Baclofen 會造成血液透析病人嗜睡、意識不清的機率頗高，透析病人禁用 baclofen 是最好的策略，倘若必須使用，宜以較低的初始劑量給藥，再依病人對藥的耐受性和需求逐漸增加劑量。但並非所有醫師有此警覺性，尤其跨院治療或腎臟科以外的科別案例，常造成類似的藥物不良反應一再發生。本文以本院處置 baclofen 藥物不良反應的醫療照護、ADR 通報、啟動醫令警示系統，限制開立 baclofen 予透析病人，及提醒本院醫師 baclofen 用於腎衰竭末期患者的危險性，做一簡要概述，並對現行跨院間患者藥物過敏警示功能存在之缺失提出建言。

關鍵字： baclofen、血液透析、ADR、醫令警示系統

壹、前言

100年4-5月間陸續發生兩例在本院血液透析病人，服用院外醫院開立之 baclofen，造成昏睡的案例，送來醫院急救，經由停藥、洗腎及症狀治療後病人慢慢恢復正常。

Baclofen 在醫療上運用於解除肌肉痙攣，尤其是外科醫師，但 baclofen 高比例以原型經由腎臟排出，腎衰竭末期患者服用，可能會促使血中濃度過高而造成意識昏迷。非腎臟科醫師不一定會熟知 baclofen 對腎衰竭末期患者的危險性，所以在醫療上常隱藏著危險性。

貳、案例報告

一、案例一

個案為55歲女性，身高158公分，體重68.2公斤，有糖尿病、末期腎臟病變 (定期接受血液透析治療)、冠狀動脈疾病、週邊血管阻塞疾病之病史。100年4月25日因椎間盤移位至地區醫院一般外科就診，醫師開立 baclofen 10 mg/tab 1# bid，共7天。因患者未按時服藥，於5月14日下午有意識障礙、嗜睡、呼吸困難 、冒冷汗、吞嚥困難、虛弱之情形，由家屬送至急診。經醫生初步診斷懷疑為 baclofen 所致，其住院治療為將 baclofen 立即停藥，監測患者生命跡象，定期每週2,4,6接受血液透析治療，因患者有低血壓的情形給予 midodrine 2.5 mg/tab 2顆早晚服用，直至穩定狀態，5月24日出院。

二、案例二

個案為70歲男性，身高169公分，體重62公斤；其有高血壓、末期腎臟病變 (有定期接受血液透析治療)、貧血之病史。100年5月4日因腹股溝疝氣至院外地區醫院開刀，5月6日出院，5月7日回地區醫院一般外科複診，醫師給予 baclofen 10 mg/tab 1# bid，共四天，服用後下午即呈現昏睡的情形，5月8日由家屬送至急診，經醫生診斷懷疑為服用 baclofen 所致，其住院治療為將 baclofen 立即停藥，立即執行血液透析，監測患者生命跡象，之後定期每週1,3,5接受血液透析治療，直至穩定狀態，於5月18日出院。

參、Baclofen 藥理作用回顧

Baclofen 是一種「肌肉鬆弛劑」主要醫療用途用於肌肉痙攣。Baclofen 是 gamma-aminobutyric acid (GABA) 的衍生物 (圖一)，為作用在 GABA_B receptor 上的促進劑^1,2，藉由促進鉀離子傳導，增加抑制型的神經傳導物質的釋出及藉由降低鈣離子的傳導而減少興奮型神經物質的釋出，解除橫紋肌的痙攣。Baclofen 主要用於治療痙攣性運動障礙，尤其是脊髓損傷、腦性癱瘓、多發性硬化症。然而突發性中風或帕金森病的人，則不建議使用³。

口服 baclofen 劑量必須仔細調節，對於一般肌肉痙攣之處理，以5 mg tid 給藥，視病情需求可增加到每天80 mg，顯著高劑量特別是每天超過80 mg，可能會導致過度的運動失調或嗜睡，干擾日常活動功能。它除了可在腸胃道內快速且幾乎完全吸收，也可以直接打進脊髓腔，因無須循環全身，劑量需縮減至口服量的千分之一。它可以作用於大腦或脊髓，使脊柱病變所導致緊張或痙攣的肌肉能夠得到鬆弛。

