帶狀疱疹 (herpes zoster) 由水痘帶狀疱疹病毒所引起，人體感染水痘痊癒後，此病毒便潛伏在神經節中伺機而動，一旦年紀老化或免疫力下降，病毒可能再活化而使帶狀疱疹發作，症狀包含紅疹、水疱，甚至引起疼痛，一但發病，必須在72小時內投與抗病毒藥品，緩解症狀並預防併發症。若疼痛在紅疹或水泡消失後仍持續3個月以上，則可診斷為帶狀疱疹後神經痛 (postherpetic neuralgia)，緩解神經痛的第一線藥為抗癲癇藥品中的 gabapentin 與 pregabalin、三環抗憂鬱藥、lidocaine 貼片；其他可選擇的治療尚有類鴉片止痛劑 (opioids)、外用辣椒素 (capsaicin)。臨床處置上，若單用一種藥品療效不佳，可能會使用兩種或以上不同機轉的藥品合併治療，以達最佳療效。

關鍵字： 帶狀疱疹、帶狀疱疹後神經痛、藥物治療、herpes zoster、postherpetic neuralgia、pharmacotherapy

壹、前言

帶狀疱疹 (herpes zoster, HZ)，原名在希臘文中 herpes 為爬行、zoster 為古代戰士武器背帶的意思，而臺灣民間俗稱「皮蛇」、「飛蛇」，不論中西，名稱在這個疾病的敘述都頗富象形意味。帶狀疱疹而是由水痘帶狀疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 所引起，初次感染通常都在幼兒或青少年時期，即為水痘，在痊癒之後此病毒並未消失，而是在背根神經節 (dorsal root ganglion) 中伺機而動，當年紀增長、或是免疫力下降時 (如：壓力、接受化學治療、器官移植等大手術、感染、癌症、長期使用類固醇藥品等) 復發，病毒便會由神經節往皮膚侵犯，形成帶狀的紅疹及水疱，因而稱之。影響範圍最常見於頸胸椎神經和臉部三叉神經皮節處，且大多是單側，雙側帶狀疱疹較罕見，至於民間傳說「疱疹圍住身體一圈就會死去」只是迷信的說法，並無科學根據，較合理的解釋應為病人本身免疫力極度不佳，而引起之死亡率較高。

貳、帶狀疱疹的流行病學

根據美國的統計資料，約33%的人終其一生曾發生過帶狀疱疹，此疾病的發生率與年齡有極大關係，每年的發生率平均為千分之3.6，但在大於70歲的老年人中，每年發生率提高到7.1/1千人¹。臺灣2000至2006年間健保資料庫的統計資料顯示，有34,280名病人被診斷為帶狀疱疹，每年發生率為4.9 / 1千人，發生率隨年齡增加上升，但在不同性別間，發生率沒有顯著差異。此研究也分析了疾病與帶狀疱疹之間的相關性，具有糖尿病、淋巴癌、乳癌、肝癌、紅斑性狼瘡、後天免疫缺乏症候群的病人發生帶狀疱疹的機率較高²。

參、臨床表現

典型症狀為群集性水泡的皮疹，沿著單側神經帶狀分布，多數病人在皮疹出現前會有局部疼痛的感覺，若發生在臉部，可能與偏頭痛症狀相似，若發生在四肢軀幹部位，則可能與蜂窩性組織炎混淆而誤診。在免疫正常病人身上，最常發生於胸皮節 (thoracic dermatome) 處，少數發生在眼部；在免疫不全的病人，帶狀疱疹可能擴散至全身各器官。在出現皮膚感覺異常或疼痛後，隨後24小時內水疱出現，接著3-5天後進入化膿、結痂階段，一般在2至4周內痊癒。

肆、急性帶狀疱疹的治療

重點在於發病後要即時給藥、控制症狀、預防併發症的發生，治療藥物以口服抗病毒藥品為主。

一、抗病毒藥品

Acyclovir (Zovirax)、famciclovir (Famvir)、valacyclovir (Valtrex) 皆為抑制帶狀疱疹病毒複製的核苷酸類似物 (nucleoside analogs)，臨床實驗顯示，抗病毒藥在水疱出現72小時內給予療效較好，可縮短病程與緩解疼痛³。由於口服抗病毒藥品的耐受性與安全性良好，建議不論任何族群，一但發病皆要使用，尤其在年齡大於50歲的老年人、中到重度疼痛、或帶狀疱疹發生在視神經的患者；針劑主要應用於免疫不全患者，劑量為 acyclovir 10 mg/kg q8h 注射使用，即時投藥可降低併發症的風險。

