相較於外傷引起的橫紋肌溶解症，非外傷引起的發生率竟高出五倍之多，而橫紋肌溶解症的併發症有可能導致威脅生命的心律不整或急性腎衰竭等，故不可輕忽。低血鉀會使肌肉缺乏血液灌注，嚴重低血鉀更會造成肌肉壞死，而導致橫紋肌溶解。本案例敘述一位33歲健康女性因全身虛弱、噁心就診，診斷為低血鉀症及橫紋肌溶解症，入院後給予大量輸注液與鉀離子補充後，沒有嚴重併發症，恢復情形良好，出院後由門診追蹤治療。本文藉由此案例討論橫紋肌溶解症與併發症的病因與治療策略，橫紋肌溶解症的治療應儘早給予大量體液輸注，並維持尿液鹼性，配合使用利尿劑，以減少腎傷害，注意維持電解質平衡，避免嚴重併發症發生。

關鍵字： 橫紋肌溶解症、低血鉀、電解質不平衡、rhabdomyolysis、hypokalemia、electroyte disorders

壹、前言

橫紋肌溶解症是由於橫紋肌細胞受到損害，細胞溶解，釋放出大量細胞內物質到全身循環系統而造成傷害。橫紋肌溶解症通常是多重因子所導致，依物理性 (physical) 和非物理性 (nonphysical) 原因分為兩大類 (表一、引起橫紋肌溶解症的原因)¹，物理性原因直接傷害肌肉，破壞肌纖維膜，肌肉外傷是常見的原因。而非外傷引起的橫紋肌溶解症更是高出五倍，包括：肌肉代謝酵素缺乏、電解質不平衡、感染、藥物、毒素、內分泌疾病…等²。橫紋肌溶解症有時可能是無症狀的，只有檢驗時血中肌酸激酶 (creatine kinase；CK) 濃度升高而已，卻也可能導致威脅生命的心律不整或急性腎衰竭等嚴重的併發症。

 

表一 引起橫紋肌溶解症的原因¹

 

貳、案例報告

33歲健康女性，入院三日前感覺嚴重全身虛弱，中度噁心但未嘔吐，到某地區醫院就診，診斷為低血鉀後轉至本院，入院診斷為低血鉀症、急性或未明示之B型病毒肝炎、腎功能不良所致疾患、肌痛及肌炎、以及酸毒症。本案例本身沒有其他疾病，對 aspirin 有過敏史，全身檢查未有發燒或腹瀉，意識清楚，但發現有食慾改變、肌痛且虛弱、及神經麻痺的現象。

7/11入院檢查血糖值135 mg/dL、肝指數 AST 209 IU/L；ALT 82 IU/L、血氯值116 mmol/L、CPK 18091 U/L 均偏高，血鉀值1.5 nmol/L 偏低，尿液偏鹼性有尿蛋白與尿潛血 (表二、血液檢驗值；表三、尿液檢驗值)。住院後大量輸注 normal saline 0.9% 500 mL 3 bot QD IVD 與 potassium chloride (10 mEq/5 mL) 6 amp QD IVD，7/12將劑量提高為 normal saline 0.9% 500 mL 5 bot QD IVD 與 potassium chloride 10 amp QD IVD，並給予 potassium chloride [600 mg (8 mEq)/tab] 2 tab TID，詳如附表四、逐日用藥記錄表。入院幾天後症狀明顯改善，7/16血鉀值上升至2.8 mmol/L，將 potassium chloride 的用量改成2 tab QID。住院期間由於病人主訴出現血尿，故於7/12安排腎臟超音波，診斷為實質腎臟疾病 (renal parenchymal disease) 與膀胱腫脹 (bladder distension)。7/19檢查結果血鉀值升至3.3 mmol/L、CPK 為5224 U/L 大幅下降但仍然偏高、血中 pH 值7.32、尿液 pH 值7.5。情況穩定之後於7/20出院，出院診斷為低血鉀症、橫紋肌溶解症、急性或未明示之B型病毒肝炎，出院帶藥給予7天 potassium chloride 600 mg PO TID 及 valsartan 80 mg PO QD，後續改由門診追蹤治療 (表五、出院帶藥及回診用藥)。

