如何提供優質並改善目前醫療照護品質是醫療人員持續努力的目標，Healthcare Matrix (健康照護矩陣) 為2005年由美國賓漢等學者提出，以六大核心能力與六大品質指標理論基礎所建構成的評估矩陣。我們藉由此評估法運用在臨床藥學教育上，讓藥學生透過案例分析、檢討並思考，與集思廣義品質改善之道。學員回饋評估顯示：課程滿意度9.64 ± 0.69、專業度9.54 ± 0.8、前後測得分32.46 ± 17.34/61.58 ± 14.34，進度幅度89.7%。運用健康照護矩陣於品質改善教學上是可評量的工具，即使是實習生對全方面的醫療照護也可以有極佳的貢獻。

關鍵字： 健康照護矩陣、臨床藥學教育、品質改善、Healthcare Matrix、clinical pharmacy practice and education、quality improvement

壹、前言

美國醫學研究機構 Institute of Medicine (簡稱 IOM) 1999 年「To err is human」報告中指出醫療服務中的不良事件 (adverse events) 為醫療過程產生失誤，錯誤常來自於不良的系統設計、作業流程及工作條件等，致使照護人員疏忽或發生錯誤，進而造成病人的傷害¹。

傳統的安全管理模式著眼在造成意外事件的個人不安全行為或防錯機制的失常，因此，當錯誤發生時總是加強人員的教育訓練，強調個人責任，卻忽略掉非常重要的因素並未受到控制，即系統失誤因素。系統因素若無法受到控制將會間接造成個人行為的失常或直接造成意外事件的發生²。對此，當發生異常事件應先跳脫將錯誤歸咎於個人的文化，著手進行根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)，提升以「系統」概念來面對問題，營造實質的病人安全環境。

參考2005年 Bingham 與 Quinn 等以跨越品質源溝 (Crossing the Quality Chasm) 一書揭示21世紀醫療照護體系為提供安全、有效、以病人為中心、即時、效率、及平等優質的醫療服務之六大品質目標經，醫學教育六大稱職能力 (病人照護、醫療知識、醫療體系行醫、行醫導向之學習改進) 為緯，組成「健康照護矩陣」^3,4，建構全方位的照護能力。

貳、對象與方法

一、師資與教案

本院依醫策會跨領域醫療團隊合作計畫規劃已受臨床藥學實習指導藥師為跨領域教案教師，種子教師一名，加輔助教師共計六名，並同時進行教案編寫，經跨領域醫療團隊會議評估與教學委員會討論後以中區某醫學中心實際之不良反應病例修改撰寫成臨床教案，確立教案內容如下：45歲男性有高血壓病史，長期服用高血壓用藥：Natrilix SR 1.5 mg 1#/qd + Plendil 5 mg 1#/qd，此次因痛風發作由家人陪同攙扶進急診，醫護人員詢問是否有過敏史，病人表示"不記得"。醫師問診後開立 Voren (diclofenac 75 mg) 1 amp stat IM 止痛，給藥前再次詢問病人是否對食物、藥物曾有過敏，患者表示”好像有，但不知道對什麼過敏”，而第一線人員未針對此說法追查什麼情況下造成何種過敏反應。給藥30分鐘後，患者表示胸悶、呼吸不順、頭暈，護理人員亦發現患者軀幹稍有紅疹，先給予氧氣使用。醫護人員查看病例首頁並無記載藥物過敏史，但患者已多年未到本院就診，無以前使用過 Voren (diclofenac) 的紀錄。續觀一小時後患者仍表示呼吸困難，針對呼吸狀態先開予 Solu-cortef (hydrocortisone100 mg) 1 amp stat IVP，後醫囑 Vena-Ca-B6 in NS 500 mL IVD 並轉入病房照顧。兩日後患者情況好轉，開立出院帶回藥物 colchicin 0.5 mg 1#/bid，Cataflam (diclofenac 25 mg) 1#/tid，患者表示以前服藥常胃不適，又加開 Topaal 1#/tid 帶回使用。

二、實作方法

考量藥學實習生學習及教學之延展性，進入實習單位之第一週先安排種子教師教授矩陣基礎概念，完成實習前由臨床藥學組六名輔助教師分批帶領實習生進行為期四週臨床病人照護。我們將100-101年度學員共計65名 (n = 65) 以3或4人為一組，每次評估討論案例時間各組程度不同為60-180分鐘，採根因分析法，將事件以時間序列方式排序，讓學員依案例與健康照護矩陣36宮格認知的深淺將其發掘之問題及品質改善填入。學員於第一週門住訓練中與第十六週臨床訓練後分別針對此案例填寫，完成後繳交兩次矩陣與期末評估表；教師再依臨床問題與學員共同討論，最後彙整完整矩陣呈現。最終的成果是針對此事件產出具可接受性的「行動計畫」，期可防堵潛在狀態失誤，以避免未來類似事件再發生^5,6。