 

圖一 Baclofen 結構式⁴

 

Baclofen 在其他的應用也可以用於治療打嗝，低劑量2.5 mg bid 也曾經用來治療腎衰竭末期患者的打嗝⁵；在動物試驗中，被證明防止誘導藥品 MDMA (methylene dioxymetamphetamine) 造成大鼠體溫上升⁶；在早期研究階段還用於治療酒精依賴及戒斷⁷，2012年法國健康用品安全管理檢驗局 (AFSSAPS;Agence Francaise de Securite Sanitaire des Produits de Sante)，核准 baclofen 可用於治療酒精中毒⁸；Baclofen 具欣快的特性偶被濫用，主要的危險是過量使用可能會導致昏迷，體溫下降，心跳過緩，高血壓，反射能力降低⁹。

Baclofen 過量的症狀包括嘔吐、乏力、嗜睡、呼吸緩慢、抽搐、瞳孔大小異常、瘙癢和昏迷。腎功能嚴重受損的患者，則會呈現嚴重的毒性反應。

肆、 Baclofen 用於嚴重腎功能受損的患者文獻探討

Baclofen 70-85%以原型經由腎臟排出，僅以15%經由肝臟代謝¹⁰。對腎衰竭末期患者腎臟排除能力幾乎喪失，藥物血中濃度容易在體內堆積而偏高，造成中毒。

Baclofen 5 mg bid 曾報告用在治療血液透析患者頑固性呃逆且在5天後獲得有效緩解，但在7天的治療後，引起肌肉無力及行走困難。而在另2位透析患者，劑量減半為2.5 mg bid，治療20天後均無任何不良反應發生。此研究建議對於透析患者使用 baclofen，應低於一般使用劑量⁵。

Baclofen 應盡量避免使用於尿毒症患者，嚴重腎功能受損的患者在正常劑量治療不久後，一般會發生中毒現象¹¹。因此，不注意給藥劑量而給予 baclofen，在這些腎衰竭末期患者中是不恰當的。腹痛及意識改變，是腎功能衰竭患者服用 baclofen 中毒一種常見的特色。而中毒以後的處理，血液透析能有效地減輕患者的臨床症狀，縮短這類患者的恢復時間¹²。

伍、院內討論及因應措施

兩位患者因服用 baclofen 造成嗜睡、意識不清，再經急診、住院及透析治療後，皆已逐漸恢復正常生活。經腎臟科通報院方藥物不良反應小組後小組進行案例討論，做了以下的決議，經呈核後執行：1.此兩個案通報全國藥物不良反應中心。2.藥師填寫藥物過敏紀錄卡，請醫師交給患者，並叮囑患者此卡需隨身攜帶，往後在其他醫療場所看診時，需出示此卡。3.醫師或藥師於個案病歷首頁註明 baclofen 藥品過敏。4.啟動嚴重型態藥物不良反應管控，請洗腎室提供洗腎名單給藥局，將院內所有洗腎病人 baclofen 用藥在醫令警示系統中鎖檔，院內開不出來，若有特殊需求時，再個別請藥局打開 (圖二)。5.Baclofen 藥品在醫令系統中建立警示畫面，當院內醫師開立 baclofen 時會出現“baclofen 對洗腎及腎功能低下患者易造成昏睡，應小心使用”(圖三)。

 

 

 

陸、 醫令警示系統運用於藥物不良反應管控

隨著資訊科技的發展與運用，絕大多數醫療院所都已經使用電腦化醫令系統 (CPOE；Computerized Physician Order Entry) 取代傳統看診方式。利用電腦資訊協助建立一系列的患者安全防護網已是醫院減少疏失與危險傷害的有效作法。其中藥品開立及檢驗值異常的相關警示、提示系統，已被證實成效良好¹³。

