鉛中毒常會被延誤診斷或誤診為急性腹痛。此案例為50歲女士，過去病史有高血壓、及慢性腎衰竭使用腹膜透析治療，入院前一週病人即有腹痛、噁心和便秘等情形。入院後病人除腹痛外合併有四肢無力等情形，住院期間曾因血氧偏低緊急插管。此案例懷疑因長期服用中藥而導致鉛中毒；在檢驗部分病人呈現貧血 (Hb = 9.3 g/dL) 和血鉛濃度過高 (Pb = 145.2 μg/dL)。經由 CaEDTA 治療後，血鉛濃度由145.2→98.6→42.3→25.7 ug/dL。四肢無力及胃腸道不適等症狀皆已改善。

關鍵字： 鉛中毒、CaEDTA、lead poisoning

壹、前言

多數鉛中毒是因為長期曝露於含鉛的環境中。臨床上鉛中毒的病人症狀多變，且無專一性，在診斷上較為困難。臨床上若懷疑病人是鉛中毒時，需觀察病人是否有肚子痛 (鉛絞痛)、便秘、高血壓、貧血、牙齒是否有出現『鉛線』，有些病人會合併有神經系統的障礙，像是失眠、焦慮、手腳酸麻、全身無力倦怠，甚至在末期會出現手足下垂症，嚴重者會出現腦水腫，合併腦壓增高的症狀。鉛中毒的治療，主要是以 CaEDTA 治療；以 CaEDTA 治療可提高鉛的排除20-50倍；若能早期發現鉛中毒，則中毒現象為可逆。

貳、案例報告

本案例為一位50歲女士，過去病史有高血壓、心肌梗塞、末期腎衰竭，已使用腹膜透析治療5年；入院前7天曾出現噁心、嘔吐、腹痛，並曾求診於胃腸科被診斷為胃潰瘍；此次仍因胃腸不適入院，病人主訴為便秘、腹脹。本次住院主要診斷為腸阻塞及胃潰瘍。

病人於4/21入院治療，但4/24於病房出現嗜睡、意識改變、全身無力，且無法自行翻身，至4/25除上述症狀未改善外，病人對疼痛刺激無反應，且氧氣使用下血氧仍偏低，故緊急插管治療送至加護病房。病人入加護病房插管後意識恢復，但仍持續四肢無力，且非常焦慮；由一系列的檢查 (表一) 可知無非典型肺炎、腹水培養有一套 coagulase-negative staphylococcus, CONS，在腦部電腦斷層掃描、核磁共振及腦波，並沒有出血或癲癇等異常情形。在生化檢驗值 (表二) 顯示病人肝功能、血氨、凝血功能、及心肌酵素皆正常，也沒有電解值異常情形。而有異常的部份為白血球 (WBC = 10.9 10³/uL) 有偏高的趨勢，懷疑與腹腔感染有關，因此在藥物上是選用 piperacillin3g q12h 治療；而血紅素偏低 (Hb = 8.5 g/dL)，懷疑是與病人末期腎衰竭有關。

 

表一 細菌培養及腦部檢查

 

表二 生化檢驗值

 

由於病人血氨值正常 (ammonia = 28 umol/L)，腦部檢查也無異常情形；無法解釋為何病人會四肢無力；因此於4/25會診神內醫師，神內醫師診斷為格林-巴里症綜合症 (Guillan-Barre syndrome, GBS)，建議以血漿置換術治療。於4/29-5/8進行血漿置換術，治療療程結束後病人焦慮、腹脹，四肢動度皆未改善；此時家屬想以中藥進行治療，並透露病人在家中有長期服用中藥；為避免有重金屬中毒的疑慮，醫師將病人血液送檢，測得血鉛濃度為145.2 ug/dL (< 30 ug/dL) 已超過正常值 (表三)。另外在其它重金屬的部份，例如鎘、砷、汞、鋁皆於正常值內 (表三)。

