摘要

嚴密監控周邊靜脈注射 (IV) 治療，是許多護士在新生兒重症加護病房 (NICU) 的職責之一。但即使在嚴密照護下，新生兒或早產兒因皮膚較薄及血管尚未發育完全，周邊靜脈治療仍然存在治療的風險，包括血腫、感染、靜脈炎、藥液浸潤和外滲。靜脈輸液藥品從血管外滲到周圍組織，造成傷害可以波及到神經、肌腱和關節，輕則造成注射部位腫脹疼痛，嚴重則可能造成肌肉壞死，需要外科進行清創、皮膚移植，甚至截肢。良好的操作技術可以降低藥液外滲發生率，醫療人員應特別謹慎注意，但仍可能發生藥液外滲的情形，因此希望藉由本文提供醫療人員及早處置之參考，以降低因外滲而造成對病人嚴重傷害。

關鍵字： 藥液外滲、pH 值、滲透壓、處理原則、傷口照護、drug extravasation

壹、前言

藥液外滲，指輸注藥品經中央或週邊靜脈給藥時，自血管內漏至周邊組織或由血管滲出至周邊組織，可能會造成嚴重的局部組織傷害而不得輕忽，特別是新生兒加護病房 (Neonatal Intensive Care Unit, NICU) 病人，因血管較小血流量較低，導致較少的血液可稀釋輸注藥品，且皮膚構造尚未發育完全，因而增加藥液外漏導致傷害的風險。外漏最常發生於26週或週數更小的早產兒，部位包括：手臂、腳部外側及頭皮。因早產兒或新生兒無法指出疼痛，易導致藥液持續外滲而無法即時發現，可能造成水腫、疼痛、局部組織血液灌流量減少，進一步會造成硬結、紅斑、靜脈變色或腫脹，症狀持續1-2週，皮膚變深黑色結痂，最終導致傷口潰瘍。臨床症狀可被歸類為五個階段，依據各階段給予治療及處置 (表一) (圖一)¹。

 

表一 靜脈注射藥品外滲階段特性¹

 

 

貳、外滲機轉因素

造成藥液外滲的因素包括：輸注時所使用的醫療器械、生理因素及藥品性質等 (表二)²，而輸液外滲至組織的量、輸液外滲留置組織時間、外滲部位等，都可影響外滲造成的組織傷害。外滲性損傷的嚴重程度往往與外滲的藥量成正比；另外，藥品的屬性，如 pH 值、滲透壓及分子量，也會影響組織損傷的程度。

 

表二 造成非化療藥外滲因素²

 

可能造成外滲的非化療藥包括：靜脈營養輸液、細胞毒性藥品、升壓藥、強心藥品、電解質 (如氯化鈣)、高滲性藥品 (如甘露醇)。藥物依屬性可分為刺激性藥物 (irritants) 與起疱性藥物 (vesicants)，但刺激性與起疱性區分無絕對 (表三)。

 

 

一、刺激性藥品

刺激性藥品，如：Dobutamine、acetazolamide 及 nitroprusside 等，其作用會使血流降低、平滑肌周邊微血管收縮。當藥液外滲，在注射部位或整條血管可能造成發炎反應，包括疼痛、灼熱、緊繃感及靜脈炎 (phlebitis) 現象。在外滲部位有紅腫及壓痛感，較少有壞死情況產生⁴，但長期大量藥液外滲，仍會造成周邊組織產生壓力，嚴重會導致肢體的急性骨-筋膜室綜合症 (acute limb compartment syndrome，ALCS)⁵。

二、起疱性藥品

起疱性藥物若外滲，較容易造成組織壞死且有嚴重持續性傷害，最初在注射部位出現灼熱或針刺感、輕微紅斑、腫脹及搔癢，2-3天後紅斑範圍及疼痛增加，皮膚增厚、出現斑點或變黑甚至形成硬結、脫色變白、乾燥脫皮、起疱。若僅有少量外滲，症狀於數週後可能消失。但若有較多的滲透則可能轉變為乾燥、黑色的焦痂 (eschar)、組織壞死 (necrosis)、皮膚潰爛 (ulcer) 等，影響長達數月或數年⁴。

