依衛生署統計：心血管疾病已躍居女性國人死因第二名，然而女性心血管疾病仍為大眾所忽略。女性罹患心血管疾病通常發生於停經後，比男性約晚五到十年；又心血管疾病好發於男性的觀念普遍存在，導致女性忽視而延誤診治。本文將介紹雌激素與女性心血管疾病的關聯，透過回溯性文獻探討女性服用藥品預防心血管疾病的合理性；最後提供女性朋友日常生活可採取的預防措施，以遠離心血管疾病的危害。

關鍵字： cardiovascular disease、postmenopausal hormone therapy、antioxidant supplements、aspirin

壹、前言

根據100年衛生署老年人口死亡原因統計¹，心臟疾病為女性死因第二名，其死亡率甚至超越男性。細數心血管相關疾病 (包括心臟疾病、腦血管疾病、高血壓性疾病及糖尿病) 所造成的死亡人數並加總，其數字超越十大死因之首的惡性腫瘤。統計資料顯示：女性心血管相關疾病於中老年族群有大幅增加的趨勢，又此族群多是停經後婦女，故許多研究將原因指向停經後女性停止製造雌激素所致。正因罹病時間較晚易被忽略，且恐伴隨多種疾病，所以宣導女性朋友防治心血管疾病應趁早而行。

貳、雌激素與心血管疾病的相關性

目前已知雌激素在心血管的作用：1.增加一氧化氮 (NO) 的合成與釋放，進而擴張血管，2.減少血管內皮細胞凋亡與抗氧化，3.抑制血管平滑肌增生，4.抑制血管重塑作用，除了以上作用外，雌激素還有影響膽固醇代謝的功能²。根據雌激素在心血管作用的機轉，更年期後婦女理論上補充雌激素及抗氧化劑等藥品應能達到預防心血管疾病的目的；但根據2011年美國心臟協會 (American Heart Association) 發表的女性心血管預防治療準則中，卻不建議以上述藥品來做為預防目的³。

參、 文獻回顧探討各種預防性投藥的合理性

一、賀爾蒙療法

過去的觀察型研究，以 Nurses' Health Study 為代表，顯示停經後荷爾蒙療法對於心血管有保護作用⁴；因此過去婦產科醫師基於這些證據，對於停經後婦女多建議使用荷爾蒙療法，不僅保護心血管健康，也可預防骨質疏鬆；然而2002年 Women's Health Initiative (WHI) 在 JAMA 發表的一篇文章卻顛覆了這個觀念⁵。WHI 在1993到1998年間受試了16,608個50到79歲停經後的婦女，其中做為實驗組的8,506人每天服用 conjugated estrogen 0.625 mg 和 medroxyprogesterone 2.5 mg，而另外8,102人則為對照組。經過平均5.2年的追蹤，實驗在2002年3月被迫中止，理由是因實驗組 (使用荷爾蒙療法者) 比起控制組，其所導致冠心病 (1.29倍)、中風 (1.41倍)、靜脈栓塞 (2倍) 及乳癌 (1.26倍) 的風險大幅上升。

此研究中，WHI 提出一個重要的討論：受試者的平均年齡 (63.3歲) 距停經年齡已超過十年以上，多數受試者有肥胖、高血壓與抽菸習慣，故難以釐清荷爾蒙療法在增加心血管疾病風險的相關性。而實際上需要藥物來緩解更年期不適症狀的時機在停經後五到十年內；在其他受試者介於50到59歲的觀察型研究中，其結果顯示使用荷爾蒙療法具心血管的保護作用⁶。故 WHI 的研究結果經過追蹤，於2007重新修正：50至59歲的婦女與停經十年內者，使用荷爾蒙療法並不會增加心血管疾病的風險⁷。

台灣更年期醫學會在2007也同步修訂了更年期婦女的荷爾蒙治療準則⁸：使用荷爾蒙療法應以緩解婦女更年期症狀為主，骨質疏鬆或高風險群亦可考慮使用，但不應為了預防心血管疾病而投予荷爾蒙。投藥時機建議在停經後的十年內，初期應考慮低劑量療法。另外，60歲以前婦女使用荷爾蒙療法，具有保護心臟血管的作用，但長期持續使用超過60歲者則建議評估風險。

二、抗氧化劑：Vitamin E、Vitamin C、β-carotene

雌激素的構造與 vitamin E 相似，具有抗氧化作用並間接對血管內皮細胞產生保護作用，預防粥狀動脈硬化。但在 Women's Health Study，女性補充 vitamin E 對於心血管影響的研究中，每天給予45歲以上受試者600單位的 vitamin E，結果顯示整體心血管事件發生率與服用安慰劑者並無有意義的差別⁹。另外一篇2007年系統性回顧隨機雙盲試驗的文章顯示其結論：平均2.7年內，補充1.2到50毫克的 betacarotene、或1333到200000單位的 vitamin A，或10到5000單位的 vitamin E 者恐增加死亡率，但補充 vitamin C 對於死亡率的影響則無定論¹⁰。