 

 

7/27出院後第一次回門診追蹤，血鉀值2.8 mmol/L，血中 pH 值7.32，尿液偏鹼性、含有較高量 WBC 與 Epithelial cells，14天份用藥為 potassium chloride 1200 mg PO QID、valsartan 80 mg PO QD、sodium bicarbonate 300 mg PO TID、spironolactone 25 mg PO BID。8/7第二次回門診追蹤，血液檢驗正常，但尿液仍偏鹼性、含有較高量 WBC、Epithelial cells，用藥部分開立28天，因血鉀值3.8 mmol/L 故調整 potassium chloride 劑量為600 mg PO QID，並維持其他用藥與第一次回診相同 (血液檢驗如表二、血液檢驗值；尿液檢驗如表三、尿液檢驗值；回診用藥如表五、出院帶藥及回診用藥）。

參、討論

一、橫紋肌溶解症

（一）與鉀離子的相關性

鉀離子與調節骨骼肌的血流有關，肌肉活動時增加肌肉中鉀離子濃度使血管擴張，增加局部血流；而低血鉀會造成肌肉相對缺血引起肌肉痙攣、肌肉無力、心律不整、代謝性鹼中毒，嚴重的低血鉀更會造成肌肉壞死和橫紋肌溶解症 (圖一) ^3-5。血清正常血鉀值介於 3.5至 5.0 mEq/L，當血鉀值低於3.5 mEq/L 即稱為低血鉀，常見原因為攝取減少、流失過多 (> 15 mEq/天）、或鉀離子由細胞外液轉移至細胞內液⁶。

 

圖一 低血鉀引起橫紋肌溶解¹

 

（二）橫紋肌溶解症之治療

橫紋肌溶解症的治療策略包含：潛在原因的治療、預防急性腎衰竭發生、早期矯正可能致命的電解質不平衡、代謝性酸中毒的治療、併發症的治療。

1.當橫紋肌溶解症發生，首先先避免肌肉細胞繼續受損，若發生腔室症候群筋膜內壓力超過40 mmHg，就可能導致肌肉缺血壞死，需要立即以筋膜切開術治療²。2.接著要儘早給予大量體液輸注，避免急性腎衰竭併發，大量靜脈輸注 NaCl 0.9%可以增加腎血流量、腎絲球過濾率、尿量，治療目標需達到每小時有300 mL 的排尿^1,2,7。3.若尿液呈酸性，則靜脈輸注 sodium bicarbonate (NaHCO3) 鹼化尿液，以增加肌球蛋白 (myoglobin) 和尿酸的溶解度，避免肌球蛋白和尿酸形成沉殿，阻止肌球蛋白降解產生自由離子導致腎毒性，此外 NaHCO3也能矯正併發代謝性酸中毒和高血鉀，治療目標為尿液 pH 值 ＞ 6.5、血漿 pH 值介於7.40-7.45^1,2,7。4.低血容量情形改善且排尿量維持良好後，可以給予靜脈輸注 mannitol 和 (或) Henle's loop diuretics，例如 furosemide 或 bumetanide，furosemide 可以減少肌球蛋白蓄積在遠曲小管，但缺點是會降低尿液 pH 值；而 mannitol 可以使血管擴張，增加腎血流和腎絲球壓，作用在近曲小管，促進排除肌球蛋白，減少對上皮細胞的直接細胞毒性，也具有抗氧化作用，能清除自由基。儘管如此，卻有研究報告持相反見解，指出同時使用 NaCl 0.9%與 NaHCO3或同時使用 NaCl 0.9%與 mannitol 相較於單獨使用 NaCl 0.9%並不會明顯有效改善急性腎衰竭的發生^1,2,7。