本院自九十六年開始將醫令警示系統引進到藥物不良反應的管控，藥物不良反應事件通報後，經藥物不良反應小組初、複審審查確定後，視不良反應的嚴重性，進行醫令警示系統的管控。非嚴重型態不良反應之控管，出現在醫師開藥畫面為“過敏”游標 (圖四)，並列出曾通報過之不良反應藥物，用意在提醒醫師患者對某些藥物過敏。嚴重型態不良反應控管，則針對個案患者之不良反應藥物醫令直接鎖住，在院內電腦醫令系統均無法對此患者開此藥，開藥畫面則說明此藥物對患者的嚴重影響並請醫師改藥。

 

圖四 過敏游標左右游走，提醒醫師此患者有通報藥物過敏

 

藥物不良反應的醫令警示系統必須要做到強制功能，對嚴重型態不良反應做到強制鎖檔，非嚴重型態不良反應要能主動提醒，才能達到警示的功能。國內不同醫院間對於患者藥物過敏的警示功能是以健保 IC 卡為連繫管道，在寫入跟讀取過敏資料時必需再插入醫事人員卡及輸入醫事人員密碼。然而醫師在儲存及讀卡均需要耗費時間，在目前的繁忙醫療環境下，醫師實難針對每個患者的藥物過敏記錄做查詢，要藉健保 IC 卡發揮警示功能以保護患者對過敏藥物的用藥安全，還是存在著漏洞。若能將曾登錄藥物過敏的患者，如同本文提到主動出現過敏游標，醫師只要針對此類患者進行查詢，或許能彌補此一漏洞做到最低限度的警示功能，給醫療執事者參考。

柒、結論

有很多證據顯示 baclofen 會造成腎衰竭末期患者昏睡的事實，也有很多文章呼籲它的危險性，所以腎衰竭末期患者不用 baclofen 是最好的策略。但是由於跨院或者非腎臟科醫師不清楚此危險性，雖患者經過急救處理後，可逐漸恢復正常生活，但患者及家屬已經歷此不必要的恐慌與傷害。

藉由醫令警示系統的幫忙可以彌補醫師與醫師之間無法充分掌握的重要訊息，也可幫助醫師提醒或限制藥物用於患者可能面臨的危險。本院在此兩通報事件充分討論過後，也藉由醫令系統警示系統進行把關，以減少 baclofen 可能對本院腎衰竭末期患者造成之傷害。

但在跨院間，過敏藥物的警示功能還存在著漏洞，患者在一醫院發生的藥物不良反應，在另一醫院還是有可能再發生。在未來，期許在醫療界也能利用醫令警示系統嚴格把關，克服現行健保卡過敏藥物只能被動諮詢卻無法強制警示的功能，如此更能保障在國內就醫病人的用藥安全。

參考資料：

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3. Drug.com, Retrieved 2011-12-06.http://www.drugs.com/monograph/baclofen.html.

4. wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Baclofen.

5. Hadjiyannacos D, Vlassopoulos D, & Hadjiconstantinou V: Treatment of intractable hiccup in haemodialysis patients with baclofen (letter). Nephrology 2001; 21:427-428.

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7. Addolorato, G., Leggio, L., Ferrulli, A., Cardone, S., Vonghia, L.,et al. (Dec 2007).:Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: randomised, double-blind controlled study. Lancet 370 (9603); 1915-1922.

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9. Perry, HE; Wright, RO; Shannon, MW; Woolf, AD (1998).:Baclofen overdose: Drug experimentation in a group of adolescents. Pediatrics 101 (6): 1045-8.

10. Gillis: CPS Compendium of pharmaceuticals and specialties 33rd ed, Canadian Pharmacists Association, Ottawa, Ontario, Canada, 1998, pp 883-4.

11. Chen YC, Chang CT, Fang JT, Huang CC.: Baclofen neurotoxicity in uremic patients: is continuous ambulatory peritoneal dialysis less effective than intermittent hemodialysis. Ren Fail. 2003 Mar;25(2):297-305.

12. Chen KS, Bullard MJ, Chien YY, Lee SY.:Baclofen toxicity in patients with severely impaired renal function. Ann Pharmacother. 1997 Nov;31(11):1315-20.

13. An Jim Long,Polun Chang:Analyzing physicians' overriding behavior on a total medication safety reminder systems on CPOE. National Yang-Ming University Repository 2009-10-23.