三種口服抗病毒藥品的使用劑量如表一所示，療程同為7天，acyclovir 因生體可用率較低，故一天需服藥5次，對老年患者或服藥順從性不佳的病人較不方便使用，但以一完整療程的藥費來比較，acyclovir 花費最少。口服抗病毒藥品常見的副作用為頭痛 (14-39%)、噁心 (3-15%)、腹瀉 (3 %)，須特別注意的是，曾有個案報告病人使用 valacyclovir 後出現急性腎衰竭與神經性症狀 (混亂、幻覺、昏迷)，主要原因是 valacyclovir 在腎小管內形成結晶導致腎功能損害，飲水不足或注射給藥時的輸注速率過快引起，一般在停藥數天後即可恢復，許多類似的藥物不良反應案例都與腎功能不全以及年齡有關，因此給藥時必須依照病人的腎功能調整劑量，並鼓勵患者多攝取水分來降低風險性⁴。

 

表一 治療帶狀疱疹的口服抗病毒藥品

藥物	Acyclovir	Valacyclovir	Famciclovir
生體可用率	10-20%	55%	69-85%
活性成分	acyclovir	acyclovir	peniciclovir
劑量用法	800 mg 每4小時一次，共7天	1000 mg 每8小時一次，共7天	500 mg 每8小時一次，共7天
腎功能不全劑量調整	Clcr ＞ 25 mL/min：不需調整 Clcr 10-25 mL/min：800 mg 每8小時一次 Clcr < 10 mL/min：800 mg 每12小時一次	Clcr ≥ 50 mL/min：不需調整 Clcr 30-49 mL/min：1000 mg 每12小時一次 Clcr 10-29 mL/min：1000 mg 每24小時一次 Clcr < 10 mL/min：500 mg 每24小時一次	Clcr ≥ 60 mL/min：不需調整 Clcr 40-59 mL/min：500 mg 每12小時一次 Clcr 20-39 mL/min：500 mg 每24小時一次 Clcr < 20 mL/min：250 mg 每24小時一次
完成一療程藥費	約1323元	約3612元	約4326元

Clcr: creatinine clearance

 

二、類固醇

類固醇在帶狀疱疹為輔助治療的角色，可能有助於縮短病程和緩解疼痛，一大型研究結果顯示，併用類固醇與口服抗病毒藥品的組別，在前期 (第7、14天)與單用抗病毒藥品比較，病人的疼痛指數下降有顯著的改善，但在後期 (第21天)，兩組別的疼痛指數則無顯著差異；目前沒有證據顯示帶狀疱疹病人使用類固醇的利大於弊，且無法預防帶狀疱疹後神經痛的併發症，考慮類固醇的全身性副作用，並不常規建議使用於帶狀疱疹的病人⁵。

伍、帶狀疱疹的預防

帶狀疱疹疫苗 (zoster virus vaccine, Zostavax) 為一含有活性、減毒 VZV 的冷凍乾燥製劑，美國食品藥物管理局 (FDA) 2006年核准此疫苗在美國上市，關於其預防效果，可用 Shingles Prevention Study (SPS) 來說明，此研究共收納38546位、60歲以上的病人，平均追蹤3.1年的時間，整體而言，施打疫苗的組別可以降低51%罹患帶狀疱疹的機率，進一步以年齡區分，60-69歲、70-79歲、與80歲以上組別病人的帶狀疱疹發生率分別可降低64%、41%、18%的風險性，顯示儘早施打效益越高。副作用方面多為施打部位疼痛、紅斑、腫脹的反應(26.1-35.6%)，少有全身性副作用報告⁶。

我國衛生署也於2013年核准 Zostavax 上市，適應症為50-79歲成人之免疫接種，以皮下注射方式使用，可與去活性疫苗 (如：23價肺炎疫苗、去活性的流感疫苗) 同時接種，和其他活性病毒疫苗則需間隔一個月的時間。因 Zostavax 為小兒使用之水痘疫苗 (varicella vaccine) 濃縮14.1倍的效價，所以不可用於小兒族群；其他禁忌症尚有：對此疫苗中任何成份 (明膠、neomycin) 過敏、免疫不全狀態 (白血病、侵犯骨髓或淋巴系統的疾病等)、目前接受高劑量皮質類固醇或免疫抑制劑治療的患者、孕婦。值得注意的是，此疫苗的效益在於「預防」，而非「治療」，因此帶狀疱疹的急性期並不適用。SPS 試驗已證實施打後4年追蹤期的保護效果，因此目前建議接種單一劑量即可，並無再次接種的必要性。

