摘要

當一個藥物使用錯誤而對病人會造成很明顯的傷害時，可將該藥品定義為高警訊藥品 (high alert medications）。高警訊藥品若無完善之管理機制及藥事人員正確的用藥知識，易造成錯誤。本計畫案針對高警訊藥品使用作業進行改善，經由此改善計畫，提升藥事人員對高警訊藥品認知，維護病人用藥安全，期盼能防範並再降低高警訊用藥疏失之發生，提升用藥安全。

關鍵字：高警訊藥品、用藥安全、用藥疏失

壹、前言

近年來醫療界最重視的議題之一乃「用藥安全」，藥師於「三讀六對」調劑過程中已盡力將疏忽與錯誤發生率降至最低，但仍不可避免發生，雖然調劑的錯誤可經由複核藥師的把關即時發現而更改，但嚴重時仍會影響病人用藥之安全，尤其是高警訊藥品。

造成高警訊藥品用藥疏失的因素有許多，可能的因素有：(1) 工作量大，如：人力編制不足。(2) 個人因素，如：注意力不集中。(3) 未落實病人用藥指導。(4) 工作環境，如：照明不佳、噪音太大、溫度過高。(5) 知識不足，如：專業或經驗不足。(6) 藥品外觀相似，如：大小、形狀、顏色相似。(7) 藥品名稱相似。(8) 藥品擺放位置相近。(9) 藥名相同劑量不同或劑型不同¹。

醫療機構若能針對高警訊用藥過程深入瞭解，根據不同的發生原因擬定改善方案，進而設置作業標準，將可減少高警訊用藥疏失的發生，亦可避免傷亡的發生及其後續所衍生耗費的金錢成本。因此，營造安全的調劑作業環境及程序，來避免調劑錯誤的發生有助於「用藥安全」之提升。所以，高警訊藥品用藥疏失的避免是醫療院所持續不斷努力的目標²。

本研究主要是針對影響較大的幾項因素做分析，並找出解決對策加以改善，以達避免用藥疏失之目標。對病人而言可提升用藥安全，對同仁而言可避免高警訊調劑作業錯誤事件，對院方而言可提升醫療品質照護。

貳、現況分析

一、工作量

於住院方面，本院住院床數共計964床，可分為 (1) 全日住院治療服務：有急性282床 (一般精神科242床、老人30床、兒童10床)、復健382床。(2) 日間留院治療服務：包括成人日間留院200 床、兒童日間留院50床、青少年健康學園50床，共300床。99年病房處方數為108453張，100年病房處方數為116080張。

於門診方面，99年門診處方數為102997張，急診處方數為2268張，共計為105265張，100年門診處方數為109268張，急診處方數為2450張，共計為111718張。

而工作人力部分，99年本院藥師為14人，100年因應工作量，藥師逐漸增至為16人。

二、改善前數據收集

自99年1月1日至99年12月31日收集高警訊 (高危險) 藥品 (表一) 錯誤件數，並探究根本原因，統計結果顯示，錯誤22件中以四級管制藥品最常見，共13件 (59.09%)；口服降血糖藥次之，共4件 (18.18%)；三級管制藥品則位居第三，共3件 (13.63%) ；其餘高滲透壓葡萄糖 (≥ 50%)及鋰鹽各一件 (4.55%)。

 

表一 高警訊 (高危險) 藥品

藥品分類	品項
腎上腺素致效劑，IV	Epinephrine HCl Inj. 1 mg 1 mL/amp
高滲透壓，≥ 50%葡萄糖	Dextrose Inj. 50% 20 mL/amp
口服降 血糖藥	Glibenclamide Tab. 5 mg
	Glipizide Tab. 5 mg
	Metformin HCl Tab. 500 mg
鋰鹽	Lithium carbonate Cap. 300 mg
三級管 制藥品	Nimetazepam 5 mg、Triazolam 0.25 mg、Brotizolam 0.25 mg、Methyl phenidate 10 mg、Methyl phenidate 18 mg、 Methyl phenidate 36 mg
四級管 制藥品	Lorazepam 2 mg/mL 1 mL Amp、Lorazepam 0.5 mg、 Lorazepam 1 mg、Nordazepam 5 mg、Fludiazepam 0.25 mg、Estazolam 2 mg、Flurazepam 15 mg、Flurazepam 30 mg、Zopiclone 7.5 mg、Bromazepam 3 mg、Clonazepam 2 mg、Clonazepam 0.5 mg、Diazepam 5 mg/mL 2mL Amp、Diazepam 5 mg、Diazepam 2 mg、Alprazolam 0.5 mg、Zolpidem 10 mg、Tramadol 50 mg、 Tramadol 100 mg

