褥瘡在長期照護或醫院照護是很常見的問題，褥瘡是由於軟組織長期被壓迫進而引起局部組織損傷，甚至導致嚴重的感染。褥瘡可能會造成病人預後不佳、長期住院、醫療成本的增加。褥瘡的治療目標需依其不同的分期給予治療，其處置包括減少危險因子，依潰瘍的程度作局部傷口照護或清瘡處理。本篇文章主要討論褥瘡傷口照護與處理原則。

關鍵字：bedsore、decubitus ulcers、pressure ulcers

壹、前言

褥瘡 (bedsore) 又稱為壓瘡 (pressure ulcer) 或臥瘡 (decubitus ulcer)，在長期照護或醫院照護是很常見的問題，褥瘡是由於軟組織長期被壓迫進而引起局部組織損傷，甚至導致嚴重的感染。一般發生於骨頭突出部或其皮膚組織，病人往往因潛在疾病造成長期臥床或行動不便而產生¹。褥瘡可能會造成病人預後不佳、長期住院、醫療成本的增加，因此如何預防與治療褥瘡是非常重要的。

貳、流行病學

關於褥瘡的盛行率因醫療機構有所差異，一般於急性醫院盛行率為3-15%^2,3，護理之家發生率約10-35%⁴，至於居家照護的盛行率則不清楚。危險因子包括老年、行動不便、中風、癌症、糖尿病、免疫力較差、脊椎損傷、營養缺乏、大小便失禁等慢性病之病人。

參、臨床表徵與診斷

褥瘡主要發生於受壓迫的部位及其皮膚組織，一般較常發生於骶骨 (sacrum)、後腳跟、坐骨結節 (ischial tuberosities)、大粗隆 (greater trochanters)、外踝 (lateral malleoli)，其中最常發生於骶骨¹。首先須與糖尿病、靜脈或動脈血循不良、蜂窩性組織炎的相關傷口作區分，以確認治療的方法：一、糖尿病引起的傷口：一般與神經病變有關，大部分發生在足部 (如：蹠骨、腳趾)。二、靜脈血循不良：一般發生於下肢脛骨，並伴隨有疼痛的問題。三、動脈血循不良：發生部位為腳踝，傷口一般是乾燥且較蒼白，並會感到疼痛。

依國際褥瘡學會 (National Pressure Ulcer Advisory Panel) 將褥瘡分為四期 (圖一)⁵：第一期：皮膚完整但骨頭突出部位皮膚發紅，若病人皮膚較黝黑，一般較難辦別。第二期：皮膚表皮破皮並看得到粉紅色的潰瘍，但傷口未出現黏液或滲出物。第三期：較深皮膚表皮破皮並看得到脂肪組織，且傷口出現黏液或滲出物。第四期：深部皮膚表皮破皮並看得到脂肪組織、肌腱或骨頭，且傷口出現黏液或滲出物。無法分期：皮膚破皮並伴隨有黏液 (如黃色、綠色、褐色、黑色等) 或結痂。

 

 

肆、致病機轉

導致褥瘡的原因非常複雜，包括病人本身的共病與外在因子即影響皮膚的破壞力 (如：壓力、剪力、摩擦力、局部潮溼) 的影響。褥瘡與病人的潛在疾病息息相關，若病人因疾病導致失智 (無法表達)、行動不便、營養缺乏^1,6，使得局部組織受壓迫，若壓力超過微血管壓力 (正常壓力為32 mmHg) 就有可能產生血循受阻及缺氧，由於無法提供足夠的氧氣與營養給局部組織，進而造成組織損傷或壞死。若病人伴隨有尿或大便失禁，更可能造成進一步的感染。所謂的剪力是指當重力導致病人下滑時，其皮膚因拉扯所導致的傷害，而病人若因為行動不便、躁動，當更換姿勢或移動時，也可能因皮膚與接觸面產生摩擦而受損。

伍、治療

褥瘡的治療目標需依其不同的分期給予治療，其處置包括減少危險因子，適時地更換病人的姿勢，給與良好的支撐減壓，依潰瘍的程度作局部傷口照護或清瘡處理，傷口合併有感染的狀況時，可配合給予局部抗生素，若感染惡化成蜂窩性組織炎、骨髓炎、菌血症等，須考慮使用全身性抗生素治療^1,6，另外可嘗試其他輔助治療 (傷口減壓治療、高壓氧治療等)，由於傷口癒合需要較長時間，於治療期間須監測傷口癒合情況，以調整臨床的處置。

一、臨床處置 (圖二)⁶

 

 

第一期：若發現局部皮膚發紅時，須加強預防措施如：更換病人姿勢以及局部減壓，以免傷口進一步惡化。

第二期：一般需要封閉性或半滲透性的敷料以增加傷口的保濕度，此時應避免溼至乾的敷料 (Wet-to-dry dressings)，因為此時傷口不需要清瘡。所謂溼至乾的敷料是指生理食鹽水浸濕紗布後擰乾，打散，再填塞進有深度的傷口，接下來再覆蓋乾的紗布。

第三期或第四期：治療傷口的感染且適時地清瘡，並給予敷料幫助傷口的癒合。

二、敷料

主要功能為保護傷口、避免傷口汙染、調整傷口的乾濕度進而促進傷口的癒合。若傷口太乾，可能使角質細胞、纖維原細胞 (fibroblasts)、其他生長因子無法覆蓋在傷口上而影響癒合，因此可藉由敷料達到保濕的效果；若傷口太溼，可能使傷口腐爛惡化。市面上的敷料琳瑯滿目，主要依傷口的滲出物及狀況來選擇，對於其保溼度可以透溼性 (moisture vapor transmission rate) 簡稱 MVTR 為指標¹，一般紗布其透溼度超過每天1200 g/m²，而敷料其透溼性每天可以小於840 g/m²。

