的水)，此外適當鹽分攝取也有不可忽略的角色，並可利用監測尿液中鈉 (> 170 mmol) 和每日排尿量 (>1,500 mL) 評估鹽分和水分攝取是否足夠。若每日尿液中鈉含量小於170 mmol，可以額外補充1-2 g 鈉一天三次，一至二星期後再評估，應於鈉補充期間需監測體重和觀察是否有水腫發生。

對於部分患者，於3-4分鐘內大量飲水 (500 mL)，可增加血漿中的正腎上腺素，活化交感神經系統，血壓會在5分鐘內增加30 mmHg，且持續一小時。

二、藥物治療

當病人對非藥物治療效果不彰時，需輔以藥物治療，治療目標非將血壓維持在正常範圍內，而以緩解症狀並避免藥物造成副作用為主。常用於治療姿態性低血壓的藥品如表二所示，但於藥物治療的患者，有50%會造成仰臥性高血壓，需權衡其利弊。

Fludrocortisone 是合成的礦質性皮質類固醇，可以增加血液中鈉和體液的滯留以維持血壓，對於無法滯留適當體液的患者為優先選擇。使用期間監測躺坐站血壓和觀察是否副作用出現，以做為劑量調整依據。躺臥血壓常為劑量增加上的限制，而水腫常造成老年人停藥原因之一。

Midodrine 為擬交感神經的藥品，可單獨或合併 fludrocortisones 使用。是目前唯一獲得美國藥物食品管理局核准治療姿態性低血壓的藥品。根據雙盲多中心的研究顯示，midodrine 可以顯著增加直立時的收縮壓和降低姿勢性低血壓的症狀^6,7。起始劑量為2.5 mg 一天三次，之後可依據病人狀況作為適度調整，每天最大建議劑量為40 mg，腎臟為主要排泄器官。Midodrine 不易通過血腦障壁，會於體內代謝成活性的 desglymidodrine，於服藥後0.5-1小時開始作用，藥效可以持續2-4小時，因此於急性期可每3小時給藥一次，避免血壓有劇烈波動。睡前4小時或晚間6點後不建議服用以避免仰臥高血壓發生，對於急性腎衰竭、嚴重心臟疾病、尿液滯留、甲狀腺毒症和嗜鉻細胞瘤之患者為使用上的禁忌。Ephedrine 和 pseudoephedrine 為腎上腺α和β接受體刺激劑，其中作用於β2時會有血管擴張效果，可能會減弱血管加壓的效果，有研究證明改善血壓和低血壓症狀以 midodrine (平均劑量8.4 mg 一天三次) 優於 ephedrine (平均劑量22.3 mg 一天三次)⁸。

乙醯膽鹼為自律神經節的調節傳導物質，會被乙醯膽鹼酯酶快速分解。因此使用pyridostigmine，提昇交感神經節的傳導物質，以調控血壓。於開放式研究發現⁹，使用60 mg 可以改善姿態性低血壓症狀而不會造成仰臥高血壓。另一研究採用58人隨機分配雙盲的4組交叉試驗，pyridostigmine 60 mg 單獨使用或合併 midodrine 皆可有效改善姿勢性低血壓症狀及血壓¹⁰。但於另一單盲隨機分配的交叉試驗中卻發現效果不如預期¹¹，加上治療效果略遜於其他血管加壓素，因此單獨治療僅限使用於症狀輕微的病人。貧血病人的姿勢性低血壓，可使用 erythropoietin 治療，可以改善血色素、血壓和頭暈症狀，但治療前須先檢測體內鐵質儲存量是否足夠，缺鐵患者需先補充鐵劑。

對於上述藥品治療效果不佳者，可以考慮合併後線的非類固醇消炎藥、desmopressin、somatostatin、dihydroergotamine 或多巴胺拮抗劑使用，但以上藥品僅於小型研究中發現好處，且有效果不一致的疑慮，並用時須謹慎評估。非類固醇消炎藥，可增加血管對 norepinephrine 的感受性、增加血液容量，其 prostaglanding 和 arachidonic 相關衍生物會抑制血管擴張，但單獨治療效果不佳，多半合併於 fludrocortisones 和 midodrine 的使用。合成的血管加壓素類似物，desmopressin，作用在集尿管的V2接受體上，沒有V1血管收縮的作用，可經由口服和鼻噴的使用，降低清晨姿勢變化造成的血壓下降，使用時須監測血液中鈉離子濃度，若有低血鈉應停止服用藥品。Somatostatin 或 octreotide，可以增加心臟輸出和血管阻力，減弱自律神經失調患者餐後血壓下降，但噁心和腹部痙孿的副作用會限制其使用。Dihydroergotamine 作用在α1接受體，有血管收縮的作用，會增加靜脈血液回流，不會增加周邊血管阻力，注射劑型是一個有效的血管加壓劑，但口服因身體可用率關係效果不一致。多巴胺拮抗劑，如 metoclopramide 或 domperidone，會抑制血管擴張和多巴胺利尿胜肽的影響，增加 noradrenaline 釋出，但不建議使用於帕金森症病人，此外也因有錐體外症候群及遲發性運動不能之副作用限制長期使用。

三、仰臥高血壓的處置

治療姿勢性低血壓常見的問題是造成仰臥性高血壓。若有此問題，白天應盡量避免臥床，疲累時應採坐姿睡覺。對於嚴重仰臥高血壓患者，可於睡前使用 nitroglycerine 貼片(起床前貼片移除) 或使用短效降血壓藥品³，但此類患者因自律神經失調，不能產生適當的代償，即使使用短效的藥品也可能會造成暈厥或跌倒，需評估其使用相關的利與弊⁴。

 

表二 姿態性低血壓的藥物治療

藥品	作用機轉	常用劑量	副作用	備註
礦質性皮質類固醇
Fludrocortisone	促進遠端腎小管鈉的吸收、增加血管對於 catecholamine 的敏感性、促進 nor-epinephrine 釋放	0.05-0.3 mg /天 最大劑量： 1mg/天3,5	躺臥高血壓、水腫、低血鉀、頭痛、心衰竭	藥品作用時間長、長期使用的患者可依據臨床數值考慮補充鉀
擬交感神經藥品
Midodrine	腎上腺α1接受體促進劑，造成血管收縮以維持血壓	2.5 mg 一天三次 調整至10 mg 一天三次 最大劑量：40 mg /天	毛髮增生、躺臥高血壓、心跳變慢、尿液滯留、腸胃症狀、皮膚過敏、皮膚感覺異常	美國藥物食品管理局唯一核准治療姿態性低血壓藥品
輔助藥品
Pyridostigmine	提昇交感神經節的傳遞物質	30 mg一天兩次至60 mg 一天三次	增加唾液腺分泌、增加腸胃蠕動、噁心、嘔吐、胃痙攣	不會增加躺臥時的血壓
Erythropoietin	增加紅血球質量和血量、改善血液黏稠度、對於血管壁有神經賀爾蒙影響12	25-75 U/kg 一星期三次	紅血球增多症、躺臥高血壓	貧血患者適用 血色素達理想值後，使用25 U/kg 一星期三次繼續治療

 

肆、結論

姿態性低血壓，除給予藥治療外，非藥物治療也占有舉足輕重的角色，衛教病人使用彈性襪或束腰，可改善相關症狀，此外也應教導身體調節技巧，可減緩長期站立的症狀。藥物治療，可依據病人症狀調整劑量或使用多重藥品治療，但須監測其副作用，以達治療目標和避免遭受藥物傷害，提高患者活品質。

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