 

三、改善計畫實施前現況分析

高警訊藥品儲存管理現況：目前高警訊藥品分類品項儲存管理方式是由藥局管理藥師由藥庫領回藥品至藥局，先將需冷藏藥品放置冰箱，管制藥品置於管制藥專用藥櫃，高警訊藥品置於高警訊專用藥櫃中。

對於現況分析，找出會造成高警訊藥品調劑作業錯誤發生的因素，並將列出的因素作人、事、地、物的分析於圖一。

 

 

參、問題確立

單位雖有高警訊藥品用藥作業流程及儲存辦法，但因新進人員對於工作環境及作業流程不熟悉且專業或經驗不足，以致於較常發生調劑錯誤之情形，對於新進人員教育指導後未設有高警訊藥品用藥安全稽核辦法，無法確切得知學習之成效，而藥品外觀相似及藥品名稱相似為藥師調劑時最易造成調劑錯誤之二大原因。

肆、改善計畫目的

本計畫期望藉由專案實施後能達到避免高警訊調劑作業錯誤事件，提升醫療品質照護。

伍、文獻查證

歸納原因，每起調劑錯誤的發生原因可能不僅僅只有一個，根據 Lynette James 等人 (2011) 研究，研究統計結果顯示調劑錯誤發生最大的原因，以沒有經驗的員工最常見 (29%)，如新進人員專業知識或經驗較不足；工作量大次之 (29%)，如人力編制不足造成工作負荷過大，疲勞的醫療服務提供者；藥品外觀相似及藥品名稱相似位居第三 (14%)，而最常見調劑錯誤的類型可能為錯誤的藥品品項、劑量和數量^3,4。

陸、目標設定

一、增進藥事人員的專業知識，以提升醫療品質，調劑錯誤異常通報事件件數能夠大幅降低。二、有效的高警訊藥品管理，提升高警訊藥品用藥安全，降低高警訊藥品調劑錯誤發生。

柒、解決方法與實施過程

針對「沒有經驗的員工」的改善計畫：對於新進人員教學計畫中加入高警訊藥品用藥安全指導，且針對原先所缺乏的高警訊藥品用藥安全稽核辦法，對於同仁舉辦每年二次高警訊藥品在職教育，並於學習前、學習後做認知測試。每月查核是否落實正確給藥程序及衛教說明。在藥品調劑後複核時或發藥後發現錯誤應立即改正，並做紀錄以利統計，每月定期於調劑疏失會議中檢討疏失原因、制定改善方案、製作 PDCA 並續做改善後之監測。

針對「藥品外觀相似」的改善計畫：每種藥品有單一藥盒分格放置，外觀相似的藥品分開放置且位置不相鄰，外觀相似藥品以彩色照片或卡片提醒喚起注意 (圖二)。

 

 

針對「藥品名稱相似」的改善計劃：調劑藥師調劑時藥名標示面朝向藥袋透明面放置，複核藥師複核時應將全數藥品逐片拿出核對，並於藥名不同處做特別強調之辨識，如：英文大小寫字體之變換、加註藥品外觀的特別記號、顏色、可便於同仁區別之特殊符號或文字等 (圖三)。

 

 

除上述改善之外，特定用途藥品以不同的警示符號及不同的顏色標籤區分，如：藥品血中濃度安全值狹窄的高警訊藥品 ligilin 有高警訊符號標示「！」、糖尿病高警訊藥品以白底紅字加框標籤有高警訊符號標示【DM】，並設專用藥櫃及抽屜、高警訊針劑藥品以白底紅字加框標籤有高警訊符號標示【&】，並設專用藥櫃及抽屜且上鎖、三級管制藥藥品以紅底黑字標籤標示、四級管制藥藥品以黃底黑字標籤標示。針對上述高警訊藥品的警示符號「！」、【DM】、【&】，在處方箋及藥袋上皆有警示符號列印以供辨識，並於藥袋上亦有詳細的注意事項說明與警語。不同種類藥品分區放置並以不同顏色標籤加以區分。

為防止高警訊針劑調劑錯誤，特別規劃高警訊針劑專用藥櫃 (圖四)，與其他藥品分開放置並上鎖加以控管，鑰匙則由調劑組長負責管理，以加強同仁的注意防止調劑錯誤之發生。

 

圖四 高警訊針劑專用藥櫃

 