（三）併發症

橫紋肌溶解可能併發電解質不平衡，當血鉀濃度到達6.0 mEq/L 更可能導致致命性的心律不整，需要緊急靜脈輸注 glucose 和 insulin solution (12-14 IU insulin 加入1000 mL dextrose 5%) 或靜脈輸注 NaHCO3 (50-100 nmol/day)，使鉀離子從細胞外回到細胞內。也可以使用陽離子交換樹脂 disodium polysterene sulphonate 螯合過多的鉀離子。儘量避免使用 calcium chloride 或 calcium gluconate，除非患者是有症狀的低血鈣或嚴重低血鉀。代謝性酸中毒通常只有在血中重碳酸鹽濃度低於15 nmol/L 或血液 pH 值低於7.2時才建議給予治療，靜脈輸注 NaHCO3並注意監測避免高血容積、代謝性鹼中毒、低血鈣、低血鉀等併發症。當前面幾種治療對於嚴重代謝性酸中毒或高血鉀都無效時，才考慮使用血液透析⁷。

二、本案例用藥探討

本案例因低血鉀入院後以 potassium chloride 10 mEq/5 mL 針劑和 potassium chloride 600 mg/tab 口服治療低血鉀症，並給予大量 NaCl 0.9%靜脈輸注避免併發急性腎衰竭。出院帶藥每日給予 potassium chloride 1800 mg 和 valsartan 80 mg 併用治療低血鉀，因 valsartan 屬血管張力素受體阻斷劑 (angiotensin II receptor blockers；ARB)，與鉀離子補充劑 potassium chloride 同時使用會增加鉀離子的滯留，使得血鉀值上升。門診回診追蹤因血中 pH 7.32，故新增用藥 sodium bicarbonate 300 mg TID，用以矯正體內酸毒症，促進鉀離子進入細胞，並加入保鉀性利尿劑 spironolactone 改善低血鉀，且定期追蹤血鉀值，但須注意的是，若發生肌肉無力或心律不整的症狀時，可能有血鉀值過高的風險 (≥ 7.0 mEq/L)，應緊急檢測血鉀值。

肆、結論

橫紋肌溶解症的治療著重於早期診斷早期治療，表現症狀主要是患者感覺肌肉痛、虛弱、尿液呈現紅棕色、檢驗 CK 值上升，但也有大半數患者沒有肌肉痛的症狀。治療策略首先應先排除潛在原因，避免肌肉細胞繼續損壞，並儘早給予大量體液輸注，並給予 sodium bicarbonate 以維持尿液偏鹼性，配合使用利尿劑減少肌球蛋白蓄積，降低腎傷害，且注意維持電解質平衡，降低嚴重併發症發生的機會。當症狀表現伴隨有發燒或疲勞時，就要特別注意避免併發症的發生，尤其是急性腎衰竭和高血鉀為主要影響橫紋肌溶解症預後良好與否的關鍵。

參考資料：

1. Ana L Huerta-Alardín, Joseph Varon and Paul E Marik：Review Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis - an overview for clinicians. Critical Care 2005, 9:158-169.

2. Efstratiadis G, Voulgaridou A, Nikiforou D, et al: Rhabdomyolysis updated. Hippokratia 2007; 11 (3): 129-137.

3. James P. Knochel and Edward M. Schlein：On the Mechanism of Rhabdomyolysis in Potassium Depletion. The Journal of Clinical Investigation 1972 Jul; 51(7):1750-8.

4. Muthukrishnan J, Harikumar K, Jha R, et al: Pregnancy predisposes to rhabdomyolysis due to hypokalemia. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:1127-8.

5. Ghacha R, Sinha AK：Acute Renal Failure due to Rhabdomyolysis Caused by Hypokalemia. Saudi J Kidney Dis Transpl 2001;12:187-90.

6. Hirofumi Yasue, Teruhiko Itoh, Yuji Mizuno, et al: Severe Hypokalemia, Rhabdomyolysis, Muscle Paralysis, and Respiratory Impairment in a Hypertensive Patient Taking Herbal Medicines Containing Licorice. DOI: 10.2169/internalmedicine.46.6316.

7. Yiannis S. Chatzizisis, Gesthimani Misirli, et al: Review article The syndrome of rhabdomyolysis: Complications and treatment. European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 568-574.