居家護理師將居家病人用藥資料轉介給藥師評估，在本院已經行之有年，但遺憾的是藥師並未實際走入病人家中，能發現的藥物問題有限，居家護理師希望藥師能跟著走入病人家中親自給予藥事照護。故由護理師挑選一名男性病人，搭配藥師一同親自訪視，並紀錄成效，初步成果顯示，藥師走入病人家中可更了解病人之實際生活及用藥情況，亦能發現更多藥物相關問題，並可與其他醫院醫師一起解決，初步成果認為，居家護理結合藥師服務效果非常正向：藥師之諸多努力可促進病人精準用藥，節省健保支出，亦可以對病人及家屬有支持的效果。

關鍵字： 居家護理、藥事照護、藥物相關問題、home health nursing、pharmaceutical care、drug-related problem

壹、前言

居家照護收案之對象屬住院個案，經診治醫師評估後開立居家照護醫囑單，並由診治醫院直接收案或轉介至其他設有居家護理服務部分之保險醫療機構及護理機構收案¹，本院設有居家護理中心並創新地提供居家個案用藥紀錄，記載於本院創泰系統，由護理人員將病人用藥紀錄，轉寄給藥師，藥師於取得個案用藥紀錄後進行評估。透過該些資料之回顧，藥師與護理人員建立溝通管道，並了解了居家護理個案用藥問題。應護理師要求，藥師均採中文回覆藥物審核意見，並請護理師閱讀回覆意見後，將注意事項告知病人與醫師，且將結果回覆藥師做成紀錄。本院藥師自99年8月至100年2月共計回覆居家病人用藥問題共計300人次，每個月平均回覆42.9人次，經護理人員回報僅發現兩例疑似發生藥物相關問題，其比率僅為0.66%。由以上結果分析發現藥師能提供的建議有限，因此護理師希望藥師能於護理師居家訪視時隨護理師走入病人家中給予藥事照護，提供更多之服務。

貳、方法

由護理師挑選一名車程三十分鐘以內，收案接受居家護理照護一年以上的男性病人，於每月護理師訪視時，搭配藥師一同至案家訪視病人，紀錄病人用藥與相關檢驗值，經由與家屬互動，了解病人問題，評估後給予建議，並紀錄分析成效。

參、結果

受挑選的接受居家護理照顧病人為一名八十多歲男性老年人，該病人主要在某醫學中心就醫，使用鼻胃管進食，病史有：高血壓、糖尿病、心臟病、慢性腎臟疾病、中風。初次訪視時血壓：160/70 mmHg，隨機血糖：101-158 mg/dL (正常65-110 mg/dL)，HbA1C：6.9% (正常4.2-6.4%)，腎功能 SCr：2.4 mg/dL (正常0.6-1.3 mg/dL)，BUN：40 mg/dL (正常8-23 mg/dL)，肝功能 AST16 U/L (正常5-35 U/L)，ALT：11 U/L (正常5-35 U/L)，K：5.5 mmol/L (正常3.5-5.0 mmol/L)，Na：139 mmol/L (正常136-146 mmol/L)，其他：Uric acid 9.9 mg/dL (正常3.5-7.8 mg/dL)，實驗室檢驗值整理於表一，藥師初次訪視病人，將病人於各醫院取用之藥物整理於表二。

 

表一 藥師初次訪視病人時，其實驗室檢驗值與生命徵象數值

血壓	160/70 mmHg	GOT (5-35 units/L)	16 units/L
血清肌酐酸 (0.6-1.3 mg/dL)	2.4 mg/dL (偏高)	GPT (35-45)	11 units/L
血清中尿酸 (3.5-7.8 mg/dL)	9.9 (偏高)	血清鉀離子 (3.5-5.0)	5.5 mmol/L (偏高)
隨機血糖 (65-110 mg/dL)	101-158 mg/dL (偏高)	血清鈉離子 (135-145 mmol/L)	139 mmol/L

 