捌、結果

改善後，四級管制藥品調劑錯誤件數由99年的13件降至為100年的12件，口服降血糖藥調劑錯誤件數由99年的4件降至為100年的0件，三級管制藥品調劑錯誤件數由99年的3件降至為100年的2件，≥ 50%葡萄糖等高張溶液調劑錯誤件數由99年的1件降至為100年的0件，鋰鹽調劑錯誤件數由99年的1件降至為100年的0件，調劑錯誤分析如表二。

 

表二 調劑錯誤分析表

錯誤藥品名稱		錯誤原因分析	改善方法
處方藥	錯誤藥
Syndoman 15 mg	Dalmadorm 15 mg	藥品外觀相似，歸藥時發生錯誤	歸藥時應由兩位藥師同時核對，方可將藥品歸回調劑台
Spiterin 3 mg	Rivotril 2 mg	拿到隔壁掉落的預包	顏色差異大，於預包藥盒外以彩色照片提醒喚起注意
Elinin 20 mg	Diazepam 2 mg	藥品外觀相似，同為藍色小藥錠 (位置不相鄰)，有散裝預包放錯位置	調劑台人員每日不同人 (以避免盲點) 抽查外觀相似藥品放置位置是否正確並登錄於「門診易混淆藥品每日稽核清單」
Rivotril 2 mg	Risperdal 1 mg	預包外觀顏色相同及位置相近	外觀顏色相同的藥品分開放置，將 Rivotril 2 mg 置於調劑台桌面上，Risperdal 1 mg 移至調劑台抽屜內
Diazepam 2 mg	Silence 1 mg	藥品片裝外觀相似	將 Silence 1 mg 移至調劑台架上，Diazepam 2 mg 放置於原調劑台抽屜內
Switane 2 mg	Eszo 2 mg	藥名相似及劑量相同	Switane 2 mg 改變英文大小寫字體為 SwiTANE 2 mg 以增加藥名辨識度，Eszo 2 mg 加註藥品外觀的特別記號為 Eszo 2 mg (ST)
Etumine 40 mg	Eszo 2 mg	藥名相似	Etumine 40 mg 加註藥品外觀的特別記號為 Etumine 40 mg (2T)
Concerta 18 mg	Concerta 36 mg	藥名相同及劑量不同	Concerta 36 mg 加註藥品外觀的特別顏色為 Concerta 白色36 mg

 

調劑異常通報事件件數由99年的22件降低至100年的14件，且自100年後至102年4月止已再無高警訊針劑調劑錯誤之案例發生。

玖、結論

單位雖已訂有高警訊藥品使用及管理辦法，但仍偶有錯誤，故訂此改善計畫，希望可藉由此改善方案找出原因，讓同仁能對這些藥品提高警覺，將可能會導致危及病人生命的藥品，加強管理督導，減少錯誤率發生，改善用藥的安全性，提升病人用藥安全，以避免對病人造成不必要的傷害。

高警訊用藥疏失零案件是確保病人用藥安全的最高指標，但在人力運用精簡及給藥時間縮短的要求下，錯誤有時難免發生。要減少用藥疏失及增進用藥安全，必須在各個用藥環節加強防錯機制。故透過品管圈的運作、訂定標準流程、資訊系統改善、藥師在職教育、硬體動線規劃等相關品質改善，以避免各種危險因子存在，期達成病人用藥安全的使命。藥名嵌入「！」【&】【DM】記號可在醫師開立處方、藥師調劑、護理人員給藥、病人用藥、用藥後追蹤、藥品庫存管理等環節，提供醫療人員加強注意確認處方，預防用藥疏失及提升用藥安全。

拾、誌謝

本計畫感謝藥劑科主任指導以及單位同仁共同努力，使本計畫順利完成，僅此誌謝。

參考資料：

1. 張慧真：醫院藥局藥品調劑疏失之探討--以南部某醫學中心為例。高階管理碩士在職專班(EMBA)碩士論文2006；6。

2. 陳小明：使用混合式探勘技術預防藥品調劑疏失。資訊工程研究所碩士論文2008；7。

3. Ka-Chun Cheung, Marcel L. Bouvy, Peter A. G. M. De Smet:Medication errors: the importance of safe dispensing. British Journal of Clinical Pharmacology 2009;67:676-80.

4. K. Lynette James, Dave Barlow, Robin Burfield,et al: Unprevented or prevented dispensing incidents: which outcome to use in dispensing error research? British Journal of Clinical Pharmacology 2011;19:36-50.