參、結果

健康照護矩陣 (表一) 以醫院藥師醫療照護品質指標七大核心能力的角度來評估，適用於醫病溝通及醫療團隊的自我評估。結合不同領域的學習，促進團隊照護之整合。學員首次填寫的事件方案較高者依序為人際溝通技巧78% (n = 51)、專業素養倫理50% (n = 33)、學習改善40% (n = 26)。藥師可以看到學員在尚未熟悉臨床知識填寫的結果大多為"評估病況"、"與家屬告知風險"、"控制疾病"，78% (n = 51)學員甚至連藥物不良反應都未能發現；經由一個月臨床訓練後，學員填寫的矩陣已可偏向醫療知識技能 (應該熟知)，及時性與行醫導向之學習改善："已知藥物造成不良反應事件應及時通報"；有效的服務：所選擇的藥品符合病況且無浪費；專業素養：應進行用藥追蹤等等，且越熟悉病況的學員其運用矩陣手法也較為熟練。而在學習改善方面：1.由矩陣中可檢討出患者已對 Voren 過敏，出院再開立 Cataflam 是否合理；2.改開不同類別降壓藥以防高尿酸血症；3.審視處方中的藥物交互作用以避免額外的健保資源浪費。教學與評分重點：利尿劑用於痛風病人 (20分)、colchcine 的副作用、衛教 (10分)、Voren 過敏→出院帶藥 Cataflam (20分)、Topaal 與健保規範 (10分)、應通報 ADR (10分)、提及合理的替代藥物 (10分)、提及資訊系統 (5分)、溝通與其他未盡事項 (每多一項5分)，得分如圖一。課程期末學習滿意度調查表 (評分標準：一至三分為未符要求，四至六為達標準，七至九為滿意，十分為非常滿意)：學生對此課程整體滿意度評核分數為9.64 ± 0.69 (表二)，認為教師會適當地鼓勵學生的學習動機、引導學員邏輯思考與判斷及引導矩陣進行方式適當等 (圖二)。課程專業度：9.54 ± 0.8，學生反應內容對以病人為中心教導，有豐富的病例講解，輔以各種的評估，讓同學對臨床有一定程度了解，並導入臨床照護。

 

表一 運用真實案例所產生之健康照護矩陣整合照護表

	病人為中心	安全的醫療	及時的服務	有用的處置	有效的服務	平等的就醫
a 病人照護 (是/否)	1a 患者已表示有過敏經驗，應再針對更深入並確實詢問。	2a 未先翻閱舊病例 病例首頁亦未登載藥物食物過敏史	3a 開立 Voren 1amp stat IM 止痛，30分鐘後患者喘，給予氧氣。續關一小時患者仍表呼吸困難並出現紅疹，給予 antihistamin 與 Solu-cortef 並轉病房治療。	4a	5a 辨別患者所謂腸胃不適所造成的原因，並根據病因給予正確用藥	6a yes
照顧評估
b 醫療知識技能 (應該熟知的)	1b 1.患者所有用藥與可能產生的藥物不良反應 2.病人的高尿酸血症成因與何時引起	2b 1.止痛劑：若患者曾對 NSAIDs 有過敏紀錄者，則此藥不可用。 2.不可選用 Aspirin 以免血中尿酸值升高 3.不可選用 Thiazide 類利尿劑，尿酸高的病人更有導致痛風的傾向	3b 發作的24-48小時內要用 NSAIDs 跟 Colchicin	4b 1.止痛劑 2.秋水仙 3.類固醇 4.降尿酸藥品 熟知各藥品之適應症、劑量、頻次、不良反應、注意事項、交互作用等。	5b Topaal NT:3.47 醫療院所使用單價新台幣四元 (含) 以下之消化性潰瘍用藥時，得由醫師視病情決定是否需要上消化道內視鏡檢查	6b
c 人際溝通技巧 (應該表達的)	1c 應請家屬向以往就診院所索取過敏記錄資料，或補充所知道的過敏資訊。	2c 再次向患者或家屬提醒應在往後每次就診提醒醫護人員對Voren曾有過敏紀錄	3c	4c	5c.	6c
d 專業素養倫理 (應該做為的)	1d 藥袋上加註過敏反應並提醒就醫民眾注意	2d 提醒醫師患者長期服用的降壓藥 Natrilix 容易造成血中尿酸值升高，應避免使用	3d 對於不良反應能及時給予治療藥品並盡速通報藥物不良反應	4d 若有醫護人員或病人詢問，應要知道不良反應症狀為何種藥物所引起並且提供解藥或急救藥之相關知識	5d	6d
e 醫療體系行醫 (應該支援的)	1e 1.醫護人員詢問患者過敏史的重要性。 2.加強宣導民眾就醫主動出示過敏紀錄與其重要性	2e 通報 Voren 再開立Cataflam 資訊系統應跳警示視窗	3e	4e 資訊系統能配合於藥袋顯示過敏史將能加強藥師對過敏藥物之審核	5e 1.健保規範	6e
學習改進
f 行醫導向之 學習改進	1f 1.可衛教病人痛風發作時可以作為的，並提醒勿隨意吞服止痛藥，以免造成身體其他傷害 2.健保資料卡應建立患者用藥過敏歷史紀錄以利醫謢人員了解。	2f 1.患者已對Voren過敏，出院再開立Cataflam是否合理 2.藥物過敏發生後應停藥並採取必要的治療	3f 1.對於有不明藥物過敏反應患者應隨時注意藥物反應。 2.改開不同類別降壓藥以防高尿酸血症	4f 1.應依據患者本身症狀及健保規範加以審視處方。 2.審視處方中的藥物交互作用以避免額外的健保資源浪費	5f 1.不符合健保規範之用藥可能造成醫院申請健保給付被核刪。 2.健保卡加註	6f