陸、帶狀疱疹後神經痛

帶狀疱疹的紅疹或水泡消失後，若疼痛仍持續3個月以上，則稱為帶狀疱疹後神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，為一嚴重的併發症，平均發生率約為10%，隨著年齡增加，發生率也隨之上升，80歲以上的帶狀疱疹患者發生的機率可能高達30%，其他的危險因子還包括了嚴重的急性期症狀、免疫不全病人²。PHN 是種難以忍受、持續或不定時發作的強烈疼痛，病人常形容像是“電擊”、“針刺”、或“火燒”般的異常感覺，此種神經痛有種特別現象稱為觸感痛 (allodynia)，如：風吹拂過皮膚、日常生活中穿脫衣服的動作等，對平常人看似簡單的輕觸，在 PHN 患者身上卻是難以忍受的痛楚，若沒有即時治療，可能嚴重影響病人的活動或作息，衍生出焦慮或憂鬱的症狀。

柒、帶狀疱疹後神經痛的藥品治療

根據2004年 AAN (American Academy of Neurology) 和2010年 EFNS (European Federation of neurological societies) 的治療建議，PHN 的第一線用藥有：抗癲癇藥品 (pregabalin, gabapentin)、三環抗憂鬱藥 (amitriptyline)、與5%的 lidocaine 貼片；其他選擇用藥有鴉片類止痛劑、外用辣椒素 (capsaicin)，若單用一種藥品療效不佳，臨床醫師可能會使用兩種或以上的藥品進行治療⁷。

一、抗癲癇藥品

Pregabalin 與 gabapentin 用於帶狀疱疹後神經痛的機制尚未完全闡明，但推測與下列兩種機制有關：一、以高親和力與中樞系統的α2-δ蛋白質結合，藉而阻斷鈣離子通道的通透性或鈣離子流量，達到止痛的效果。二、調節源自腦幹的下行正腎上腺素與血清素刺激通路等刺激性神經傳導物質釋出，減少疼痛之傳遞。作用時間快速，一周內病人的疼痛指數即有明顯的改善；雖作用相似，但 pregabalin 為線性藥物動力學，使用劑量的調整也較容易，兩種藥品的比較如表二所示。常見的藥品副作用有嗜睡 (25%) 與暈眩 (46%)，但值得注意的是，在一項直接比較兩種藥品療效的小型臨床試驗中發現，pregabalin 發生周邊水腫 (peripheral edema) 的機率高於 gabapentin (31.3% vs 18.1%)⁸。

 

表二 Pregabalin 與 gabapentin 的比較

藥物	Pregabalin	Gabapentin
藥動學特性	線性	非線性，血漿濃度與給藥劑量不成正比
生體可用率	所有劑量下 ≥ 90%	隨劑量增加而降低 900 mg →60% 1200 mg →47% 2400 mg →34% 3600 mg →33%
Tmax (小時)	1.3	3
排除半衰期 (小時)	6.3	5-7
劑量用法	75-150 mg BID 每日最大劑量：600 mg	需由低劑量開始，慢慢增加劑量 第一天：300 mg QD 第二天：00 mg BID 第三天：00 mg TID 每日最大劑量: 360 0mg
腎功能不全	需依照腎功能調整劑量	需依照腎功能調整劑量
常見副作用	暈眩 (8-45%)、嗜睡 (4-28%)、周邊水腫 (~16%)	暈眩 (17-28%)、嗜睡 (20%)、運動失調 (13%)

 

二、三環抗憂鬱藥

包含 amitriptyline、nortriptyline、imipramine 與 desipramine，止痛機轉為抑制 serotonin、norepinephrine 的再吸收，進而增加對疼痛的耐受性；曾有研究發現，60歲以上老年人在帶狀疱疹皮疹出現48小時內開始用 amitriptyline，發生 PHN 的比率較低⁹。此類藥品的使用方法與副作用列於表三，建議由低劑量開始、並在睡前使用較適合，此外全身性副作用還有口乾、便秘、尿滯留、鎮靜、和潛在的心毒性 (心肌梗塞、心律不整)，產生止痛效果所需時間也較其他治療藥品長，因此限制了它的使用。

