摘要

某區域教學醫院藥物不良反應小組統計2009年 ADR 總通報案件數，其中醫護人員通報及使用線上通報比率偏低。ADR 小組為增進病人用藥安全持續使用戴明循環提升 ADR 通報量，討論並通報全院 ADR 案件至全國藥物不良反應通報中心，同時建立病人電腦化 ADR 警示系統，避免 ADR 再次發生。分析原因，改善方案為1. 定期對醫護同仁舉辦 ADR 教育訓練。2. 藥師與醫師在 ADR 小組中跨團隊合作。3. 發放獎勵金鼓勵通報。4. 建立 ADR 通報案件管理資料庫，提升 ADR 案件後端管理效率且利用院內信件回饋通報者案件處理結果。醫護人員的藥物不良反應通報量在經過對策實施後增加許多，因此 ADR 小組決定將改善措施標準化，並持續分析院內藥物不良反應通報之情形及趨勢，並且使用戴明循環的方法提升院內藥物不良反應通報率，確保病人用藥安全。

關鍵字： 藥物不良通報、戴明循環、adverse drug reaction reporting、Deming cycle

壹、前言

根據行政院衛生署之定義，藥物不良反應 (adverse drug reaction，ADR) 為基於證據、或是可能的因果關係，而判定在任何劑量下，使用藥品後所產生之有害的、非蓄意的個別反應。若病人發生 ADR 時，不僅增加醫療費用，嚴重時可能導致病人永久性傷害或死亡。有鑑於此，新制醫院評鑑要求，應設有藥物不良反應小組，執行 ADR 通報、追蹤與宣導，且有良好的通報流程及時效性，並訂有監測與檢討機制，後續追蹤、建立病人過敏或 ADR 資料檔，避免再次發生藥物不良反應。本院2009年 ADR 總通報案件數，其中醫護人員通報及使用線上通報比率偏低，因此改善 ADR 通報率為本院首要。

因此參考某醫學中心2009年 ADR 通報總案件數為359件，其中醫師通報占66%，護理人員占22%做為標竿學習之目標，期望各項改善對策施行後，醫師的通報率可從9.4%上升至40%，護理人員由6.3%上升至14%。結果評值包括醫護人員通報 ADR 時，ADR 電子通報系統的使用率和全院總通報率。

貳、本院藥物不良反應通報現況

一、通報流程

醫療照護人員、民眾或家屬，依病人臨床發生的 ADR 症狀，由口頭或電話告知、填寫「藥物不良反應通報單」或利用醫囑、護囑系統輸入後，通報至藥劑科，再由藥師收集病歷、回顧文獻、評估相關性、與相關醫療人員討論後，定期於 ADR 小組會議中討論案件之因果關係、是否通報全國，嚴重案例是否需鎖死藥品。並將 ADR 或過敏史鍵入醫療系統中，當相關藥品再度開立時提醒臨床醫療人員，避免病人再度發生不適症狀。ADR 通報與處理流程如圖一所示。

 

圖一 本院藥物不良反應通報與處理流程圖

 

二、成員及功能

原藥物不良反應工作小組皆為藥師，負責追蹤及處理 ADR 案件，並定期開會討論各案件是否為藥物不良反應，疑似案件請醫師為病人建立過敏史並通報全國不良反應中心。為提升醫護人員對 ADR 的認知，定期於全院護理站舉辦教育訓練。

三、線上通報系統

某區域教學醫院自2008年起建立 ADR 電腦線上通報系統 (圖二)，定期舉辦 ADR 教育訓練及藥師利用指標性藥物 (diphenhydramine、calcium polystyrene sulfonate、naloxone、flumazenil) 主動追蹤 ADR 之可能性等措施來提高 ADR 通報量。

 

圖二 線上藥物不良反應通報系統介面

 

