摘要
多年來，精實方法 (lean principle) 幫助全球各地的醫療機構實現更理想的醫療願景、提供更完善的醫療服務並消除流程中的障礙，讓醫療相關人員能專注本業，提供病人更好的照護品質，藉由精實的概念與應用，不僅是醫療管理的最佳典範，更為管理者及參與改善活動的人，提供更廣闊的思考！
關鍵字： 精實醫療、價值、浪費、豐田
壹、前言
在現今社會裡，由於人口老齡化以及健保補助有限，使得醫院經營面臨到許多困境；醫療產業是項極為特殊的產業，除了牽涉複雜的流程、專業的醫療人員以及精密的儀器，還需要直接面對病人，整個醫療流程順暢與否直接關係到醫院整體的營運發展，不得不加以重視。所以藉由精實管理在醫療機構的應用，以價值流程分析，減少體制內不必要的浪費，提升醫療品質與安全，已經成為現今醫療機構最重要的課題。
貳、精實思維與原則
一、何謂精實？
「精實革命：消除浪費、創造獲利的有效方法」一書提到1，「精實」就是以一種追求全面品管的精神並消除各種浪費，創造真實的價值，所以精實是一種工具、一種管理系統，同時也是一種精益求精的方法1,2。此外，精實有所謂的五大原理，分別為確定價值 (value)、價值溪流 (value stream)、價值暢流 (flow)、顧客拉力 (pull) 與持續追求完美，並以顧客的需求，做為改善的目標1。
二、價值與浪費
詹姆士．沃麥克 (James P. Womack) 所著的「Lean Thinking」提到1：「價值只能由終端顧客決定」，那誰是顧客？在醫院裡，顧客當然指的就是病人，但也可能包括病人家屬、醫師及其他員工，不同的客戶都能從不同角度來訂定價值。
（一）何謂價值？
具有附加價值的活動必須符合以下三項規則。
1. 顧客願意為活動買單：
不同顧客對於價值的看法自然也會不同，最直接的方式就是問顧客重視什麼。以醫院而言，就必須將病人或病人家屬所重視的東西納入改善的環節，並請病人就醫院所提供的整體服務界定價值3。
2. 活動必須以某種方式轉變產品或服務：
根據單位或流程的不同，醫院的產品可能是病人也可能是藥物等。以藥品為例，在開立處方的流程，產品的型式就會從原本醫師腦海中的想法進而變成電腦系統裡的一個指令，隨後藥師又將產品型式從指令變成了病人領到的藥物，這樣就同時符合了對病人有價值且改變了產品型式，這就是具附加價值的活動。
3. 活動必須從一開始就做對：
譬如醫師開立的處方有誤時，當藥師從發現此錯誤處方到聯絡醫師處理後續流程，所需的時間都視為浪費。如果處方一開始就正確，那麼從處方開立到藥物調配完成，整個過程所需的時間就具有加值的效果4。
（二）何謂浪費？
我們將那些影響醫院工作與病人照護的行為稱之為「浪費」。醫療環境中充斥著浪費，譬如工作環境動線設計不良，造成人員額外走動的距離增加，當工作量增加的時候，醫護人員就必須加快腳步且耗時又費力才足以應付，但不能將此情形視為理所當然的職責，而是應該減少這些沒必要的行為，創造更有效率的流程，這樣才能把時間運用在真正需要的工作上。
（三）學著找出浪費的情形
豐田生產方式的創始人”大野耐一”曾提出八種浪費的類型而這些類型現也開始被醫療院所採用，作為觀察浪費的架構 (表一) 4。
表一 浪費的類型2-4
類型 |
簡單定義 |
醫院案例 |
瑕疵 (Defects) |
不當的操作、檢查錯誤所花費的時間 |
開立劑量或頻次有誤的處方 |
生產過剩 (Overproduction) |
做不需要或暫時不需要的事情 |
非必要的診斷流程 |
不必要的運輸 (Transportation or conveyance) |
非必要的產品 (病人、材料等) 移動 |
不適當的配置，如批價櫃台離藥局很遠 |
等待 (Waiting) |
等待下一個流程的時間 |
因為流程的缺失導致病人等待領藥時間過長 |
庫存過剩 (Excess inventory) |
因不必要的儲存、損壞而造成庫存成本增加 |
過期的藥品或衛材 |
不必要的行動 (Unnecessary movement) |
流程中非必要所造成人員的走動 |
不合理的調劑台配置，使得調劑藥師每天大量的行走 |
過度處理或不正確的處理 (Overprocessing or incorrect processing) |
做沒有價值或沒有符合標準的活動 |
整理好從未使用的報表 |
人力資源 |
不支持、不傾聽員工意見而對整體發展所造成的損失與浪費 |
員工灰心，不再為所工作的環境提出建言 |
參、精實基礎：以豐田之屋為例
我們常以房屋模型來比喻所謂的豐田生產系統，又稱為「豐田之屋」(圖一)4。豐田屋的基礎是由標準化作業、平準化、持續改善的三個核心所組成，這三個核心是互相關聯的，沒有持續改善的標準化作業，將是一個不會進步的工作環境；沒有標準化作業當作基礎的改善，就算改善了流程但整體系統還是可能會有混亂的情形產生；而沒有平準化的作業，員工則可能會因為不平衡的工作量而產生壓力及痛苦。
圖一 豐田之屋4
一、標準化作業
傑弗瑞．萊克 (Jeffrey K.Liker) 所著的「豐田模式」一書中提到：「標準化作業是一個工具，用來保持高標準的生產力、品質和安全」。在醫院各部門裡，不同的人就可能會用不同的方式做相同的工作，而許多問題都可能是因為缺少標準化所導致，所以才會有許多不同類型、不同流程的作業程序產生，但醫院也必須避免為了作業標準化而標準化。品質被認為是精實的核心，標準化作業也應該反映這個重點。此外，所謂的標準化作業只能稱之為在某個時期中的最佳方法，標準並不是永遠不能改變的，而是可以根據新的構想、新的思維而加以改進1。
二、平準化