（一）潰瘍傷口並伴隨滲出物

1.藻酸鹽敷料 (alginates)：透溼性每天介於800-5000 g/m²，具有中度吸附性，可吸收滲出物並可保濕幫助傷口癒合。2.海綿性敷料 (foams)：透溼性每天介於800-5000 g/m²，具有高度吸附性，可依傷口修剪大小，對於腐爛的傷口可吸附其滲出物。3.親水性纖維敷料 (hydrofibers)：具有高吸附性，可吸收滲出物並可保濕幫助傷口癒合。

（二）乾燥傷口

1.食鹽水溼紗布 (saline moistened gauze)：可維持溼度。2.透明薄膜式敷料 (transparent films)：針對第3-4期的傷口可搭配其他敷料，作為次要敷料 (secondary dressings)。也可單獨使用於第1-2期的傷口。3.親水性敷料 (hydrocolloids)：透溼性每天小於300 g/m²，具有保濕與自我分解性的清瘡 (autolytic debridement)。4.親水性凝膠 (hydrogels)：透溼性每天介於800-5000 g/m²，為含水性較高的聚合物，可用於乾性腐爛且較少滲出物的傷口。

三、感染

褥瘡可能受微生物汙染、移生 (colonization) 甚至導致感染，若僅為汙染或移生時，僅須做傷口照護與清潔，清潔傷口時應避免使用碘酒或醋酸，因為可能會破壞肉芽組織影響癒合。若為感染傷口可能出現紅腫熱痛的情況，一般感染大部分為皮膚的表皮微生物革蘭氏陽性菌為主，另外也要考慮革蘭氏陰性菌以及厭氧菌，也可做細菌的培養再依結果將抗生素作進一步調整，可選擇局部性抗生素藥膏作傷口照護 (表一)⁷。若感染進一步發展成蜂窩組織炎、骨髓炎等，須立即使用全身性抗生素作治療，並依傷口作清瘡處理。一般療程因傷口狀況調整，若為皮膚軟組織的感染可治療二週，骨髓炎則需要治療4-6週後，再觀察病人狀況來調整療程。

 

表一 局部抗生素抗菌範圍⁷

 

四、清瘡^1,7

由於壞死的組織可能會造成微生物增生或形成生物膜 (biofilm)，清瘡可去除壞死組織以及生物膜，以幫助傷口癒合，若傷口有腐肉或較厚的結痂，可利用清瘡清除。清瘡的方法有很多種，一般以手術刀作刮除或使用敷料來去除腐肉 (如：透明薄膜式敷料、親水性敷料、親水性凝膠、溼至乾的敷料)，一旦壞死組織清除並開始產生肉芽組織，則不可再進行清瘡。嚴重褥瘡甚至需要手術將壞死部位作切除，並以皮瓣作修補。

五、臨床監測及檢測

（一）臨床監測

傷口癒合的評估有很多種，其中以傷口癒合評估表 (Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH) 最常用 (表二)⁸，治療前可先評估傷口的狀況，治療過程中若分數減少表示傷口癒合狀況改善，反之則傷口開始惡化，另外需注意病人是否有疼痛問題，有關疼痛控制須留意病人是否於傷口護理時疼痛，或因傷口造成長期的疼痛問題，再適時地投與止痛藥。

 

表二 褥瘡傷口癒合評估表 (PUSH)

 

（二）血液檢測與組織培養

針對營養的部分須評估病人蛋白質、熱量、維生素及礦物質的攝取是否適當，可監測血液中的白蛋白、血清前白蛋白 (prealbumin) 以作為評估營養狀態。另外若傷口持續惡化須考量重新作細菌培養以及清瘡的必要性。

陸、預防

由於褥瘡可能造成病人飽受折磨、增加住院天數以及醫療成本的負擔，因此預防褥瘡是很重要的，我們可藉由減少相關危險因子，適時地更換病人的姿勢，一般為每二小時翻身一次，可給與良好的支撐 (如：床墊、軟墊) 減壓，且不可將床頭搖高超過30度以減少局部壓力；另外需注意病人的營養是否充足，臨床研究發現身體質量指數 (BMI) 若小於25 kg/m²，較容易出現褥瘡，對於營養缺乏的病人適時的補充營養與維生素是需要的。

柒、結論

褥瘡無論於醫療院所、長期照護或居家是非常常見的問題，若可以治療病人的潛在疾病或改善危險因子，可減少褥瘡的發生。對於無法改善其共病或嚴重的褥瘡發生時，須與臨床醫療人員討論其治療計畫，針對預後不佳的病人須與病人家屬達到共識，以減少病人的痛苦為首要目標。

參考資料：

1. E. Foy White-Chu, Petra Flock, Bryan Struck, et al: Pressure Ulcers in Long-Term Care. Clin Geriatr Med 27 (2011) 241-258.

2. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel pressure ulcer classification system, 2007. www.npuap.org

3. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, et al: Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc. 1996;44(1):22-30.

4. Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, et al: The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA. 1990;264(22):2905-2909.

5. National Pressure Ulcer Advisory Panel. www.npuap.org (Accessed on December 2, 2008)

6. Daniel Bluestein, Ashkan Javaheri. Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. Am Fam Physician. 2008;78(10):1186-1196.

7. Benjamin A. Lipsky, Christopher Hoey. Topical Antimicrobial Therapy for Treating Chronic Wounds. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1541-9.

8. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Version 3.0 Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). www.npuap.org

9. Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN, et al: Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc. 2001;49(7):866-871.