摘要
邁入老齡化社會，老年族群用藥成為重要課題。Beers criteria 被視為評估老人用藥之標準工具。然而，隨著醫學證據不斷更新，藥物持續發展的情形下，該標準工具也出現不敷使用或敏感度不佳的缺點。STOPP & START 為一新發展之評估工具，新增藥物與疾病之關係、重複用藥及處方忽略 (prescribing omission) 等細項。台灣亦有使用該評估工具的研究，探討常出現之藥物使用問題，透過研究成果可釐清老年用藥較常出現的風險，進一步有效提升老年族群藥事照護之品質。
關鍵字： STOPP、START、老人用藥、Beers criteria、Geriatric medicine
壹、前言
台灣於1993年邁入老齡化社會1，顯示台灣的老人問題逐漸成為健康照護的重要課題。由於老年族群擁有較多共病症，使用的藥物隨之增加，合理處方 (appropriate prescribing) 成為該族群用藥的首要考量1。不合理處方是全球老年族群常見的現象，嚴重者甚至可能出現致命的藥物不良反應。然而，此類不良反應可透過篩檢工具的應用，以減少老年族群用藥的風險2。
貳、 Beers criteria 應用於評估老年用藥之現況
Beers criteria 為一份經確效且廣泛被各文獻使用的評估工具，縱然 Beers criteria 被視為評估及判別不合理處方之標準工具，仍有部分限制3：1. 根據較新的醫學證據，部分 Beers criteria 中提到的藥品，並非禁忌使用於老年族群，例如：oxybutinin、amitriptyline、amiodarone等2。2. 缺乏順序性：Beers criteria 不具供辨識的順序，未依照用於人體各生理系統的藥物進行分類探討2。3. 藥物交互作用、藥物與疾病之交互作用 (例：thiazide diuretic 避免用於痛風病人) 與重複開立同藥理作用藥物等資訊未列於其中3。4. Beers criteria 列出的部分藥品較少被使用，無法廣泛適用於各國家，例如：trimethoenzamide、metaxolone 等2。5.未包含省略處方錯誤 (prescribing omission error) 資訊，例如未給予慢性心房顫動具有栓塞高風險的病人抗凝血劑)4。
部分研究證實 Beers criteria 的確能偵測不適當處方，且可能降低不良反應、臨床花費及住院率；然而，仍有研究結果未顯示顯著差異，可能與 Beers criteria 敏感度不夠有關3。因此，發展另一套較完善的評估工具，用以克服 Beers criteria 之不足，確有其必要性。
參、STOPP & START 評估工具簡介
STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) 和 START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) 於2006年使用 Delphi consensus methodology 進行確效，臨床醫師與藥師之施測者間信度 (inter-rater reliability) 亦已透過研究證實4,5。
表一詳列 STOPP 的所有評估細項，表列之各藥物用於 > 65歲族群被視為不合理處方。透過各敘述，可作為評估老人用藥合適性的依據。STOPP 編輯方式以人體生理學為骨幹，將人體分為數個系統進行探討。值得注意的是 STOPP 定義確切的用藥時間，以明確了解「長期」使用的時間長短3；針對易導致跌倒的藥物及重複用藥亦有所著墨，這些特點能彌補 Beers criteria 的不足之處。
表一 STOPP評 估工具：下列藥品使用於 > 65歲族群視為潛在不合理處方4
除了開立不適當藥品於老年族群，不合理處方亦包括未給予老年族群應有的藥品。以往的研究主要皆為探討應該避免使用的藥品，較少探討哪些藥品應該被開立且對病人有顯著好處的議題。部分研究只探討單一情形，難以提供證據力較強的佐證6。START 是第一個以列出處方忽略為主的評估工具3，表二詳列所有細項，> 65歲族群罹患表列疾病需使用特定藥品，可作為醫療專業人員之評估標準。
表二 START 評估工具：大於65歲族群具有下列情形，應被開立各項藥品 (禁忌症存在者除外)4,6
肆、STOPP & START 之相關研究
各國皆有發表使用 STOPP & START 評估老人用藥適當性之研究，包括 primary care7、處方資料庫分析8、住院病人及出院病人9-10，詳如表三。各研究皆發現使用此評估工具，可以有效釐清老年族群用藥之適當性。透過這些研究結果亦可了解該族群使用藥品之概況及可能的風險因子。雖然各研究的收案對象不一，但仍可發現各研究結果有其共同處。STOPP 中的「長期 (大於一個月) 使用長效 benzodiazepine (BZD) 類藥品」、「使用 PPI (proton pump inhibitor) 的最大劑量治療潰瘍相關疾病大於八週」是最常發現之不合理處方。然而，劉建良醫師等人於北榮的研究則有相異結果10。除了上述細項之外，台灣研究發現「慢性便秘患者使用鈣離子通道阻斷劑」、「長期 (大於一週) 使用第一代抗組織胺藥品」也是常出現的不適當用藥。台灣的研究亦發現隨著病人年齡增加或使用藥品增加 (poly-pharmacy)，潛在不合理處方數會隨之增加。
伍、結論
STOPP & START 是繼 Beers criteria 後，被廣泛用於評估老年族群用藥情形的工具。各國對於疾病治療的建議不一致及上市藥品的差異可能影響其實際運用，透過此工具仍可提供一個證據力較完備的根據，以利臨床照護者的有效介入。台灣研究結果與各國研究亦有部分差異，透過台灣研究資料可了解老人族群藥品使用情形，並探討其使用之必要性與合理性。
表三 STOPP & START 探討老人用藥適當性之研究
參考資料：
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STOPP & START — New Screening Tools Detecting Potentially Inappropriate Prescribing in Old Age
Cheng-Chih Wu1, Lei-Yu Chang2
Department of Pharmacy, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital1
Department of Pharmacy, Chung Shan Medical University Hospital2
Abstract
Taiwan has become an aging country. It is essential to focus on the geriatric health care. Beers criteria have been the standard tool in detecting potentially inappropriate prescribing in the old age. However, inadequately lacking information of drug-drug interaction, drug prescribing duplication for up-to-date drugs, all contribute to the birth of new screening tools. STOPP & START is considered a well-established and validated tool for detecting the appropriateness of medication use. Based on lots of studies conducted in different settings, STOPP & START is proved to be effective probes. Though this tool cannot be applied to every country suitably, these results can be excellent references as hints of pharmaceutical care in the elderly. Scrutinizing the study conducted in Taiwan, pharmacists can utilize those results to figure out the rational prescribing in geriatric populations.