三、Aspirin

自1988年 Physician's Health Study 的研究裡，收錄22000個健康的受試者，結果發現 aspirin 能顯著的降低首次心肌梗塞發作的機率，後來 aspirin 普遍被應用於心血管的預防。但2006年一篇隨機雙盲試驗研究 aspirin 於心血管的一級預防，試驗中受試者每天使用75至500毫克的 aspirin，綜合分析的結果，在女性方面並不能顯著的降低心肌梗塞和心血管的死亡率¹¹。而2005年一項低劑量的 aspirin 用於女性心血管的一級預防隨機試驗中也有相似的結果¹²。雖然沒有整體上的益處，不過次族群分析卻發現，65歲以上的婦女能夠顯著的降低心血管主要事件的發生率。而美國心臟協會則提出：aspirin 不建議65歲以下婦女用於預防心肌梗塞³。

肆、預防措施

美國心臟協會在2011年的指引中，建議女性應及早調整生活形態，控制各項危險因子以防範心血管疾病³。運動方面，中度運動每週需達150分鐘，同時中強度運動每週也應累積75分鐘，當上述建議的運動時間拉長為兩倍時，婦女確實可得額外心血管保護效果；留意每次運動過程中應含有10分鐘以上的有氧運動，每週也應有兩天來進行使用到大肌肉群的運動。欲維持體重或有減重計畫者，應設定卡路里攝取量、提出目標如體脂肪或腰圍的控制，以及建議每日至少60到90分鐘的中度運動 (如競走)。飲食部分，應多攝取蔬果、全穀類及高纖食物，肉品可以魚肉為首選；限制攝者取如飽和脂肪、膽固醇、酒精、鈉與糖如表一。

 

表一 Specific Dietary Intake Recommendations for Women

 

與心血管相關的各項因子如血壓應保持在120/80 mmHg 以下，若血壓 > 140/90 mmHg 則需藥物的介入；在沒有禁忌的情況下，thiazide 類利尿劑應做為基本的選擇，而在高危險群 (罹有急性冠心症或心肌梗塞) 患者，則建議使用β-blockers 或併用 ACE inhibitors (或 ARBs)。血脂的參數如 LDL (低密度脂蛋白) 應 < 100 mg/dL、HDL (高密度脂蛋白) 應 > 50 mg/dL、triglyceride (三酸甘油脂) 應 < 150 mg/dL；當病人已罹有冠心病、動脈硬化心血管疾病或糖尿病時，則建議使用 statins 藥品來降低 LDL 至 < 100 mg/dL；若 LDL 已控制，但 HDL 仍 < 50 mg/dL，則可考慮加入 fibrate 類藥品。最後討論抗凝血藥品 aspirin，對於罹有冠心病的高危險族群建議每日服用 aspirin 75-325 mg，而對阿斯匹靈不耐受者也應以 clopidogrel 作為替代；若為一般風險或健康婦女欲使用 aspirin，則建議對象為年齡大於65歲且經醫師評估者，劑量為每日81 mg 或每兩日服用100 mg。

65歲以下對象欲使用 aspirin，及前文所述之荷爾蒙療法和抗氧化劑補充等觀念，若單純用於預防女性心血管疾病則被指引列為 Class III 的做法，即屬無效或可能有害之類別 (表二)，故不應被鼓勵使用。

 

表二 Class III Interventions (Not Useful/Effective and May Be Harmful) for the Prevention of CVD in Women

 

伍、結論

女性亦會得到心血管疾病，平均發病年齡較男性晚，超過特定年齡甚至迅速超越男性；尤其停經後女性雌激素急速下降，脂肪代謝容易混亂，加上體重增加、缺乏運動而容易發展三高。故本文提供許多參考資料來幫助女性朋友及早調整生活形態，控制各項危險因子以防範心血管疾病；另外，荷爾蒙的投予應以緩解婦女更年期症狀為主，其與抗氧化劑用於預防心血管疾病的觀念不應被鼓勵；最後提到 aspirin 的運用，在高風險群或年齡大於65歲且經醫師評估使用者，確實有心血管預防的效果。

參考資料：

1. 行政院衛生署：民國100年死因結果摘要表。台北：衛生署，2011。

2. 簡辰霖，簡盟月，吳英黛。雌激素在血管與心肌的作用。FJPT 2008;33(5):325-334.

3. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al: Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women-2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 1243-1262.

4. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, et al: Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. N Engl J Med. 1991; 325: 756-62.

5. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-333.

6. Hsia J, Langer RD, Manson JE, et al: Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women's Health Initiative. Arch Intern Med. 2006;166:357-365.

7. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al: Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007; 297: 1465-1477.

8. 台灣更年期醫學會：2007年台灣更年期醫學會荷爾蒙治療指引。台北：台灣更年期醫學會，2007。

9. Lee IM, Cook NR, Gaziano JM, et al: Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: the Women's Health Study: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 294: 56-65.

10. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, et al: Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007; 297: 842-857.

11. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005;352:1293-1304.

12. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, et al: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex–specific meta–analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2006;295:306–313.