摘要

糞小桿線蟲主要寄生於人類的腸道，感染時可能出現輕微腹痛、腹瀉等腸胃症狀，若免疫力下降，進而可能造成全身感染甚至危及生命。藥品治療以 ivermectin 或albendazole 為主。本案例報告主要探討感染糞小桿線蟲相關病程與藥品治療。

關鍵字： 糞小桿線蟲、ivermectin、albendazole

壹、前言

糞小桿線蟲 (Strongyloides stercoralis)(如圖一) 是一種寄生於人類小腸的寄生蟲，主要流行於熱帶以及亞熱帶地區，其中包含中東國家、非洲、中歐、拉丁美洲、東南亞等國家。一般潛伏於人體時並無明顯症狀，可能伴隨有輕微腹痛、腹瀉等腸胃症狀。若為免疫力低下的病人，可能因糞小桿線蟲導致瀰漫性的感染，甚至造成敗血性休克。

 

圖一 糞小桿線蟲

 

貳、案例報告

古女士，77歲，身高156公分，體重76.7公斤，年輕時常赤腳在田裡工作，本身無糖尿病、高血壓或其他相關疾病，於12年前因膽結石做過膽囊切除手術。主訴為雙下肢水腫持續一年多，於最近一個月下肢開始出現紅腫的情形，另外也抱怨咳嗽黃痰的症狀。因此於2012年1月26日入院接受進一步的診斷與治療。

入院後，針對下肢紅腫的症狀，接受靜脈超音波檢查，並排除深部靜脈栓塞問題；相關檢驗報告發現白血球為16700/UL，嗜酸性白血球為68%，1月28日因懷疑有寄生蟲感染，進一步作糞便檢查發現為糞小桿線蟲感染。另外雙腳疑似為蜂窩性組織炎，故給予 cefazolin 治療，由於電腦斷層掃描顯示為非典型肺炎，懷疑與寄生蟲感染有關，2月1日依糞便檢查結果開始服用15 mg ivermectin 治療二天，2月4日病人開始出現意識不清、高燒以及急性腎衰竭症狀，腰椎穿刺結果排除腦膜炎的可能，經驗性將抗生素改以 tazocin 治療。因懷疑為糞小桿線蟲感染惡化，2月7日開始服用 15 mg ivermectin 治療七天，由於臨床症狀未改善且血液與痰液培養為陰性，2月8日將抗生素經驗性提升為 vancomycin、meropenem 治療，2月9日因出現呼吸困難的症狀轉入加護病房觀察，追蹤糞便鏡檢結果為陰性，病人狀況開始改善並於2月15日轉出加護病房，2月24日出院改為門診繼續追蹤。用藥紀錄如表一，其相關資料如表二。3月22日回診時發現嗜酸性白血球為13.9%且糞便鏡檢為陰性，醫師投與 ivermectin 20 mg 一天一次，治療2天，於4月5日回診時嗜酸性白血球降為3.9%，又再次給予 ivermectin 20 mg 治療2天，目前追蹤至今已無相關感染症狀。

 

表一 病人用藥紀錄

 

參、討論

糞小桿線蟲主要寄生於人類腸道的寄生蟲，生命週期如圖二^1,2，其主要藉由接觸土壤或糞便污染的環境，其絲狀幼蟲 (filariform larvae) 穿透皮膚後，經淋巴循環到肺部再上循至咽喉，最後將幼蟲吞入腸胃道，於小腸發育成成蟲並開始產卵。糞小桿線蟲的成蟲可存活約五年，其卵會發育成桿狀幼蟲 (rhabditiform larvae) 並寄宿於小腸中，也有可能經糞便排泄出去，從感染至糞便排出約三到四週的時間。糞小桿線蟲與其他寄生蟲不同，其生命週期可完全寄生於人體，藉由自體感染 (autoinfection) 使桿狀幼蟲發育成具感染性的絲狀幼蟲，進而開始繁殖。感染糞小桿線蟲的危險因子²，包括：酗酒、癌症、使用免疫抑制劑、使用類固醇、第一型人類T淋巴球細胞性病毒感染 (Human T-cell lymphotropic virus type 1)³；危險因子主要與病人免疫力下降有關，使得大量的絲狀幼蟲產生，經由血液循環跑到肺臟、肝臟、心臟甚至中樞神經系統，進而引發過度感染 (Hyperinfection) 與瀰漫性感染 (Disseminated disease)。

