摘要

纖維肌痛症 (fibromyalgia syndrome，FM、FMS) 俗稱公主病，多發生於女性，且隨著年齡增加而發生率遞增。主要症狀為慢性疼痛、疲倦及失眠；病人會對壓力、溫度改變十分敏感，環境及情緒過度活動都可能引發症狀，真正發生原因不明，可能與神經傳導物質濃度上升有關。臨床常見的共病症，如憂鬱症、焦慮症、睡眠障礙、疲勞無力、頭痛等。

根據美國風濕病學會 (American College of Rheumatology, ACR) 2011年發表 FMS 診斷標準為：1.廣泛性疼痛指數 (wide spreadpain index，WPI)，2.徵狀嚴重程度 (symptom severity scale, SS) ，若 WPI ≥ 7 & SS ≥ 5 或 WPI=3-6 & SS ≥ 9 ，3.症狀持續3個月及無法用其他疾病解釋，則診斷為纖維肌痛症。

美國食品暨藥物管理局目前核可於治療 FMS 之藥品有三種，分別為 pregabalin、duloxetine 及 minalcipran。在藥理上，前者屬於抗癲癇藥，後兩者屬於抗憂鬱劑，台灣衛生署目前僅核准 pregabalin 使用於 FMS。而歐洲抗風濕病協會 (European League Against Rheumatism, EULAR) 提出之 FMS 治療指引則包括止痛劑 (tramadol)、抗憂鬱劑 (amitriptyline、fluoxetine、duloxetine、milnacipran、moclobemide 及 pirlindole) 及中樞神經系統藥品 (tropisetron、pramipexole 及 pregabalin) 等。

除了藥物的治療之外，病人還需接受復健治療、心理治療等等，規律的生活及運動也有助於症狀的緩解。FMS 預後常不理想多只能部分症狀緩解，因此，更需要家人及醫療團隊在疾病過程中予以支持及強化病人的治療動機、自信及參與度。如此，才是治療成功之道。

關鍵字：纖維肌痛症、fibromyalgia syndrome、FM、FMS

壹、前言

纖維肌痛症 (fibromyalgia syndrome，FM、FMS) 是一種全身性的肌肉骨骼疼痛和疲勞，大多數纖維肌痛症的病人會表示，他們全身到處都會酸疼，感覺上肌肉好像一直被拉扯或者過度勞累，有時候肌肉會抽動，有時候像被火燃燒一樣。許多婦女都有過類似困擾，常被認為是「無病呻吟」、難伺候的「公主病」或罹患憂鬱症。

貳、流行病學

纖維肌痛症在美國及其他國家盛行率接近2%，據估計美國約有500萬人罹患此病症，女性發生率約為男性9倍，且隨著年齡增加而發生率遞增^1,2。常見的年齡在二十到六十歲之間，但在大於七十歲的高齡女性族群，盛行率可達7%。此疾病與經濟、社會地位及個人負擔有顯著關係³。因長時間使用多種藥品治療，平均的直接費用每人每年約10,000美金，即每年全美約花費2000億於治療 FMS⁴。

參、臨床表現與診斷

纖維肌痛症主要症狀為慢性疼痛、疲倦及失眠⁵。患者普遍出現慢性及瀰漫性疼痛，即使輕輕按壓或觸碰，足以令患者產生如火燒或刀割的痛感，甚至痛到動彈不得，情況持續三個月或以上。病人會對壓力、溫度改變十分敏感；睡眠品質下降，早上起床時感到僵硬，容易疲倦。在環境變化及情緒過度活動都可能引發症狀。此類患者有許多臨床常見的共病症，如憂鬱症、焦慮症、睡眠障礙、疲勞無力、頭痛、大腸急躁症等^6,7。 由於目前臨床上 FMS 並沒有任何客觀的檢驗或檢查 (如抽血、X光片或肌肉切片等等) 的結果可以作為診斷的依據，故美國風濕病學會 (American College of Rheumatology，ACR) 於2011年發表最新纖維肌痛症診斷標準，該項標準分成2個主要的指標：1.廣泛性疼痛指數 (wide spreadpain index，WPI)，2.徵狀嚴重程度 (symptom severity scale，SS)，其中 WPI 共19個點是由病人主訴疼痛的位置，不需用手指按壓；SS則是依照指定的症狀評估嚴重程度。兩個指標評分後計算總分，若符合以下標準，則診斷為 FMS⁸。1.WPI ≥ 7 & SS ≥ 5 或WPI=3-6 & SS ≥ 9。2.症狀持續3個月。3.無法用其他疾病解釋。

由於 FMS 的臨床症狀跟其他一些疾病，例如甲狀腺功能低下、風濕性多發性肌痛症、多發性肌炎、類風濕性關節炎或全身性紅斑性狼瘡等等有些相似，診斷時需要加以鑑別排除 (如表一)。

 

表一 纖維肌痛症診斷標準

 

