摘要

咽喉痛及吞嚥痛是開業診所常見的主訴之一，往往被診斷為上呼吸道感染而加以治療。大部分急性會厭炎的病人也常以咽喉痛及吞嚥痛表現，急性會厭炎雖然不是重症疾病，卻可能因為病程進展快速，沒有即早確診而造成呼吸道阻塞，使病人面臨死亡的風險。所以，對病人臨床症狀快速而正確的診斷並配合有效的臨床處置及照護，便成為當務之急。

關鍵字：急性會厭炎、症狀、臨床治療、acute epiglottitis 、symptom、treatment

壹、 前言

在加護病房照顧了3位急性會厭炎 (acute epiglottitis) 的病人，針對其臨床症狀、診斷及治療方式提出說明，並分享案例報告，因醫師快速且正確診斷及評估，給予藥物及非藥物的處置，使病人症狀緩解，病情穩定，早日脫離呼吸器，並轉出加護病房。且三位病人住院皆少於十天，轉為門診追蹤。

貳、病理病因學^1,2

感染性的會厭炎是會厭及周圍上聲門部位的蜂窩組織炎，發炎部位包括整個上聲門區，會厭軟骨的舌面，杓狀會厭皺摺 aryepiglottic fold (AE fold) 和其他鄰近的組織。會厭炎的腫脹因發炎細胞的水腫及累積而造成，這些發炎細胞主要存在鱗狀上皮細胞及會厭軟骨之間，腫脹進展快速涵蓋全部聲門上喉部 (包括杓狀軟骨與會厭皺摺)，降低空氣流通的口徑，造成吸氣時氣流不穩定、喘鳴，氣道的阻塞可能造成心肺功能停止，這個過程相當快速。發炎造成的原因，可能單由細菌、病毒或合併二者感染，也可能是黴菌或非感染性病原所造成。大多數病原菌所造成的會厭炎，以 Hib (Haemophilus influenzae type B；B型流行性嗜血桿菌) 最常見，約佔所有病例3%-14%，其中免疫不全的宿主造成會厭炎的菌株則是 Pseudomonas aeuginosa 和 Candida species (綠膿桿菌和念珠球菌)；非感染造成的因素，包括溫度傷害、外來吞入物及腐蝕性物質所造成的創傷。

參、流行病學^1,2

以成人為例，會厭炎的發生率有逐年增加的趨勢，其原因並不清楚，可能是診斷上醫師的警覺性提高及增加了鼻咽喉鏡的使用。50%的病例年齡介於25-50歲，在成年人會厭炎，如併有罹患高血壓、糖尿病，或濫用藥物及免疫力較低情況，都較容易受到病原菌感染。

肆、臨床表徵及併發症^2-4

急性會厭炎是一種急症，要降低罹病率及死亡率必須瞭解其治療的急迫性，首要的治療目標是作正確快速的診斷，於呼吸道阻斷前開始治療，治療的重點在使呼吸道維持功能。臨床表徵：成人的會厭炎可能會出現以下症狀：喉嚨痛或吞嚥痛 (90-100%)，發燒＞37℃ (26-90%)，聲音變成像被包住 (50-80%)，流口水 (5-65%)，喘鳴 (20-40%)。臨床表徵之外，可使用儀器來確認，實驗室的檢驗中咽喉痰液培養陽性報告約佔33-75%。嚴重併發症包括有呼吸道阻塞、會厭膿瘍，佔所有病人的30%。如果病人合併有會厭膿瘍時其症狀會較嚴重，而且氣管阻塞的風險也會增加，可以使用電腦斷層去診斷會厭膿瘍的存在，並引流會厭膿瘍，再給予抗生素治療。急性會厭炎也可能經由肺炎、頸淋巴炎、蜂窩炎、休克性關節炎及腦膜炎等因菌血症的存在而感染。壞死性會厭炎則是罕見的併發症，只有在免疫力缺乏的病人 (HIV 感染) 身上出現。成人死亡發生率約小於3.3%，一般都是因呼吸道阻塞而造成。

伍、治療方式^5,6

對於急性會厭炎的處理，有三大原則：一、維持呼吸道暢通，二、給予適當的抗生素治療，三、其他藥物的輔助治療。目前臨床上醫師對急性會厭炎的治療流程圖 (圖一)。

 

 

一、 人工呼吸道的建立，有下列症狀的病人會建議立即建立人工呼吸道

(一) 嚴重呼吸道壓迫 (二) 會厭膿瘍 (三) 病程進展快速 (四) > 50%的喉部管徑狹窄 (五) 罹患有糖尿病或免疫缺乏疾病的病人。而人工呼吸道的種類，依病人臨床狀況及醫師的專業技術而選擇及決定；有三種；第一種：氣管內插管 (endotraceal intubation)，有鼻部及口咽部兩種，較常被使用，氣管內插管的選擇使用依插管時間、住院天數而定。第二種：氣管切開術 (tracheostomy) 氣管切開術，當病人無法進行氣管內插管，約占5%。第三種：環狀軟骨氣管切開術，不像氣管內插管及氣管切開術常進行，需要有經驗醫師評估手術。使用人工呼吸道2-3天後，可以使用喉鏡評估會厭炎的病人上聲門部位的腫脹是否消除，病人是否不再發燒，吞嚥能力是否改善，這些都可作為病人移除人工呼吸道的原則。