 

 

糞小桿線蟲感染的臨床表徵並不明顯⁴，部分病人可能出現蕁麻疹、搔癢症，甚至因蟲體穿過皮膚產生地癢疹 (ground itch)，胃腸道可能出現腹痛、腹瀉、胃腸不適的症狀；另外若蟲體跑到肺部會出現乾咳、呼吸困難、咳血或支氣管痙攣的情形。臨床上約有75%可能出現嗜酸性白血球增加，但若病人伴隨有瀰漫性感染時，有可能併發嚴重細菌感染，嗜酸性白血球則不會明顯增加。臨床診斷主要利用糞便培養檢測，但由於糞便中蟲體為間歇性出現或蟲體量較少，因此檢測不易 (小於50%敏感度)；另外也可將糞便以布爾曼氏漏斗集蟲法 (Baerman concentration technique)，瓊脂平面培養法 (modified agar plate method) 來檢測是否有感染。此外還有酵素連結免疫吸附法 (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 來做進一步的確診。

 

表二 相關檢驗報告

 

糞小桿線蟲的藥品治療：以 thiabendazole
、albendazole、ivermectin 為主，Thiabendazole 一般建議劑量為25 mg/kg 一天二次，治療2-3天，副作用為噁心、嘔吐、腹痛、頭痛、倦怠；由於 thiabendazole 副作用較大，因此現在較少使用於治療糞小桿線蟲所引起的全身感染。Albendazole 建議劑量為每次400 mg，一天二次，服用3-7天，副作用為噁心、嘔吐、腹痛；一般為輕微且暫時的，並不會影響治療的療程，臨床上約有60%的成功率⁵。Ivermectin 建議劑量為200 μg/kg 連續服用兩天，臨床的治療效果較 albendazole 為佳，因此為治療糞小桿線蟲的首選。

對於全身性的感染 (disseminated disease/hyperinfection syndrome) 其療程還未有定論，一般建議可以使用 ivermectin 3-7天或併用 albendazole 治療。病人持續免疫力低下或嚴重瀰漫性感染時，甚至可考慮長期治療，治療至症狀改善或糞便檢測陰性後二週為療程。病人若治療完成，需追蹤其糞便、全血球以及嗜酸性白血球，若治療前糞便中發現幼蟲，需於治療後2-4週作糞便檢查。若病人持續嗜酸性白血球增加須考量是否治療失敗，或有其他相關致病的原因。糞小桿線蟲感染的癒後良好，但若病人為全身性的感染合併有免疫力低下、菌血症、延遲診斷，其預後較差，甚至造成病人死亡。臨床上最好的預防方法為於戶外時穿鞋子，以減少因接觸汙染的環境而導致感染。

肆、結論

糞小桿線蟲主要經由接觸汙染的環境進而造成感染，其潛伏期可能長達數十年，由於臨床表徵不明顯，臨床上往往不易確認，若病人診斷為糞小桿線蟲感染，除了適時投與藥品外，若病人同時服用免疫抑制劑或類固醇，須考量是否要適時調整劑量，並審慎評估臨床反應以減少復發的情形。

參考資料：

1. National Centre for Infectious Diseases. Strongyloidiasis. Atlanta: The Centre; 2005. Available: www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Strongyloidiasis_il.htm.

2. Marisel Segarra. Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Strongyloides stercoralis Infection. Ann Pharmacother 2007;41:1992-2001.

3. Lim S, Katz K, Krajden S, et al: Complicated and fatal Strongyloides infection in Canadians: risk factors, diagnosis and management. CMAJ 2004;171:479-84.

4. Concha R, Harrington W, Rogers AI. Intestinal strongyloidiasis: recognition, management, and determinants of outcomes. J Clin Gastroenterol 2005;39:203-11.

5. Muennig P, Pallin D, Challah C. The cost-effectiveness of ivermectin vs. albendazole in the presumptive treatment of strongyloidiasis in immigrants to the United States. Epidemiol Infect. 2004;132(6):1055.