壹、背景說明

民國50年代 (1960's)，美國醫院藥師開始直接面對病人提供臨床藥學 (Clinical Pharmacy) 服務。從民國60年代起我們台灣也有一些醫學中心的藥師陸續開展許多項臨床藥學服務，包括提供藥品資料 (Drug Information; DI)、藥品諮詢 (Drug Counseling)、單一劑量配送體系 (Unit Dose Delivery System; UDDS)、藥品療劑監測 (Drug Therapeutic Monitoring; TDM)、全靜脈營養 (Total Parenteral Nutrition; TPN)、執行藥物使用評估作業 (DUE)、癌症化療藥品調配 (Chemotherapeutics; Chemo) 等。

藥事照護 (Pharmaceutical Care) 一詞係源自於1990年 (民國79年) 美國 Hepler 與 Strand 教授推出之概念與做法，是美國及全世界臨床照護藥師最主要的專業行為。藥事照護藥師須直接照顧個別病人的整體藥物治療，主動去收集病人各種疾病與用藥資訊，去評估有沒有任何藥物治療的問題存在，擬定照顧計畫、解決問題並執行照顧計畫。藥師以病人所有之疾病與用藥為執業之導向，經由持續追蹤療效、解決問題而落實全人藥事照顧，可以保障病人用藥安全、增進健康，協助健保局降低藥費支出，及降低門/急/住診的醫療費用，也是藥師對社區民眾及全國人民的進一步貢獻。

台灣藥學界循著世界藥學發展的趨勢，於民國96年3月21日修正公布藥師法第十五條藥師業務第一項，增加第八款「藥事照護相關業務」。同時在藥師法施行細則明訂：一、為增進藥物療程之效益及生活品質，考量藥物使用情形及評估療效之藥事服務事項。二、於醫療機構、護理機構、藥局或依老人福利法所定之老人福利機構，執行藥品安全監視、給藥流程評估、用藥諮詢及藥品治療流程評估等相關藥事服務事項。

由於當時環境，藥師大多在醫院執行臨床藥學服務，僅有極少數在長照機構服務，因此中華民國藥師公會全國聯合會 (以下稱全聯會) 致力於開發一些需求藥師提供服務的長期照護領域，讓居家式、機構式及社區式照護發展之際，藥師都能夠參與而不缺席。

貳、致力於全聯會六年

一、激勵藥師使命感並形成目標共識

個人一向主張『只要是認為對的事，就要勇往直前去作，不要怕。只要敢去想、敢去作，就有成功的機會』、『我們藥師要有一份愛，懂得付出。要有一份情，懂得關懷。無怨無悔、永遠常在，讓健康成為全國人民生活的態度。藥師要以仁心濟世，要以良藥濟世，讓社會大眾生活更有依靠，要做社區的褓姆，我們是奉獻所學的快樂藥師』。因此不斷地培訓藥師們有能力、多貢獻，作居家訪視或長照機構住民照護，協助高就診民眾、獨居老人、低收入戶、高藥品使用量的民眾與高風險的族群，以達到用藥安全與提升社區健康的目標。積極推動「讓社會有藥用、讓民眾會用藥、安全用藥、健康台灣」的一系列計畫。勉勵藥師從下列方向來發揮專業：(一) 教導民眾遇有輕微症狀時會自我照護，若需要專業諮詢時，則到鄰近的社區藥局洽詢藥師給予專業協助，以便獲得「輕微症狀藥事照護的服務」。(二) 社區藥局藥師接到醫師處方箋時，都能發揮「調劑」處方藥與同時執行「判斷性服務」與「用藥配合度諮詢服務」的專業服務，以節省病人自費負擔並增進用藥安全。(三) 執行長期照護的藥事專業服務：直接到民眾處所照顧其藥物治療的服務，發現並解決民眾所有用藥治療的相關問題與疑惑，執行「慢性病管理」、「藥事居家照護」或到「長照機構內執行用藥安全管理與藥物治療評估」等，並教導民眾達到預防或控制疾病之目標。

二、 因應特定新目標成立「藥事照護發展中心」專責全力以赴

民國98年瑞猛擔任全聯會理事長的時期曾說：『藥師應照護到全台灣2,300萬民眾的藥物治療需求』。當時，規劃未來長期照護服務與保險制度之學者忽略了長照居家及機構內住民用藥安全的議題，我們全聯會乃緊急呼籲「獨缺藥事照護的長照如何安全上路」、「藥師絕不缺席」等的訴求。因此，全聯會於98年4月邀請丁守中委員安排拜會經建會陳添枝主委，拜訪行政院第一組蘇永富組長於聯合報辦公室召開高峯論壇。6月份拜訪行政院蔡勳雄政務委員、向醫人盟 (醫療品質暨人力監督聯盟) 與各縣市政府發文支持藥事照護納入長照保險計畫，另請蔡煌瑯、黃昭順、黃淑英、黃志雄及丁守中等立法委員召開公聽會。此外瑞猛在98年8月25日健保局費用協定委員會 (費協會) 諮商會議中提出，期望委員們能支持由藥師執行藥事居家照護，協助解決高就診民眾的就醫問題。此案通過於民國99年開始執行。