 

表三 中金屬檢測值

 

當確定診斷為鉛中毒後，立即使用 CaEDTA 治療，CaEDTA 治療療程一次為5天，此病人於5/12-5/16施行第一個療程，劑量為500 mg qd，經治療後血鉛濃度由145.2→98.6 ug/dL (表四)，因血鉛濃度已有明顯降低，評估應續用 CaEDTA 治療；經由三個療程治療後，血鉛濃度由145.2→98.6→42.3→25.7 ug/dL (表四)，肌肉無力情形明顯改善，且腎功能也有改善，scr 由5.81→4.24→3.85→3.83 mg/dL (表五)。

 

 

參、討論

鉛中毒的特徵包含有肚子痛 (鉛絞痛)、便秘、焦慮、記憶力降低、高血壓、貧血、紅血球會出現嗜鹼性斑點、牙齒出現『鉛線』、手腳酸麻、全身無力倦怠，有的病人甚至會出現手足下垂症^1,2。本案例在上述症狀中，除紅血球無出現嗜鹼性斑點、牙齒無出現『鉛線』外，其它症狀皆曾表現。

成年人鉛中毒的常見原因為，大多由呼吸道吸入所造成，約占40%³，而從腸胃道吸收鉛約佔10-15%，常見原因為禁食之患者，因飲食中缺乏鈣、鐵、磷、或鋅。鉛一旦被吸收會分布到血液中、軟組織、和骨骼肌；血液中的鉛有99%會與紅血球結合，而另外1%的游離鉛會分布至軟組織中，例如：腎臟、腦、肝臟、骨髓。在血液中的鉛可經由腎臟排除，若腎臟功能是正常的平均排除半衰期約為30天⁴。但若鉛存在骨骼肌裡，則排除半衰期會長達十年，且代表體內約95%以上含有鉛⁴。

鉛是屬於有毒金屬易導致人體器官衰竭^1,3。若早期發現鉛中毒，則中毒現象為可逆性的。但若長期曝露於高濃度的鉛，則可能會造成不可逆的中樞神經、周邊神經系統及腎功能的損害。

本案例有末期腎病的病史，由文獻得知，鉛所造成的腎毒性又分為急性及慢性；在急性鉛中毒的定義為血鉛濃度大於100 ug/dL，易造成近端腎小管損壞⁵。而慢性鉛中毒，多數是因為長期 (5-30年) 曝露於鉛濃度 > 60 ug/dL 的環境所致。臨床特徵為慢性間質性腎炎，包含非特異性的腎小管萎縮、間質性纖維化，及少量的發炎細胞和動脈肥厚的現象；次要的特徵為：腎絲球的疤痕組織 (glomerular scarring)，進而使得腎絲球硬化，導致腎絲球過濾率不可逆的減低。病人若為鉛中毒所引起的腎病變，常有血清肌酸酐上升的情形；但這些臨床特徵並不具有特異性，且易和慢性尿酸鹽腎病變、或高血壓腎病變混淆^6,7。另外，由文獻得知血壓與鉛濃度有關，當血中鉛濃度上升為兩倍時，血壓約會上升1.0/0.6 mmHg^2,7。本案例有高血壓、末期腎病等病史，因過去未察覺有鉛中毒的可能，猜測疾病可能也與鉛濃度過高有相關性。

本案例曾一度誤診為格林-巴里症綜合症，主要是因為格林-巴里症綜合症的表徵為：漸近式的運動困難、對稱性的肌肉無力、無反射或反射變慢、病人可以從輕度肌肉無力到四肢癱瘓、呼吸、眼球麻痹而危及生命。多數在2-4周開始恢復，但程度和快慢各病人差異較大⁸。上述表徵確實和病人入加護病房時的狀況非常相似，也和鉛中毒的特徵有相似處。當時以血漿置換術予以治療，治療10天後病情並無改善，經家屬透露想以中藥搭配治療，才發現鉛中毒的可能，因而改變了治療方向。

