摘要

本文是描述一位長照機構的第二型糖尿病人同時罹患失智症，因無法完全控制飲食，雖已使用胰島素，但血糖控制不佳，經藥師介入後建議醫師調整糖尿病用藥，血糖得以控制。個案同時有使用非典型抗精神病藥，討論老年人使用非典型抗精神病藥的原則。

關鍵字：長期照護機構、糖尿病、藥品治療評估、long term care facility、diabetes、drug regimen review

壹、前言

失智症的患者常見有生活能力的喪失、認知功能退化…等症狀，其中最棘手的便是失智症合併精神行為症狀 (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD)，病人常合併有行為及情緒上的問題，在衛教及配合上都有一定程度的困難，且因患者又多以老年人為主，故常需要合併其他慢性病的治療，因此選擇藥品上也應考量到病人之精神狀態與作習，儘可能與患者的生活型態相符。

本個案報導一位高齡個案，患有糖尿病、高血壓及失智症，因無法遵醫囑服藥或調整生活飲食，在長照團隊於99年3月介入後，主要針對糖尿病及精神科用藥評估。個案血糖控制不穩，在整體考量下，建議使用 acarbose 後，成功改善血糖控制，也降低 HbA1c；後又審視個案使用的第二代抗精神病藥，是否合乎選用藥品的原則及有無藥物不良反應問題。

貳、案例介紹

一、個案基本資料

個案為90歲男性，身高160 cm，體重63 kg，BMI 24.6 kg/m²，98年10月起入住安養機構。太太已過世多年，兒子離婚，主要聯繫的家屬為從事護理工作的女兒。個案平時可以簡易輔具活動，因機構後面是菜市場，平時白天常外出，喜歡外食，只有三餐及夜間會回到機構。溝通上因患有失智症、嚴重重聽及視力模糊、脾氣有些拗，衛教及遵醫囑困難。認知功能 (Mini-Mental State Examination, MMSE) 11分¹，巴氏量表55分，健康狀況由機構長期合作的家醫科醫師照護。

二、 疾病診斷與用藥及相關生化檢驗數據

(一) 過去病史與藥歷

個案於10幾年前陸續診斷有高血壓、糖尿病、腰椎退化、與失智症等問題，97/5曾因低血糖住院；近年來有增加攝護腺肥大 (Benign Prostatic Hypertrophy, BPH) 及便秘；另在99年初觀察到血尿及泌尿道感染問題，有開立短期症狀緩解藥品；相關的診斷與藥歷如表一顯示，而長照團隊於99年初開始評估其使用的藥品。

(二) 抽煙史

每天抽煙約7-8支，已抽50年。

(三) 家族病史或過敏紀錄

無從得知。

 

表一 疾病問題與用藥

 

(四) 檢驗數值

相關檢驗數值可參考表二-表四 (↑：超過參考值上限，↓：低於參考值下限)。另外個案在入住機構後，每星期皆有測量血壓，結果都在正常範圍內。而由表二可得知個案之肝腎功能都還不算太差。(CLcr=50.9 mL/min [Cockcroft-Gault equation])

 

表二 一般檢驗項目與檢驗值

 

 

參、案例討論、建議及追蹤

一、糖尿病血糖控制不穩定

團隊於99年3月介入時，發現個案飯前血糖十分不穩定、飯後血糖則都偏高及 HbA1c 在98年底-99年初控制惡化 (表二-表四)。因個案有失智症，而平日會外出活動且有低血糖紀錄，醫師此時期只調整 Lantus 劑量，以防發生低血糖意外：98年底因飯前血糖控制不佳，9/11由15U→17U，一個月後因飯後血糖升高，在10/20提高到30U，隔年1/20因 HbA1c 值過高又再改為34U；且有請北榮營養師協助衛教，但成效不彰。由圖一、圖二可知，Lantus 劑量增加後，尚未解決個案血糖控制不佳且上下波動問題，於是將此列為首要處理問題。

 

圖一 Lantus 使用量與飯前血糖值變化圖

 

圖二 Lantus 使用量與飯後血糖值變化圖

 

(一) 評估、討論與建議

1. 評估個案情況：

(1) 用藥史：早期以口服抗糖尿病藥品治療如 glimepiride (Amaryl; 2 mg/tab) 1# qam、pioglitazone (Actos; 30 mg/tab) 1# qam、metformine (Glucophage; 500 mg/tab ) 2# bid。但在低血糖住院後，轉為只使用 Lantus 治療。(2) 個案的三餐由機構供應，食量大且偏好麵食及澱粉類食物，常外出而難以監控，常自行購買點心食用。(3) 因失智症而衛教困難，服藥順服性差。

2. 藥品選擇考量及建議：

4月底訪視因個案長期飯後血糖控制不佳及 HbA1c 過高 (10.3%)，而希望能加強血糖控制。考量高齡、空腹血糖波動大 (70-200 mg/dL)、有低血糖經驗、常外出且有失智症，控制的目標不宜太嚴格 (此目標有先取得醫師認同)。參考表五，先排除可能造成低血糖副作用之口服藥後，因希望先將飯後血糖降低，又個案喜食澱粉食品，故將 acarbose (Glucobay; 50 mg/tab) 列入考慮選項；而 metformin 雖傳統認為其無低血糖副作用，但因個案空腹血糖可低至70 mg/dL，metformin 在降低空腹血糖的作用較強 (表五) 而不被推薦；此外，亦有建議 sitagliptin (Januvia)，但因醫療機構藥品品項與成本而不被優先選擇。最後建議加入 acarbose 50 mg tid 隨餐併服，並於4/30得到醫師同意。