統計2009年 ADR 通報量 (表一) 發現：總通報案件數287件，民眾通報157件占總通報量54.7%，藥師：29.6%，醫師：9.4%，護理人員：6.3%，與某醫學中心2009年¹(總通報359件，醫師：66%，護理人員：22%) ADR 通報量相比，可知醫護人員通報比率偏低，且醫護人員使用線上通報的案件為24件，其比例也只占醫護通報的53.3%。

 

表一 2009年藥物不良反應通報件數與百分率

通報者身分	第一季	第二季	第三季	第四季	總通報量	百分率
醫師	0	7	5	15	27	9.4%
護理師	4	4	6	4	18	6.3%
藥師	15	29	29	12	85	29.6%
民眾	41	33	44	39	157	54.7%
合計	60	73	84	70	287	100.0%

 

四、教育宣導

為強化醫療人員對使用藥物引起之不良反應的認識而了解藥物不良反應通報，以提升病人藥物使用安全性，97年起 ADR 小組定期於全院住院及門急診護理站舉辦 ADR 教育訓練。

五、 醫護同仁藥物不良反應通報量與線上通報系統使用率偏低之原因分析

(一) 臨床上病人疾病複雜，不易釐清症狀是病人本身疾病或因藥物引起，而選擇不通報 ADR。(二) 醫護人員不瞭解 ADR 通報流程及線上通報系統，雖然藥劑科每年皆固定對護理同仁執行 ADR 教育訓練，但每年仍有許多新進護理同仁需要進行教育訓練。但是藥劑科並未對醫師宣導 ADR 通報的重要性。(三) 醫療人員主動通報動機不強，本院並無任何獎懲制度，所以無法鼓勵或強制醫護同仁通報。

參、改善藥物不良反應通報率方案

一、ADR 小組依照4P法

政策 (policy)、程式步驟 (procedure)、人員 (people)、設備 (plant) 進行討論，將人員、政策與設備因素統整後，歸納出造成藥物不良反應通報量偏低的特性要因圖，如圖三。

 

 

肆、執行過程

由2010至2011年，依照計畫 (Plan)、執行 (Do)、檢討 (Check)、行動 (Act)之 PDCA 步驟進行。

一、 計畫期

分析2009年 ADR 院內通報案件數，確立醫護人員通報量偏低，搜尋相關文獻，分析原因、擬定相關對策與設定目標。

二、 執行期

(一) 依照新進醫師、專科護理師、護理師之訓練課程，排定 ADR 教育訓練時程。(二) 2010年2月開始邀請心臟內科、感染科、新陳代謝科及骨科主治醫師加入 ADR 小組，每月召開會議，跨團隊合作討論 ADR 案件及相關改善措施。(三) 2010年10月起實施 ADR 通報獎勵，院內員工在得知藥物不良反應7天內通報至藥劑科，經審查確認為 ADR 後回饋獎勵。(四) 持續改善門急診、住院醫矚系統藥物不良反應通報與註記過敏史點選辭彙整合，使通報介面更佳化。(五) 於全院性主治醫師大會宣導 ADR 通報流程。(六) 成立 ADR 通報案件管理資料庫，提升藥師管理 ADR 案件的方便性，且使用院內信件回饋通報者、開方醫師、單位護理長，ADR 通報後之處理結果，利用回饋機制，提升通報者對案件的參與感。

三、 檢討期

ADR 小組定期整理分析每季 ADR 通報量，持續檢討改善 ADR 通報中須改善的情況。

四、 行動期

將方法標準化，包括：(一) 定期對護理同仁、住院醫師、專科護理師舉辦 ADR 教育訓練，加強宣導 ADR 線上通報流程，並納入新進醫師 PGY 課程訓練。(二) 持續發放獎勵金鼓勵醫護人員通報。

伍、結果

一、院內藥物不良反應總通報量

實施相關措施後，全院總通報量有增加的趨勢。總通報量從2009年的287件上升至2010年378件，上升31.%，2011年408件，上升42.16%。如圖四所示。

 

 

二、 院內醫護人員藥物不良反應通報量 (表四)