肆、病生理學

纖維肌痛症的病理機轉仍沒有定論，許多研究顯示與中樞神經系統或內分泌系統異常有關。約30%的纖維肌痛症病人有生長激素低下的情形，這可能與腦下垂體內分泌失調與第四期睡眠 (non-rapid eye movement, NREM sleep) 被中斷都有相關。另外，還可發現腦脊髓液中，有許多和疼痛相關的神經傳導物質濃度上升，造成中樞疼痛的敏感性 (central sensitization)，如：substance P、calcitonin generelated peptide、腦內啡、神經生長因子。血清張力素是調節疼痛、睡眠和情緒的神經傳導物質，在 FMS 的病人血液及腦脊髓液中常見濃度偏低⁹。

伍、治療

一、藥品治療

美國食品暨藥物管理局 (FDA) 目前核可於治療 FMS之藥品有三種，分別為 pregabalin (Lyrica)、duloxetine (Cymbalta) 及 minalcipran (Savella)，台灣衛生署目前僅核准 pregabalin 使用於 FMS，在藥理上，前者屬於抗癲癇藥，後兩者屬於抗憂鬱劑，分述如下。

（一）Pregabalin

為γ-胺基丁酸 (gamma‐aminibutyric acid，GABA) 的相似物質，但並不與 GABAA、GABAB 或 benzodiazepine 受體結合。作用機轉還沒有完整被確認，可抑制含α2-δ子單元的鈣離子通道流通性及減少鈣離子流量，進而減少鈣離子依賴性致痛物質的作用。Pregabalin 不會抑制鈉離子通道及環氧合酶，也不影響鴉片受體、血清素受體或多巴胺受體活性。建議每日劑量為300-450 mg，分二等份服用。可空腹或與食物一併使用，而當肌酸酐清除率 (creatinine clearance，CrCl) 小於30-60 mL/min 的病人，則需小心調整劑量及頻率。若要停用 pregabalin，應以最少一週的時間來減量規劃，突然停藥可能會出現頭痛、失眠、噁心及腹瀉的症狀，如表二。

 

表二 根據腎功能調整 pregabalin 每日劑量

肌酸酐 (CLcr) (mL/min)		Pregabalin 每日總劑量 (mg/天)*		用法
≥ 60	150	300	450	600	BID 或 TID
30-60	75	150	225	300	BID 或 TID
15-30	25-50	75	100-150	150	QD 或 BID
< 15	25	25-50	50-75	75	QD
血液透析後之補充劑量 (mg)†
接受25 mg QD 之患者：服用25 mg 或50 mg 的補充劑量 接受25-50 mg QD 之患者：服用50 mg 或75 mg 的補充劑量 接受50-75 mg QD 之患者：服用75 mg 或100 mg 的補充劑量 接受75 mg QD 之患者：服用100 mg 或150 mg 的補充劑量

TID= 每天三次；BID = 每天二次；QD = 每天一次

* 每日總劑量 (mg/天) 應除以用法指示的給藥次數，提供每次劑量 (mg/次)

† 補充劑量是單次外加劑量

 

（二）Duloxetine

為口服選擇性血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑 (selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)，可能藉由阻斷神經傳導物質再吸收而達到調節疼痛、睡眠和情緒穩定的作用。建議起始劑量為30 mg qd，服用一週後，增加至60 mg qd。一般投藥3天後達穩定血漿濃度，半衰期約12小時。任何程度之肝功能障礙的病人及末期腎臟疾病病人或CrCl ＜30 mL/min 均不建議使用。老年人無需因年齡調整劑量，孕婦、授乳婦及小孩使用安全性則尚未建立。欲停止治療時，需逐漸調低藥品劑量，而不要突然停止治療，若調低劑量的過程中或停止治療後，發生難以耐受症狀，可考慮投與原本之治療劑量。常見不良反應為噁心、口乾、便秘、食慾降低、疲勞、嗜睡及流汗增加。病人同時服用血清素再吸收抑制劑與單胺氧化酶抑制劑 (monoamine oxidase inhibitors，MAOIs)，曾出現嚴重甚至致命的反應，因此，duloxetine 禁止與 MAOIs 併用，也不可於 MAOIs 停藥後14天內使用。此外，未控制之狹角性青光眼亦為其禁忌之ㄧ。

（三）Minalcipran

為口服 SNRI，對α1-腎上腺素刺激性或 H1-組織胺刺激性的接受器均無親和力。建議起始劑量為12.5 mg qd，第2-3日為12.5 mg bid，第4-7日為25 mg bid。一週之後，建議維持劑量為每天50 mg bid，最大劑量為100 mg bid，最好在進餐時服用，服用後約2小時達到最高血中濃度。腎功能不全患者需視需要調整劑量。常見副作用為頭暈、出汗過多、焦慮、熱潮紅及小便困難等。不可與 MAOIs、可能導致 serotoninergic 症候群的藥物 (如鋰鹽)、5HT1D 作用劑 (如 sumatriptan等) 和洋地黃類藥物 (如 digoxin 等) 用。欲停止 milnacipran 的治療，亦採逐漸減少的方式，不可驟然停藥。禁忌症為15歲以下兒童及前列腺肥大或其他生殖泌尿疾病人者¹⁰。