(二) 追蹤

1. 99/1/20時 HbA1c：10.3%，acarbose 加入後，99/7/6降為8.6%。經藥師介入後血糖控制雖仍達不到標準，但 HbA1c 有下降 (99/1/20：10.3%→99/7/6：8.6%)，飯後血糖也獲得改善，飯前血糖的波動也減少 (圖一、二)。2. 在失智症高齡患者上，應須多注意其用藥順服性 (尤其為口服藥品)。有提醒安養機構護理人員再給藥時多留意個案，除親自監看其確實服藥，並注意有無不良反應。而個案在服用 acarbose 後，並無抱怨腸胃道或其他問題。

 

表五 抗糖尿病藥品主要風險與益處比較表^2-3

 

二、失智症的用藥評估

BPSD 的治療一直是爭議的話題，目前除非必要，症狀性治療的藥品都建議在穩定後慢慢停藥；但在機構中礙於人力，也只能建議醫生盡可能維持在最低有效劑量，以減少高齡者可能出現的藥物不良反應，家屬也須瞭解相關的利弊，如非典型抗精神病用藥可能會增加心血管事件的風險。

(一) 評估、討論與建議

藥師介入時，個案的失智症合併之 BPSD 已穩定控制。因曾有攻擊性行為而開立的 olanzapine (Zyprexa; 10 mg/tab) 也已減量至0.25# hs。但因 olanzapine 的抗膽鹼作用較強，而個案有尿滯留情形且在99年初有尿路感染問題，加上可能對血糖、體重有較多影響 (表六)，也有新陳代謝症候群的副作用 (表七)，團隊因此較不建議繼續使用。可考慮使用 quetiapine 或 risperidone，兩者在上述副作用都比 olanzapine 來得少，在高齡患者使用上效果及安全性皆不錯，惟 risperidone 在鎮靜上的副作用似乎比 quetiapine 來得少。(表六) 團隊在99年5月初請醫師重新評估此藥長期使用對病人的影響。

(二) 建議及追蹤

99/5/5醫師決定改藥為 risperidone 1 mg hs，換藥後有請護理人員持續追蹤個案情緒及行為，99/5/25護理人員反應換藥後個案皆無異狀。藥師並建議醫師可再慢慢減低劑量至最低時，考慮改為 prn 使用。

 

 

肆、結論

罹患失智症合併 BPSD 的病人在及溝通上都與常人迴異；而控制慢性疾病，藥品和生活型態須調整相輔相成才能達到。在選用適合個案的口服抗糖尿病藥品上，須徹底了解其過去病史及目前的狀況，甚至連家屬及醫師的期望或經濟層面皆須列入考量。而在高齡患者上使用精神方面藥品，皆應當仔細評估其利弊，並留意可能發生的副作用。

伍、致謝

本報告得以順利完成，感謝板橋榮家家醫科林宜璁醫師，指導專家臺大醫院老年醫學部詹鼎正主任，永康大藥局陳春娥藥師、台北醫學大學‧署立雙和醫院林雅萍藥師等人的大力支持及協助。

參考資料：

1. Folstein MF, Folstein SE, MacHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatrich Research, 12, 189-198.

2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes care 2010; (33, supplement 1): S11-S61.

3. Rodbard HW, Jellinger PS, Bloomgarden ZT, et al: AACE/ACE Glycemic Control Algorithm Consensus Panel. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15 (6): 541.

4. Lacy C, Armstrong L, Goldman M, et al: Drug information Handbook. Hudson, Ohio, 2010-2011: 1820.

5. 謝昌成、劉昱志、劉鎮嘉。失智症的行為及精神症狀處理。基層醫學第二十二卷第四期：116-122。

6. Ryan M, Kehoe WA, et al: Metabolic Side Effects, Antipsychotics. Updates in therapeutics: the pharmacotherapy preparatory course, 2009 ed. American College of Clinical Pharmacy. 2009 (18): I-323.

 

 

Drug Regimen Review for A Resident DM and Dementia Patient in Long-Term Care Facility

Chen Ping-Chung¹, Huang Wan-Ying², Chang Hsiang-Shun³,
Lai Mei-Man⁴, Liu Ling-Shu⁴
Department of Pharmacy, Taipei City Hospital Heping-Fuyou Branch¹
Tai-Lin Drugs Store²
Department of Pharmacy, Wan Fang Hospital³
Ban Ciao Beteran’s Home⁴

Abstract

This article is talking about a resident in a long term care facility with type 2 diabetes and dementia. Although he had used the insulin, his blood glucose was poor control because of unbridled diet. After pharmacist suggesting and the doctor adjusting the diabetes medication, his blood glucose was under control. This case had also used the atypical antipsychotic medicine, so we discussed the principles of the use of atypical antipsychotics in the elderly.