摘要

老年人因罹患多種慢性病，需長期使用多種藥物，因而有多重用藥 (polypharmacy) 的嚴重情形發生。另由於自然之老化及各大小健康問題，造成身心功能的衰退，故較年輕人有較多的用藥不良反應、交互作用、不當用藥 (使用沒有效果的藥物或所使用之藥物風險過高) 或不必要用藥 (使用無適應症或無效的藥物、重複用藥) 發生。2012年美國老年醫學會最新改版的 Beers Criteria，提供了一份臨床醫療人員關注老年人不適當處方與多重用藥的指引。期待將其實際應用於臨床照顧上，來進一步證實其臨床效益。

關鍵字：老年人、多重用藥、潛在性不適當用藥、Beers Criteria

壹、前言

根據聯合國世界衛生組織定義：六十五歲以上老年人口比率占總人口達7%時，稱為高齡化社會 (aging society)；當老年人口更進一步超過14%時，稱為高齡社會 (aged society)；倘若達到20%時，則稱為超高齡社會 (super-aged society)。根據2012年內政部『中華民國人口統計年刊』所預估國內人口結構變動之趨勢： 2010年65歲以上人口占總人口比率為11%，預計至2018年時將超過14%，達到國際慣例所稱的高齡社會，2025年將再增加至20%，使我國成為超高齡社會之一員。

Ding-Cheng Chan 等人評估台灣需長期照護老年人的處方型態，發現平均每人罹患2.9 ± 1.8種慢性病、37%罹患3-4種慢性病、19.6%罹患5種以上慢性病；平均就診4.1個不同的醫療院所、看7.7個不同的醫生；84%每天服用超過5種以上藥品¹。Dedan Opondo 等人使用系統性文獻回顧，評估65歲以上老年人用藥適當性，發現不當用藥處方 (inappropriate medication prescriptions, IMP) 比率平均為20.5%²。黃光華教授等人在慢性病老年人潛在不適當用藥影響因素之研究中，發現國內老年人潛在不適當用藥之盛行率遠高於國外，故應謹慎處方以確保需要長期服藥的慢性病老年人之健康及用藥安全³。

貳、老年人的生理變化與藥物反應^4,5

人體的各種生理機能會隨著年齡的增加而有老化的現象，這些生理變化相對的會影響藥物的代謝及作用，包括藥物在體內的動力學及藥效學變化。在藥物動力學方面：一、藥物在腸胃道的吸收與年齡的老化，在臨床上並無顯著的關係。二、老年人肌肉質量 (lean body mass；瘦肉質塊) 與全身水分減少，導致藥物分佈的容積減少，會使得親水性藥物 (例如：抗生素) 的血漿濃度增高；老年人脂肪質量比例相對增加，可造成脂溶性藥物 (例如：benzodiazepines) 貯積於脂肪中，延長其藥效或在持續使用後出現藥物蓄積的情形；老年人血漿中白蛋白減少，導致高白蛋白結合的藥物 (例如：phenytoin) 其游離態藥物濃度會增加，因而增強療效及其副作用。三、藥物的代謝主要為肝臟，老化使得肝臟血流量及肝臟體積減少，會影響代謝酵素的數量及活性，使得許多藥物半衰期延長。四、腎臟是排除藥物的主要器官，老年人因肌肉質量減少，由肌肉之肌酸代謝而成的肌酸酐也會隨之下降。腎功能因老化衰退的速率因人而異，主要還是以肌酐酸廓清率 (creatinine clearance) 作指標。

在藥效學方面，老年人對某些藥物的反應可能與年輕人不同，例如：心血管或呼吸系統對於 β-adrenergic blockers 和 β-adrenergic agonists 的敏感度有降低的情形，但中樞神經系統對 benzodiazepines 的敏感度卻增加。

參、 老年人的多重用藥和潛在性不適當用藥

多重用藥 (polypharmacy) 的定義是指病人在同一時間內服用多種藥物，或使用的藥物比臨床適應症所需要的藥物還多，或使用至少一種不適當的藥物，或同時使用5種以上的藥物；若使用10種以上的藥物，則稱之為過度多重用藥 (excessive polypharmacy)^6-8。2008年 Qato 等人報告：57-85歲的美國社區居民，有29%使用至少5種以上的處方藥物 (其中75-85歲的男性佔37.1%、女性佔36%)，有46%合併使用非處方藥物，有52%合併使用營養補充品。其中4%社區老人使用的藥物可能會引起嚴重之交互反應，其中約50%與抗凝血劑 (aspirin或 warfarin) 有關^8,9。Clyne B 等人提及當用藥的數目由一種增加至二種時，發生藥物不良事件的機率會增加為13%；若使用五種藥物，發生藥物不良事件的機率會增加為58%；一旦使用藥物達到七種以上，發生藥物不良事件的機率則高達為82%¹⁰。老年人由於自然之老化及各種健康問題造成身心功能的衰退，較年輕人易產生用藥相關問題 (medication-related problems)，如不良反應、交互作用、服藥順從性不佳、不適當用藥及未充分用藥 (underuse) 等^7,8,10。