二、投予適當的抗生素^5,6

共有五項原則：(一) 投予注射型抗生素，以儘快緩解病人的症狀，臨床醫師會替病人作痰液、血液、會厭部位的培養，在報告出來前給予經驗抗生素治療，因為懷疑可能的致病菌，如：Haemophilius influenzae type B、Penicillin-resistant streptococcus pneumoniae、Staphylococcus aureus、(MRSA) strains。所以抗生素的選擇依病人的臨床狀況而定，建議選擇第三線的 cephalosporin 抗生素 (如：ceftriaxone 或 cefotaxime) 合併 Antistaphylococcal (抗金黃葡萄球) 或抗 MRSA 菌株 (如 vancomycin) 一起使用；如果非 MRSA 感染時，單一藥品治療可選擇：ceftriaxone、cefotaxime、cefepime、cefuroxime、ampicillin-sulbactam。(二) 下列症狀的病人，建議使用 vancomycin；1.合併有中重度敗血症的病人 2.合併有腦膜炎 (meningitis) 的病人，此類患者，合併使用第三代或第四代的 cephalosporin 抗生素，可治療 G(-) 菌株的感染。3.當病人的病歷記載對β-lactam 過敏時，vancomycin 或 quinolone 可作為另一種選擇。(三) 一但血液或會厭培養出現陽性、依其感受性選擇適合的抗生素。(四) 抗生素治療，一般7-10天，依其臨床治療病人的狀況而定，如果病人腦膜炎、菌血症或免疫缺乏時，治療期間將會延長。(五) 治療成效如何？一般投予抗生素2-3天後，會厭腫脹的情況會改善很多，評估病人有無併發症發生 (如會厭膿瘍)，如果病人持續發燒，需要考量是否與其他部位的感染有關 (如肺炎) 或是抗生素引起的藥物熱。

三、其他藥物的輔助治療³

（一）類固醇藥品

類固醇藥品的使用，目前對於會厭炎病人是否使用類固醇治療，尚未有定論。一般使用類固醇藥品的目的是降低呼吸道細胞的發炎反應，藉以能儘速改善病人的症狀，研究報告中約有20-83%病人使用類固醇，但無直接證據證明使用類固醇治療會厭炎的好處，因為類固醇的使用，並沒有直接降低使用人工呼吸道的天數，也未減少加護病房照顧的時間，且少數病人出現腸胃道出血的副作用。研究建議：開始時先不要給類固醇，選擇性的投予，用於抗生素治療數日後，仍難以移除人工呼吸道的病人。

（二）支氣管擴張劑

支氣管擴張劑的輔助治療，曾有研究提出：有人工呼吸道的病人，建議投予 epinephrine，多數研究尚未提出支氣管擴張劑用於會厭炎病人的建議。

（三）鎮靜劑的使用

鎮靜劑的使用，使用 benzodiazepine 作為焦慮緩解的藥品時，先評估會厭炎病人情緒是否焦慮，因而影響到臨床治療的效果、如果使用此類鎮靜劑，可以幫助病人治療過程穩定，即早脫離呼吸器，是值得使用的。

陸、案例報告

一位48歲中年男性病人A，有高血壓病史，因嚴重的咽喉痛、吞嚥困難至本院急診就醫，他主訴三天前因咽喉疼痛已在外面的耳鼻喉科診所就診，但服藥二日後，症狀仍未改善，且愈來愈疼痛，吞嚥時也愈困難，醫師除了安排心電圖、血液生化數值檢測 (WBC:14740/µL)、痰液培養 (報告為陰性)、照射胸部X光，並安排耳鼻喉科醫師，以鼻咽喉鏡檢查 (圖二)，進一步確診為急性會厭炎。因會厭腫脹造成氣道阻塞情況嚴重，恐病程進展快速，影響病人呼吸，故建議病人進行插管，進入加護病房治療，期間病人生命徵狀堪稱穩定 (表一) 及使用藥品內容 (表二)，包括有抗生素、類固醇、鎮靜劑、止痛劑的使用，病人於加護病房治療的第五天，移除呼吸器，自行呼吸，並再次會診耳鼻喉科醫師，確認會厭炎改善情況 (圖三)，於次日轉入一般病房，在醫院共治療八日，出院後再安排回門診追蹤。另外提供病人A與另外兩名病人B及C的入院紀錄如 (表三)，其中病人B的痰液培養出 Haemophilus influenza，三位病人皆使用同樣抗生素及類固醇治療，且三位病人住院皆少於10天，轉為門診追蹤治療。

 

 

 

表三 三位病人的基本資料及入院時的臨床狀況及檢測結果

 

在此感謝內科陳憲青醫師及耳鼻喉科施水木醫師的協助，即時以鼻咽喉鏡幫病人做診斷，並提供照片，以此致謝。

參考資料：

1. Charles R Woods. Epiglottitis (supraglottitis): Clinical feature and diagnosis UpToDate 2011.

2. L-A G, Lynne D, Becker BC. Acute epiglottitis: epidermiology, clinical presentation, management and outcome. The J. of Laryngology & Otology 2008; 122: 818-823.

3. Gilead B, Tali L, Sivan B, et al: The rising incidence of adult acute epiglottitis and epiglottic abscess. Am J Otolaryngol 2003; 24: 374-383.

4. Ng HL, Sin LM, Li MF, Que TL. Anandaciva S, Acute epiglottitis in adults: a retrospective review of 106 patients in Hong Kong Emerg Med J 2008; 25, 253-255.

5. Hideaki K, Mamoru T. Acute epiglottitis: analysis of factors associated with airway intervention. The J of Laryngolgy & Otology 2005; 119: 967-972.

6. Charles R Woods. Epiglottitis (supraglottitis): Treatment and prevention UpToDate 2011