 

表三 三環抗憂鬱藥用於緩解帶狀疱疹後神經痛的用法與副作用

藥物	劑量用法	副作用
Amitriptyline	由睡前口服10-25 mg 開始，需要時每3-5天增加10 mg 的劑量，一天最高劑量100 mg	暈眩、疲倦、便秘、排尿困難、視力模糊
Nortriptyline	由睡前口服10-25 mg 開始，需要時每週增加25 mg 的劑量，一天最高劑量150 mg	心律不整、暈眩、排尿困難
Imipramine	由睡前口服25 mg 開始，需要時每3天增加25 mg 的劑量，一天最高劑量100 mg	姿態性低血壓、心律不整、尿滯留、口乾
Desipramine	由睡前口服10-25 mg 開始，需要時每2-4天增加10-25 mg 的劑量，一天最高劑量150 mg	心律不整、躁動

 

三、Lidocaine 貼片

5%的 lidocaine 貼片對觸感痛有良好的療效，除了可抑制神經衝動啟動的鈉離子傳導外，貼在皮膚上，也可當作與外在刺激 (如：衣服) 的一層屏障。用法為將貼片 (可依患部裁減大小) 貼在未受損的皮膚上，一天內最多可使用3片，每片使用時間不超過12小時，此藥作用快速，在給藥後的4-12小時與對照組比較，病人疼痛指數即有顯著的降低。在正確使用方式之下，貼片的全身吸收程度很低 (< 200 ng/mL)，少有致命性的藥物不良反應，副作用多為治療部位皮膚搔癢、紅腫、灼熱感，一般來說為輕微且暫時性的副作用，但若病人無法耐受時，須先移除貼片直到不適感消失。

四、鴉片類止痛劑

這類藥品在治療 PHN 的角色仍有爭論，強效鴉片類止痛劑，例如：oxycodone、morphine、methadone，效果雖與三環抗憂鬱藥相當，然而噁心、暈眩、便秘等副作用卻限制了它的使用。Tramadol 是弱效的鴉片類止痛劑，與其活性代謝物都作用於中樞神經系統內的μ鴉片類接受體，藉由阻斷神經傳導物質的釋放而產生止痛效果，同時 tramadol 亦能抑制 serotonin 及 norepinephrine 的再吸收，進而增加這些抑制痛覺神經傳導物質在神經突觸的濃度。目前市面上 有 tramadol 37.5 mg 加上 acetaminophen 325 mg 的複方製劑：Ultracet，兩種成分併用有協同止痛效果。

五、外用辣椒素

辣椒素是香草精第一型受體的致效劑 (vanilloid type I receptor agonist)，藉由讓神經去敏感化來達到減輕疼痛的效果，使用方式為將含8%辣椒素成份的貼片或是0.075%辣椒素的乳膏塗在沒有傷口的完整皮膚上，且給藥後1小時內避免洗熱水澡或曝曬陽光，避免吸收過量。辣椒素發揮效用的時間約需要4星期，但在使用此類製劑的初期，有極高比例 (~60%) 的病人可能會有局部燒灼感、刺痛、紅疹的副作用，常使病人無法耐受而停藥。

捌、結論

帶狀疱疹是 VZV 潛伏的再次發病，主要發生於老年人和免疫不全患者，一但發生必須於黃金72小時內給予抗病毒藥品；目前台灣已有帶狀疱疹疫苗上市，提供預防醫療的一個新選擇，建議接種對象為50-79歲的老年人，施打一劑有至少4.1年的保護效果，更長期的追蹤資料仍需進一步資料。帶狀疱疹後神經痛的治療已有多種不同機轉藥品可供選擇，使用後約30至60%的病人疼痛可獲得緩解，若單用一種藥品療效不佳，醫師可能會使用兩種或以上的藥品進行合併治療，各類藥品互有優缺點，如何選用藥品、可能發生哪些副作用，需與病人充分溝通，才能擬定出最佳的治療方針；另要提醒病人，帶狀疱疹後神經痛的緩解需要時間，勿自行尋求「斬皮蛇」等民間療法或塗抹不明藥膏，以免加重病情。

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3. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP :Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Mayo Clin Proc 2009; 84: 274-80.

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9. Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN: Post-herpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management. Drug Aging 2007; 24: 1-19.