對病人而言，許多醫療延誤的現象都是起因於員工的工作量不平均，如果對工作量進行合理的分配，自然而然地人力及物力的需求也會隨之下降。 雖然有一部分的工作量不均衡是流程中自然產生，但大部分是因為不完善的流程和決定所導致。所以精實是要我們學習力求平均，而不是將不平衡的情況視為理所當然4。
三、持續改善
「持續改善」是一個每天都在進行的過程，但不應該是只有主管或特定人才能提出改善意見，而應該是讓員工能夠一起參與改善計畫。雖然在某些狀況下，員工並沒有辦法自行解決問題，這時就必須仰賴領導者。所以領導者必須扮演雙重角色，一方面透過激勵與挑戰讓員工獨立尋求出解決法案，另一方面則是在必要的時機挺身而出4。
肆、展開精實
精實的基礎與概念固然重要，但如果僅是理解卻不執行那就沒有任何價值了。在醫院的藥局或其他如檢驗、復健等部門執行精實計畫並不是盲目地效法豐田系統或是其他醫院的做法，而是要先確認哪些是實行精實的優先事項，方能訂定計畫開始展開精實。所以一個導入精實概念的單位應該具備以下幾點特徵。
一、具有策略的管理系統
單位必須有一套完整的領導模式，擬定策略並透過計畫性的人才培養和訓練，讓所有領導者學習這套方法並和員工建立合作的關係，進一步成為一個團隊，負責維持精實與推動改善。
二、盡可能的避免病人受到傷害
秉持精實原則並以高度的熱情與專注對待每一個病人及家屬，並以提供完美無害的照護為最高原則，所有的活動與流程都是以病人為首要考量，對於任何可能造成病人傷害的事件，都是不能發生的，透過標準化作業、發現問題及防止錯誤，來達到零失誤的目標。
三、避免浪費
在醫院各部門的各項作業流程中，每一個流程幾乎都有浪費的情形，所以應該要有治本而不是暫時的治標方法而已，必須秉持主動發現問題的態度來減少所有可能會造成浪費的情形發生。
四、不間斷的改善
在改善的過程中，不會因為有一點點成果就志得意滿，而是要不斷的精益求精，以完美為最終目標。
伍、結論
因為醫療處置不斷會有新的問題產生而需要解決，也不斷會有不必要的浪費產生而需要消除，所以精實或所謂的改善是必須持續進行的。以本院門診化療流程為例，藥劑部有完成衛教滿意度問卷調查，問卷結果顯示，化療病人對於目前使用化療藥品可能造成副作用的了解程度、學習如何改善化療藥品引起的副作用、化學治療整體衛教及在門診藥局等候藥品時間的滿意度均不理想，於是藉由修改化療衛教作業內容以符合病人實際需求外並由專責藥師至注射室衛教，減少病人等待衛教的時間，此外還設置門診藥局化療單一領藥窗口，讓化療病人可以快速領藥，減少候藥時間。如此一來，可以泯除門診化療流程中一切不必要的浪費與未具附加價值的活動，符合病人需求，在人力、成本及品質的架構下整合所有資源，減少化療病人等待時間，並獲得更好的精實醫療照護。
儘管目前沒有一套標準或是規範來讓所有醫療機構遵循，但我們相信，只要有效運用精實原則、落實精實概念並且透過精實方法持續追求改進的醫院，必定能提供病人更好的醫療環境與照護品質，這也是所有醫療從業人員所引領期盼的結果。
參考資料：
1. 鍾漢清譯,“精實革命：消除浪費、創造獲利的有效方法Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation, 2nd edition”, 經濟新潮社.May,5 2004.
2. 褚耐安譯,“精實服務：將精實原則延伸到消費端，全面消除浪費，創造獲利Lean Solutions: How Companies and Customers Can Create Value and Wealth Together”, 經濟新潮社.Auguest, 9 2012.
3. 李芳齡譯,“豐田模式：精實標竿企業的14大管理原則The Toyota Way：14 Management Principles From The Worlds Greatest Manufacturer”, 美商麥格羅‧希爾. July, 23 2004.
4. 胡瑋珊譯,“精實醫療：以精實方法改善醫療品質、病人安全與員工滿意Lean Hospitals Improving Quality- Patient Safety- and Employee Satisfaction”,中衛. November, 11 2011.
Lean Healthcare and Pharmacy Administration
Ping-Yu Hsu, Hue-Yu Wang
Department of Pharmacy, Chi-Mei Medical Center
Abstract
Over the years, Lean Principle has helped health care organizations around the world to realize a more ideal health care objective, offered more complete medical service, and eliminated hindrance in the process, so that the medical personnel can focus on their work to provide better nursing. Relying on the concepts and application of the lean method as the best model for medical management, we can provide a more extensive reference for directors and people engaging in the medical improvement.