全聯會於民國98年12月成立「藥事照護發展中心」，做長遠執業的規劃與發展、爭取藥事執業相關研究計畫、舉辦培訓課程培訓藥師執行藥事照護、設計持續專業成長方法、建立各種藥師執業工具，規劃未來執業行為和給付制度或收費辦法、建立了網路化藥事居家照護管理系統，民國99年並建立一整套藥事照護工具內容 (表一)。

 

 

三、積極承接執行計畫

全聯會於民國99年承接健保局的試辦方案，針對一年就醫200次或一季就醫50次的高就診民眾由培訓及格的藥師執行藥事居家照護。在台北及高屏分區共42位藥師，成功地照顧八縣市808位個案。在藥事照護發展中心的指導鼓勵、醫院學術藥師的支持以及月例會的知識分享下，多數照護藥師們經由一年的照護經驗與歷練，仍呈現著積極與樂觀的態度，有意願繼續承擔與守護著照顧民眾用藥的安全。從健保申報檔案數據分析上可看到非常顯著之成果。

民國99年照顧808位個案的總結果 (表二)，比較民國99年與98年同期間的數據，在門診就醫總次數上平均每個案降低27次，降低29%；在門診醫療總花費上平均每個案降低15,669元，降低20%，若乘以808人顯示總共降低1,266萬元；而在門診藥品費用上平均每個案降低5,777元，降低19%，總共降低467萬元藥費。這已遠遠超過該計畫的預定目標 (改善高診次民眾就醫行為) 的意義。當年度給付藥師的藥事照護費用約385萬元，若以門診醫療費用的節省當做利益，則藥師提供藥事居家照護之本益比為1：3.3。

由於藥事照護計畫在門診醫療上顯示真正節省許多的花費，健保局因有此經濟成效而在民國100年度之預算提高四倍，請藥師繼續照顧一年就診100次以上且用藥較多的個案，同時擴大照顧到全台灣24縣市的4,300位個案。執行結果共101位藥師照顧4032位個案，這一年度給付藥師提供藥事居家照護服務的費用約2,442萬元，健保門診醫療花費共節省2,444萬元，即健保局得到之本益比為1：1 (表二)。

 

表二 依據民國99-101年健保資料庫數據，成效分析比較表

民國99年 (個案808，藥師42)		民國100年 (個案4,032，藥師101)	民國101年 (個案4,966，藥師135)
門診就醫總次數	前93.2 ± 1.3 後66.2 ± 1.3 改善率29%	前80.90 ± 0.41 後66.93 ± 0.46 改善率17%	前：63.56 ± 0.33 後：52.99 ± 0.34 改善率17%
門診醫療總花費	前77,256 ± 5759 後61,587 ± 3221 改善率20% 節省$12,660,552元	前60,395 ± 552 後54,333 ± 627 改善率10% 節省$24,441,274元	前：61,512 ± 483 後：52,948 ± 508 改善率14% 節省$42,528,824元
門診藥品費用	前30,847 ± 5498 後25,069 ± 2749 改善率19%	前20,723 ± 308 後18,614 ± 298 改善率10%	前：16,198 ± 244 後：14,435 ± 251 改善率11%
本益比	3,850,000元： 12,660,552元 = 1：3.3	24,420,000元： 24,441,274元 = 1：1	30,182,200元： 42,528,824元 = 1：1.4

本益比 = 給付藥師的藥事照護費用÷ 節省的門診醫療費用

 

民國101年計畫名稱為「全民健保藥事居家照護試辦計畫」，不挶限「高診次」病人，須至少照顧4,300個案。維持前一年的總預算與個案照顧內容，照顧偏遠地區個案可增加服務費到1,200元，目標訂在降低門診醫療費用12%。獎勵制度不只看達到目標之整體表現而改為獎勵個別表現好的藥師。結果由135位藥師照顧4,966個案，每一個案降低門診就醫次數達17%，門診醫療總花費降低14% (共降低4,253萬元)，平均降低門診藥品費用11% (表三)。其中61位藥師因為照顧的個案在門診醫療費用方面降低超過15%而獲得健保局給予獎勵金。101年度的藥事居家照護本益比為1：1.4，淨利約1,235萬元。

衛生署食品藥物管理局 (TFDA) 在101年6月編列高危險群照護計畫的預算，期望全聯會制定出居家、機構、社區三領域長照的藥事作業標準流程與規範，輔助得標之六縣市衛生局來協助該縣市藥師公會執行藥事照護。