醫師通報案件數從2009年的27件上升至2011年212件，通報率從2009年占全院總通報率的9.4%上升至52%，醫師通報進步率為453.2%。護理人員通報案件數從2009年的18件上升到2011年的110件，護理人員通報率從2009年占全院總通報率的6.3%上升至2011年的27%，護理人員通報進步率為328.6%。

 

表四 2009年至2011年院內藥物不良反應通報量比較

通報者身分	2009年 通報量 (%)	2010年 通報量 (%)	2011年 通報量 (%)
醫師	27 (9.4%)	168 (44.6%)	212 (52.0%)
護理師	18 (6.3%)	85 (22.5%)	110 (27.0%)
藥師	85 (29.6%)	74 (19.6%)	61 (15.0%)
民眾	157 (54.7%)	50 (13.3%)	24 (39.3%)
合計	287	377	407

 

三、 院內醫護人員藥物不良反應線上通報量

2010年開始各單位教育訓練中宣導使用線上通報系統後，藥物不良反應線上通報量呈現上升趨勢 (圖五)，藥物不良反應線上通報量占總通報量的比率從2009年的8.4%上升至2010年的62.3%，2011年更達78.2%。

 

 

陸、結論與建議

經過實施藥物不良反應教育訓練，加強宣導藥物不良反應線上通報系統，邀請醫師加入藥物不良反應小組，並且實施發放通報獎勵金等措施後，醫護人員的藥物不良反應通報量已較對策實施前增加許多，因此將改善措施標準化，其中包括：一、定期對護理同仁、住院醫師、專科護理師舉辦 ADR 教育訓練，並將 ADR 通報納入新進醫師 PGY 課程訓練。二、持續發放獎勵金鼓勵醫護人員通報。三、建立 ADR 通報案件管理資料庫，提升 ADR 案件後端管理上的效率且利用院內信件回饋通報者、開方醫師、單位護理長，ADR 通報後之處理結果。此外，雖然2010年民眾藥物不良反應通報量相較於2009年減少，可能是因為藥物不良反應已收入醫師或護理人員主動通報中，不代表民眾的藥物不良反應發生率降低。但藥物不良反應小組仍會持續分析院內藥物不良反應通報之情形及趨勢，並且使用戴明循環的方法提升院內藥物不良反應通報率，同時建立病人電腦化 ADR 警示系統，避免病人再次發生 ADR。

參考資料：

1. 蕭淑華、林文亮、高淑敏 成大醫院藥物不良反應通報現況與執行成果 成醫藥誌 第二十一卷第三期第一版。

 

 

Improving Adverse Drug Reaction Reporting Rate in a Regional Teaching Hospital

Yi-Hsiu Chen¹, Guan-Ling Lin¹, Tzu-Rong Peng¹, Ta-Wei Wu¹, Heng-Chia Chang²
Department of Pharmacy, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taipei Branch¹
Division of Cardiology, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taipei Branch²

Abstract

In 2009, the number of adverse drug reaction (ADR) reporting events was 287, which included 9.4% and 6.3% reported by physicians and nurses in a regional teaching hospital. For the medication safety, we used Deming cycle to increase the rate of ADR reporting, reported the ADR events to the National Reporting System of Adverse Drug Reactions in Taiwan and documented the ADR in electronic medical records to prevent ADR recurrence.

After the causes of low rate of ADR reported by physicians and nurses were analyzed, several action plans were implemented, which included organizing periodical educational meetings for physicians and nurses, inviting the physicians to participate the ADR meetings, offering the bounty of ADR reporting and establishing the ADR reporting management system.

The implementation of those steps, the number of ADR reporting events increased from 287 in 2009 to 408 in 2011. The rate of ADR reported by physicians increased from 9.4% in 2009 to 52.0% in 2011 and the rate of ADR reported by nurses also increased from 6.3% to 27.0% in 2011.

The rate of reporting ADR increased significantly after the action plans were implemented. Therefore we standardized the protocol, keep analyzing the trends of ADR reporting and used Deming cycle to improve the rate of ADR reporting.