表二 藥師初次訪視病人時，病人於各醫院取用之藥物

藥名	劑量	途徑
ONSD neostigmine OPH SOL 0.01% 10 mL/bot	1 gtt TID	PO
Neomycin-Bacitracin oint 30 gm/tub	A littile	Topical use
Repaglinide 1 mg/tab	1 mg TID	PO
doxazosine 2 mg/tab	2 mg BID	PO
Indapamide 1.5 mg/tab	1.5 mg QAM	PO
Spironolactone 25 mg/tab	25 mg BID	PO
Sitagliptin 100 mg/tab	100 mg QD	PO
Clopidogrel 75 mg/tab	75 mg QD	PO
Irbesartan 150 mg/tab	150 mg QD	PO

 

病人腳掌曾有水腫問題。某區域醫院藥師每月定期與居家護理師共同進行一次居家訪視，紀錄用藥與用藥問題，並與醫師溝通。初次訪視用藥列於表二，六次訪視中發現三次有用藥相關問題，發現用藥相關問題比率為50%，一為未遵醫屬服用藥物而有剩藥問題，二為疑似醫師遺漏應有之治療藥物，三為疑似因病人腎功能不佳導致藥物使病人產生高血鉀 (整理於表三)。

 

表三 每次藥師訪視紀錄之藥品相關問題

次數	藥品相關問題	介入	追蹤
1	醫師開立 repaglinide 1 mg PO TID 藥師發現病人一天服用兩次，有數十顆剩藥。	隨機血糖偏高，藥師建議按照醫師指示服用，建議告知醫師還有許多剩藥，再由醫師決定是否可以減量。
2	藥師與護理師發現病人收縮壓仍較高，且維持160 mmHg 左右已經兩個禮拜以上，因為是糖尿病人，建議治療目標為130 /80 mmHg1	藥師建議醫師新增 amlodipine 5 mg 每天一次 並注意可能的副作用，如周邊水腫，amlodipine 也有降低尿酸之效果2	Repaglinide 服用次數增加
3	Spironolactone 25 mg PO BID 有心臟保護效果，但在血清肌酐酸濃度2.4 mg/dL 的病人其利尿效果不佳3，且可能引起高血鉀	藥師建議醫師降低 spironolactone 劑量至每天25 mg，建議病人高鉀食物盡量少吃如香蕉、橘子、蕃茄	醫師接受藥師建議 amlodipine 5 mg once daily，收縮壓降至約140 mmHg 左右
4	高血鉀	建議監測血鉀	HbA1C r自 6.9%升高到 7.1%, 血鉀自5.5 升高到 5.8 mmol/L，周邊水腫未惡化
5	家屬對胰島素有誤解	提供用藥指導單張，說明胰 島素效用	醫師未調整 spironolactone 劑量，但血鉀值為5.4 mmol/L 稍降低
6	藥師發現病人每天服用 sitagliptin 100 mg，因腎功能不佳應降低劑量(本次本院家醫科醫師有一同訪視)	藥師建議醫師降低 sitagliptin 劑量為每日25 mg	醫師當場同意

 

肆、討論

一、護理師與藥師合作照顧病人，進行病人資訊交換，可以提升病人照顧品質使病人更安全^4,5。需要居家照顧的病人多為長期臥床的病人，家屬以及護理人員的負擔相對較重，居家護理師尋求藥師加入居家照顧團隊，可以減輕護理人員與家屬的心理負擔，使病人照顧上更順利。

二、藥師發現醫囑 Repaglinide 1 mg po TID，病人自行依血糖調整服用，有時服用1 mg BID，有剩藥問題，建議醫師開藥時，可詢問病人是否有剩藥，藉以更了解病人實際用藥情形，並減少開藥，節省健保支出。

三、Spironolactone 25 mg po bid，雖有心臟保護效果³，但因為腎臟功能不好 Scr 2.4 mg/dL，所以利尿效果不佳，但醫師認為在心衰竭病人，有心臟保護效果，且高血鉀程度上不嚴重，故維持現狀。

四、藥師發現病人家屬對於胰島素使用有錯誤認知，於是給予衛教單張，解除病人家屬對胰島素的疑慮。有病人擔心注射胰島素的錯誤觀念注射胰島素會傷腎，最後要洗腎，其實1998年在英國所進行的大規模糖尿病研究 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 顯示以胰島素積極治療的第2型糖尿病人，將糖化血色素 (平均血糖) 控制在7%以下，經過10年後，比傳統治療組減少白蛋白尿 (初期腎病變) 的發生率達32%，所以注射胰島素對病人是有益的⁶。