時任全聯會輔導理事長的我與理事長李蜀平在民國101年9月份的費協會上，用非常誠懇、努力、堅定的態度，加上藥事居家照護藥師的亮麗績效表現，終於突破萬難地爭取到民國102年度藥事居家照護再增加50%的預算 (達5,400萬元)。在當時其他健保服務項目都縮減或刪除預算的氛圍下，特別突顯健保委員及健保局對藥師執行居家藥事照護成效之認同。

參、執行成效之擴大效應

由於藥師照顧群體表現好的成績讓 TFDA、健保局等的行政長官、審查計畫的專家學者、及中央民意代表們對藥師貢獻相當的滿意與肯定。因此，李蜀平理事長和我合力爭取下，衛生署陸續編列經費讓全聯會來執行計畫，包括：一、照護處將全國獨居老人與低收入戶共15%的個案，交給藥師們做居家照護。 藥師們照護後須用全聯會設計的網路化藥事居家照護管理系統做登錄，產生報告書做為給付之依據。藥師照護費用比照健保局。二、國民健康局編列藥師執行戒菸諮詢的管理費用。三、國民健康局同意將藥師列入糖尿病共同照護網，讓新陳代謝科醫師可找藥師合作，一起共同照顧糖尿病患者。

肆、傳承與耀昇

全聯會承擔著政府的信任，拓展新平台讓藥師有機會認真確實地照護民眾，使其藥物治療能合乎適應症、有效、安全與遵醫囑性高 (配合度好) 的目標。這是100%一定要做的事，只能成功，不能打折。

藥師若能使民眾的藥物治療符合其疾病需求，又能節省醫療花費、降低健保局財務負擔，則能呈現出藥師的社會價值，才能說服整個社會信任藥師，未來的醫藥合作與授權才會永續，進而才有可能爭取更多發揮藥師專業的空間與機會。

民國99年11月全聯會由李蜀平理事長領導，立下五福臨門之承諾。目前成果多已建樹。全聯會已爭取到經費加總超過一億元，以增強藥師對社會的貢獻。包括：一、經三年多時間的執行，該試辦方案預算從924萬，3,600萬，至民國102年藥事居家照護已獲得健保局5,400萬經費，在全台24縣市執行。二、TFDA 請全聯會發展長照體系藥事照護的標準作業規範，指導六縣市照顧高危險群個案。三、衛生福利部照護署針對弱勢團體，交由三家醫療機構管理，協調24縣市藥師公會執行、落實。四、由國健署主導而中央健保署給付藥師執行戒菸個案管理。五、藥師納入糖尿病共同照護網。六、正在爭取未來社區藥局電腦化的整體規劃。

伍、未來展望

歷年來全聯會雖已發展出許多藥師藥事照護實務之準則與服務細項內容，但仍有許多領域亟待開展，包括：一、建立慢性疾病管理上藥師執業所需流程與工具。二、針對慢性病管理的未來發展，加強藥學界對藥師培訓應有之準備，以及工具、行為之教育。三、需要醫院藥師更投入：(一) 在醫院端開設藥師門診。(二) 建立出院患者與社區藥局連結的無縫接軌照顧體系。(三) 參與地方藥師公會的學術支援及月例會指導。四、開展自費市場的專業服務，需要有認真與踏實的藥師，才能呈現出專業服務之價值讓民眾感受到，願意付費請藥師提供服務，進而藥事照護服務得到社會大眾普遍之認同與需求，並大力推動促成列入常規的健保給付項目。五、勉勵藥師熱心參與公共衛生藥學與社會藥學服務：(一) 熱心協助宣導「拒絕淪為健保的三多或淪為社會的四不一沒有」，不要「多看病、多拿藥、不遵醫囑」，勉勵藥師於第一線敏銳觀察，伺機發現有厭世自殺意圖傾向者予以救援。請藥師協助處理家裡剩藥/廢棄藥/過期藥，不要屯積或任意使用。(二) 獎勵藥師推動「拒絕無效醫療」的績效。(三) 勉勵藥師熱心宣導，於幫民眾轉介醫師時，協助政府落實分級醫療轉診制度。(四) 勉勵藥師熱心協助宣導「不聽、不信、不買、不用電台廣告的健康食品和藥品，以免造成藥品交互作用或引發不良反應。

陸、結論

如同李理事長在101年4月份的會員代表大會的特別宣告：藥事照護是全聯會最高優先要發展的業務，透過藥事照護若能獲得全國人民、政府、學者、社會菁英對藥師形象的認同，才容易發展和達成單軌制醫藥分業的使命與藥事服務費獨立總額的目標。

許多醫院藥師及社區藥師已具備糖尿病衛教師資格，因此除了糖尿病之外，其他慢性病如氣喘、高血壓、高血脂、抗凝血劑治療等，與醫師合作共同照顧病人的時機已然降臨，有了天時、地利、還得人和才能奏功，藥師必須前瞻性地早日做好準備。