在鉛中毒的治療首先會採取遠離含鉛的環境，但若是血鉛濃度已大於50 ug/dL 時或有症狀出現時，則會考慮使用螫合劑，最常使用的螫合劑是 CaEDTA。CaEDTA 在1950年代就已經被發展出來，它可以有效的捉住鉛後，再由尿液排出；使用螫合劑後所排出的鉛量，是人體自然排出的20-50倍。因 CaEDTA 經由尿液排出，因此在第一次使用 CaEDTA 時必需觀察病人是否有足夠的尿量，因此建議不使用於寡尿的病人。在血鉛濃度大於20 ug/dL，但小於70 ug/dL 時，常用的劑量是靜脈輸注1g/m2/day，每8-12小時給藥，一個療程為5天，在一個療程治療完應停藥2-4天，並監測血鉛濃度；若血鉛濃度大於70 ug/dL 時，可再加上dimercaprol (BAL)^9,10。

本案例雖為末期腎病，但並非寡尿型末期腎病 (表五)，使用 CaEDTA 治療期間，每天尿量約為1050-2580 mL。因病人使用腹膜透析，因此劑量以 CaEDTA 500 mg qd 治療，當時因無法取得 dimercaprol (BAL) 故單用 CaEDTA 治療。在首次治療後，血鉛濃度由145.2→98.6 ug/dL，且 scr 由5.81→4.24 mg/dL，但四肢動度仍無明顯進步。但血鉛濃度已大幅下降，因此將再次以 CaEDTA 治療，經3個療程治療後，血鉛濃度由145.2→98.6→42.3→25.7 ug/dL (表四)，肌肉無力情形明顯改善，且腎功能也有改善。

肆、結論

若能早期發現鉛中毒，則中毒現象為可逆的。但鉛中毒的表徵不具特異性，且血鉛濃度必需在較高濃度下才會有較明顯的表徵，例如血鉛濃度為80 ug/dL 時，才會出現較明顯的貧血和腸絞痛的情形，在大於60 ug/dL 時，神經系統、及腎功能的影響情形較為嚴重，因此在診斷上非常困難。必需藉由詳細詢問用藥史，及了解長期曝露環境，才能聯想到鉛中毒的可能。因此建議不服用來路不明的藥物，若必需長期曝露於有害的環境中，應定期追踪必要的相關檢查。

參考資料：

1. ATSDR. Toxicological Profile for Lead. US Department of Health & Human Services, Public Health Service, Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Atlanta, GA 2007. Available at http:// www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp.asp?id=96&tid=22 (Accessed on July 20, 2011).

2. Navas-Acien A, Guallar E, Silbergeld EK, Rothenberg SJ. Lead exposure and cardiovascular disease--a systematic review. Environ Health Perspect 2007; 115: 472.

3. Rabinowitz MB. Toxicokinetics of bone lead. Environ Health Perspect 1991; 91: 33.

4. Goyer RA, Rhyne BC. Pathological effects of lead. Int Rev Exp Pathol 1973; 12: 1.

5. Nawrot TS, Thijs L, Den Hond EM, et al: An epidemiological re-appraisal of the association between blood pressure and blood lead: a meta-analysis. J Hum Hypertens 2002; 16: 123.

6. Staessen JA, Lauwerys RR, Buchet JP, et al:. Impairment of renal function with increasing blood lead concentrations in the general population. The Cadmibel Study Group. N Engl J Med 1992; 327: 151.

7. Flora G, Gupta D, Tiwari A. Toxicity of lead: A review with recent updates. Interdiscip Toxicol. 2012 Jun; 5: 47-58.

8. Yuki N, Hartung HP. Guillan-Barre syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 2294.

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10. Shiri R, Ansari M, Ranta M. Lead poisoning and recurrent abdominal pain. Ind Health. 2007 Jun;45: 494-6.