 

圖一 前後測分數

 

圖二 期末回饋圖

 

 

肆、討論

一、病安方面

注重病人安全議題的現在，醫療失誤事件仍不斷的發生²，而根由分析中發現有66%的警訊事件中是溝通不當所造成的 (JCAHO,2003)。有研究指出61%的醫療人員認為醫療錯誤是尋常醫療作業的一部份 (JAMA,2001,286)，故推動團隊合作訓練加上專業溝通技巧以知識、技能、態度來達成共同的目標，以避免錯誤發生。

二、教案部份

1.跨領域合作的重要性：在以人為本，以病人為中心；可減少疏失，降低不比要的浪費與傷害；可提供經驗以改善政策。2.跨領域教案撰寫：以精簡摘要陳述患者診治之過程，要有明確的教學目標與重點，例如：病人照護議題相關，醫學知識，溝通技巧與專業素養等。要能有不同職類意見的參與。且教案撰寫的目的並非批判個人。考慮教學方式與媒介，能加入跨專業討論之重點並著手矩陣評核方式與雙向回饋等。3.選擇實際發生並有問題之案例，修改成能以健康照護矩陣呈現並以此分析，紀錄並討論才能形成教案。

三、矩陣撰寫

陳述上需著重在重要的資訊上，應避免攻擊性論調，建議其他可行的方案。是一種可供評估的方式，提出標準化、結構化的溝通模式，並改善醫療人員間的溝通。

四、指導教師方面

應執行事前評估 (學習護照自評)，以了解各學員之能力差距。透過教案之教學方式帶領藥學生參與跨領域團隊照護，以團隊協調技巧，以病人問題導向整合照護資源並培養溝通協調能力，完成團隊合作的目標。

五、跨領域團隊工作

藉由矩陣了解並執行自我專業 (應該熟知的)，學習他領域專長(可以支援的)，具團隊技能與溝通 (應該表達的)，能正確即時傳遞訊息 (應該做為的)，以達成彼此合作與整合、協調醫療照護過程。

六、執行討論

因對表格內容的不熟悉，方格性質之不易區分，一開始學員對於填寫矩陣均感到困難。經四週臨床訓練後學員對事件分析與臨床能力均有提升，在資料庫應用與使用時機方面具基礎概念。教師期望透過健康照護矩陣之根由分析面觀，由學習的過程讓學員得以系統觀思考問題⁶。經健康照護矩陣進行醫療人員核心能力及醫療品質訓練目前是國內外新趨勢⁷；藉此，讓實習生瞭解造成失誤的過程及原因，進而檢討及改善固有熟悉流程以減少系統性失誤的發生。

七、具體改善計畫方面

經此不良反應事件與教案探討，藥事委員會決以 PDCA (Plan-Do-Check-Action, PDCA Cycle) 循環管理原則，本院已全面在醫療系統與藥袋上加註患者之不良反應藥物與反應類別，提供開立醫囑端、調劑端與發藥端對藥品安全的加強審視。

伍、結論

經採用實際臨床案例，以照護矩陣手法提昇學員藥事照護知識，回饋結果顯示有極高滿意度。期待此模式可推展至藥學實習教育，引導並增進藥學生臨床基礎能力，為日後執業提供優質醫療服務做準備。

參考資料：

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Editors。To Err Is Human：Building a Safer Health System, Committee on Quality of Health Care in America；2000.IOM；20-85.

2. 紀雪雲：行政院衛生署：根本原因分析法(Root Cause Analysis)教育訓練影片製作報告書。臺北：衛生署,2006;1-2。

3. Bingham JW, Quinn DC, Richardson MG, Miles PV, Gabbe SG. Using a healthcare matrix to assess patient care in terms of aims for improvement and core competencies. Joint Commission Journal on Quality and Pt Safety 2005;32:98-105.

4. Quinn DC, Bingham JW, Shourbaji NA, Jarquin-Valdivia AA. Medical students learn to assess care using the healthcare matrix. 2007;Med Teach 29:660-665.

5. Afzal KI, Quinn DC, Briones DF. The Health Care Matrix Formulation: A Tool for Competency Assessment in Psychiatry Residency Training.Southern Medical Journal. August 2009 ;102(8):789-794.

6. Quinn DC, Reynolds PQ, Easdown , et al. Using the Healthcare Matrix with Interns and Medical Students as a Tool to Effect Change.Southern Medical Journal. August 2009;102(8):816-822.

7. 李正淳、蔡昆道、林清淵、陳志毅、許南榮、陳偉德. 兼顧醫療品質與醫師職稱能力之健康照護矩陣.醫學教育2008; 12:8-15.