針對無明確的實證依據，但對老年人有產生藥物不良反應之高風險，或無經濟效益的藥物，則可定義為潛在性不適當用藥 (potentially inappropriate medication, PIM)¹⁰。Clyne B 等人提及老年人不適當用藥的比例相當高，統計門診病人約有18-48.7%、住院病人約有25-54%及護理之家住民約有37-67%¹⁰。Lai HY 等人根據2001-2004年台灣『全民健康保險研究資料庫』，以65歲以上的門診老年病人為對象，發現含有潛在性不適當藥物之盛行率為19.1%。潛在性不適當藥物的使用，會明顯增加老年病人急診、住院之風險¹¹。故對於許多需要長期藥物治療之慢性病老年人而言，除了藥物之取得不虞匱乏外，所用藥物之安全性和適當性更需要嚴格把關，以免未蒙其利而反受其害。

肆、老年人潛在性不適當用藥準則

目前較常使用於評估老年人潛在性不適當用藥的工具可分成兩大類：第一類為概括式準則 (implicit criteria)，評估者需以臨床判斷 (judgment-based) 為基礎，評估病人與藥物的適應症、療效、劑量、治療方向、重覆用藥、療程、交互作用、花費等是否適當，主要以藥物適當性指數 (medication appropriateness index, MAI) 為代表。其具有極好的施測者內信度 (intrarater reliability)、施測者間信度 (interrater reliability)、表面效度 (face validity) 和內容效度 (content validity)，可用於住院或門診病人。但缺點為無法呈現未充分用藥且需花費至少十分鐘來完成評估，故此方法的實用性較低^7,8。

第二類為條列式準則 (explicit criteria)，以經過文獻回顧、專家意見或專家共識形成的標準化工具 (criterion-based)，由專家的共識會議，訂定出潛在性不適當用藥準則，主要有 Beers Criteria、Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions (STOPP)、Improving Prescribing in the Elderly Tool (IPET)、Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START)、McLeod criteria 等，其中以 Beers Criteria 為目前最被廣泛使用的工具^7,10。其可簡單直接判斷用藥是否不適當，且可用於大量資料的處理及評估 (如：臨床決策支援系統)，較不會花費時間且較不易有評估者之間的差異產生⁸。

1991年 Mark H. Beers 等人進行兩回的問卷溝通、以五分法為意見表達方式及應用戴菲共識模式 (Delphi method)，發展出 Beers Criteria，其最早應用於護理之家安養照護老年人的用藥評估。Mark H. Beers 等人於1997年將其重新修訂成新版的明確條列式準則，並且加入臨床診斷的考量，故在臨床評估上更廣泛地被應用於65歲以上老年人。2003年 Beers Criteria 再做修訂增列一般老年人應避免使用之藥物及劑量或頻次不應超過建議量之藥物或類別，共計48種藥物及20種與病況相關之老年人不適當用藥^8,12。

2003年版 Beers Criteria 雖是經由文獻回顧的專家共識，但是缺乏實證醫學的證據支持、且未完全包含所有不適當處方的原則、未能列出美國本土以外常見之不適當藥物、無法涵蓋最近上市的新藥及其內包含了部份已停用的不適當藥物⁸。故2012年美國老年醫學會 (American Geriatrics Society, AGS) 主導 Beers Criteria 版本的更新，並由老人醫學專家與藥學專家彙整最新醫學研究證據，增列了各項潛在性不適當用藥的證據品質 (quality of evidence) 及建議強度 (strength of recommendation)^8,13及其為潛在性不適當用藥理由涵蓋有易造成不良反應事件、療效未明確、老年人無法耐受其副作用及有更安全且有效的替代藥物等。內容包含了對65歲以上老年人健康安全可能造成影響的藥物共計53種，以提供給醫師、藥師做為參考，避免老年人因不當用藥而發生用藥相關問題¹³。

伍、 探討介入措施於老年人多重用藥之成效¹⁴

藉由實證醫學之應用，進一步探討介入措施於老年人多重用藥之成效。設定臨床問題為：『多重用藥在老年人是常見的問題，若實施介入措施後是否具有成效？』。搜尋資料庫以 Cochrane Library、PubMed 為主。輸入關鍵字 polypharmacy、Beers Criteria、medication appropriateness、inappropriate prescribing 進行搜尋。在資料庫中搜尋到1篇與主題相關之系統性評論，發表於2012年 Cochrane Library 之『Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people』。此篇文章搜尋2010年5月以前的相關文獻，並篩選出10篇研究做分析，其中1篇介入措施為電腦化支援決策系統，另外9篇為多方面的藥事照顧。評估不適當用藥的方法5篇使用 MAI、2篇使用 Beers Criteria、2篇使用 MAI 及 Beers Criteria 及1篇使用 McLeod criteria。介入措施後統合結果顯示改變 MAI 分數平均數差異為-6.78 (95% CI為-12.34至-1.22)(4份研究)；改變 summated MAI score 平均數差異為-3.88 (95% CI為-5.40至-2.35)(5份研究)；使用 Beers Criteria 介入後改變每名患者藥品數量平均數差異為-0.10 (95% CI -0.28至0.09)(2份研究)。證據顯示介入措施後的主要療效指標住院率結果是不一致的 (4份研究)，但減少藥物不良事件 (3份研究) 在統計上是有顯著的差異 (降低35%)。

陸、結論

在改善多重用藥的問題方面，對於介入效果的評估，因各研究的定義、研究方法不同而未有一致性的結論¹⁴。2012年美國老年醫學會最新改版的 Beers Criteria，是一份提供臨床醫療人員關注老年人不適當處方與多重用藥的指引，期待能將其實際應用於臨床照顧上，並進行大型研究來進一步證實其臨床效益。

參考資料：

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3. 黃光華、葉玲玲、洪錦墩等：慢性病老年人潛在不適當用藥影響因素之研究。台灣公共衛生雜誌 2011；30(2)：180-190.

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