（四）其他

歐洲抗風濕病協會 (European League Against Rheumatism，EULAR) 2007年首次提出具實證之 FMS 治療指引，並於2008年出版於風濕病年鑑 (Annals of the Rheumatic Diseases)，依研究證據強度最高的A級皆為藥品治療，包括止痛劑 (tramadol)、抗憂鬱劑 (amitriptyline、fluoxetine、duloxetine、milnacipran、moclobemide 及 pirlindole) 及中樞神經系統藥品 (tropisetron、pramipexole 及 pregabalin) 等。除 FDA 核准3項藥品外，其他也都被用於 FMS 之症狀及生活改善治療¹¹。

二、非藥物治療

（一）運動治療

溫和而持續有氧運動可改善患者因疼痛而導致體能減弱與功能衰退的情形。包括步行、慢跑、游泳、爬山、騎單車等低衝擊性運動，採漸近式進行，可由每日2-3次、每次3-5分鐘開始，慢慢增加到每週3-4次、每次20-30分鐘¹²。

（二）太極

結合冥想、配合呼吸及放鬆技巧的一種溫和緩慢移動招式，可顯著改善病人睡眠、憂鬱整體感受及身體與心理功能，並大幅減輕 FMS 對患者日常生活的衝擊¹³。

（三） 認知行為治療 (cognitive behavioral therapy，簡稱 CBT)

治療技巧主要包括思考模式調整與行為介入，並教導患者如何減輕痛苦、疼痛、疲勞及焦慮等各項技巧。研究顯示，針對特定治療目標所設計之認知行為治療，對於相關症狀的緩解有不錯效果，特別適用於伴有情緒障礙或功能障礙患者與藥品併用可作為 FMS 輔助治療¹⁴。

（四）病人衛教

與病人討論 FMS 的可能致病原因，可令患者更加了解此疾病及相關症狀，有助其積極接受治療。長期而言，反而有助於病人對自身健康狀態的滿意度及相關症狀緩解，實為重要¹⁵。

陸、結論

纖維肌痛症是一個複雜的慢性疼痛疾病，預後常不理想多只能部分症狀緩解，且會有復發及慢性疼痛的可能，除了引起病人失能 (disability) 無法負擔常人的工作外，在家庭社會的角色也由生產者變成病人及負擔。由於病因還不明，治療方法也沒有一定準則，除了藥物治療之外，病人還需要接受復健治療、心理治療等等，規律的生活及運動也有助於症狀的緩解。此外，更需要家人及醫療團隊在疾病過程中予以支持及強化病人的治療動機、自信及參與度。如此，才是治療成功之道。

參考資料：

1. Bannwarth, B., et al: Fibromyalgia syndrome in the general population of France: a prevalence study. Joint Bone Spine, 2009. 76(2): p. 184-7.

2. Lawrence, R.C., et al: Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum, 2008. 58(1): p. 26-35.

3. Wright, C. L., et al: Duloxetine for the treatment of fibromyalgia. Expert Rev Clin Immunol, 2010. 6(5): p. 745-56.

4. Annemans, L., K. Le Lay, and C. Taieb, Societal and patient burden of fibromyalgia syndrome. Pharmacoeconomics, 2009. 27(7): p. 547-59.

5. ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria. National Fibromyalgia Research Association Web site.

6. Sarzi-Puttini, P., F. Atzeni, and P.J. Mease, Chronic widespread pain: from peripheral to central evolution. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011. 25(2): p. 133-9.

7. Schmidt-Wilcke, T. and D.J. Clauw, Fibromyalgia: from pathophysiology to therapy. Nat Rev Rheumatol, 2011. 7(9): p. 518-27.

8. Wolfe, F., et al., The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010. 62(5): p. 600-10.

9. 林承昌，陳睿俊， 柯朝元，淺談纖維肌痛症 基層醫學. 21(9): p. 232~235.

10. http://www.micromedex.com/.

11. EULAR Issues Guidelines for the Treatment of Fibromyalgia Syndrome. Ann Rheum Dis., 2007.

12. Altan, L., et al: Investigation of the effects of pool-based exercise on fibromyalgia syndrome. Rheumatol Int, 2004. 24(5): p. 272-7.

13. Wang, C., et al: A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med, 2010. 363(8): p. 743-54.

14. Bennett, R. and D. Nelson, Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia. Nat Clin Pract Rheumatol, 2006. 2(8): p. 416-24.

15. Rooks, D.S., et al: Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med, 2007. 167(20): p. 2192-200.

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