五、藥師發現藥物劑量過高，未依腎功能調整 Januvia (sitagliptin) 每天服用100 mg 但 Scr2.4 mg/dL，建議醫師改為四分之一顆，獲醫師接受。

六、在英國醫師結合護理師、藥師合作的高品質糖尿病照護模式，透過各職類分工合作，降低非各職類非臨床的工作負荷，經由共同閱覽病歷、討論病人病情，可以改善病人血壓、血脂、血糖數值，並且降低門診病人住院比率⁷。台灣藥師發表獨居老人用藥安全評估與藥師介入一文中。藉由獨居老人的訪視，了解獨居老人的健康狀況、疾病控制與服藥順從性，進而從用藥訪視中，減少藥物副作用及交互作用，增加服藥順從性，達到疾病控制及改善生活品質的目的，共訪視57位獨居老人，發現101個藥物相關的治療問題，藥師解決了病人八成的藥物相關的治療問題，可見藥師走入病人家中展現的成效顯著，其中兩成沒有解決的藥物相關問題，主要是因為病人或是家屬對疾病治療不積極、對藥師不夠信任或是因為病人死亡的原因造成⁸，同樣地，我們也發類似的問題，病人家屬對藥師感到陌生，對藥師不夠信任，以至於對於藥師的意見，傾向不願意向不同醫院的主治醫師轉達，其他原因，還有害怕破壞與醫師的關係，對疾病控制不願更積極，使得藥師的美意與努力打折，其實藥師介入之目的並非在於賣弄專業能力，或破壞醫病關係，而是透過基本的學理與臨床判斷，給予誠懇的建議，且能夠有正面影響，希望共創多贏局面，然而這仍是我全體藥師需要努力讓大家知道的重點。

伍、結論

初步成果顯示，相較於藥師於電腦前被動接受轉介評估，其如走入病人家中訪視可以更加了解病人實際生活及用藥情況，收集更多用藥相關資訊，包含用藥習慣等，並能即時回答病人擔心的問題，給予正確用藥觀念，發現更多藥物相關問題，與其他醫院醫師一起解決。初步成果顯示，居家護理結合藥師實地訪視居家病人，其服務效果非常正向，諸多努力促進病人精準用藥，節省健保支出的功能，可以對病人及家屬有支持的效果，然而，欲最終達此目的則需要更多宣導，讓民眾知道藥師正在做什麼，可以做什麼，讓大家知道藥師服務的正向功能。

參考資料：

1. US Department of Health and Human Services. JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Available on the NHLBI Web site at http://www.nhlbi.nih.gov or from the NHLBI Health

2. Hyon KC, Lucia CS, Yuqing Z, Luis AG. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ 2012;344:d8190 doi: 10.1136/bmj.d8190

3. Mare S. Sabatine. Pocket medicine 3rd. Ed. Lippincott Wiilliams &wilkins. pp.1-15.

4. Abe M, Iwasa M, Sugimoto H, Watanabe M, Uchium F, Suzuki Y. The cooperation between pharmacists and nurses in outpatient cancer chemotherapy. 2006 ;33 Suppl 2:312-4.

5. Kawaguchi Y, Tamura H, Hattori M, Ebihara T, Sugita H. Problems and solutions of home care for a terminal cancer patient--cooperation as a team approach. Gan To Kagaku Ryoho. 1994 ;21 Suppl 4:533-5.

6. http://dr.hosp.ncku.edu.tw/1_6_in.asp?page= 13&num =306&dep

7. Antoline C, Kramer A, Roth M. Implementation and methodology of a multidisciplinary disease-state-management program for comprehensive diabetes care. Perm J. 2011;15(1):43-8.

8. 陳宏毅、林珍芳、許靜婷、王春玉。獨居老人用藥安全評估與藥師介入。臺灣臨床藥學雜誌，第19卷第四期第37-55頁。