輸液藥液生理性 pH 值應介於7.35-7.40⁶且滲透壓應為281-282 mOsm/L，以降低對靜脈刺激性。當輸液藥品 pH 值過低或過高 (過酸或過鹼) 會降低周邊靜脈耐受性，破壞蛋白質最終造成細胞死亡，使靜脈內皮細胞受損破裂造成藥液外滲，因此建議輸注藥品的 pH 值應介於5-9⁷。高滲透壓藥物 (滲透壓大於350 mOsm/L)⁸，例如：10% Dextrose (葡萄糖)、靜脈營養輸液，會造成液體由細胞內滲透到細胞間，使細胞皺縮，對周邊產生壓力因而增加急性骨-筋膜室綜合症發生率。低滲透壓而會使細胞膨脹破裂，喪失功能。此外，高電解質濃度，如：5.5%氯化鈣、3%或5%氯化鈉，使去極化延長，造成平滑肌、括約肌前後微血管收縮，長時間接觸造成缺血及組織壞死⁴。

參、外滲預防及處置

目前實證醫學相關資料有限，非化療藥在新生兒及早產兒造成藥液外滲並無標準治療流程，主要依病人實際狀況而定。許多新生兒加護病房根據單一發生個案訂定藥液外滲標準處理原則，但目前並無相關研究比較處置的有效性，在治療方法上有很大的不同¹，因此非化療藥外滲的預防更顯重要。

新生兒或早產兒非化療藥外滲預防更勝於治療，需醫療人員共同協助，以保障病人的治療安全，降低風險發生，注意事項包括：選擇適當的注射部位及注射醫療器械、適當固定導管及針頭、選擇合宜的注射藥品性質及正確的注射技巧、定期檢視注射部位是否有外漏情形 (表四)¹。

 

表四 外滲預防方法¹

 

但若仍不幸發生非化療藥物外滲，藉由以下的處置方式以將傷害降至最低。

一、處理原則

（一）立即停止輸液注射。（二）移除注射針。（三）吸取外滲藥液。（四）需要使用解毒劑或生理食鹽水中和組織中外滲藥液，端看藥液外滲量可能造成周邊組織的傷害。（五）皮下給予 hyaluronidase 及用生理食鹽水中和外滲藥液均有好的效果。於藥品外滲發生6小時內給予處置，可得到較好的效果。

二、使用冰敷或熱敷

新生兒周邊靜脈注射非化療藥外滲，是否和需要使用冷敷或熱敷以降低藥液外滲所造成的組織傷害，目前仍具爭議且無詳細的研究資料¹。

三、解毒劑

針對不同非化療藥外滲給予不同解毒劑，可立即性減輕可能造成組織壞死或潰爛。

玻尿酸降解酶 (Hyaluronidase) 美國 FDA 於1970年核准，為蛋白酵素可調控結締組織通透性，臨床上作為藥物滲透劑，促進局部注射以促進外滲藥液擴散及液體吸收，以降低藥液外滲造成組織壞死。可以用來治療藥液的外滲，包括：10% dextrose、mannitol、鈣鹽、鉀鹽、碳酸氫鈉、顯影劑、靜脈營養輸液、高滲生理食鹽水、aminophylline、phenytoin、naficillin 及其它藥品等⁸。目前主要由 Ista 製藥廠所生產 Vitrase 及 Amphastar 製藥廠生產 Amphadase 為主要二個來源，但是目前尚未核准用於此適應症，且國內若要使用，須要經由專案進口申請，增加即時治療的困難性。

Phentolamine mesylate (Regitine) 為α-腎上腺受體阻斷劑，藉由競爭阻斷血管平滑肌上的α接受器，以擴張血管。臨床上用以預防 dopamine 及 norepinephrine 藥液外滲造成皮膚壞死⁹。局部區域蒼白冰冷並伴隨水腫，可建議使用以改善膚色及血液灌流。另外，dopamine 藥液外滲，也可局部使用 nitroglycerin，促進局部血管擴張。但是，早產兒因皮膚角質層發育不完全，會增加 nitroglycerin 經皮吸收的風險，因為具有潛在的副作用，所以使用上受到限制¹⁰。

目前解毒藥物國內無生產，因應緊急需要時需透過專案進口的方式，增加用藥困難及時效性，且因目前臨床相關證明文獻有限，相關解毒藥物並未取得核准適應症，因此外滲預防及處置，更顯重要。

肆、周邊靜脈注射藥液外滲傷口照護

當藥液外滲意外已發生，最重要的是傷口照護，以促進傷口癒合、降低感染發生及減少疤痕產生為原則。傷口護理應避免使用乾紗布敷料、皮膚清潔劑、肥皂或抗菌劑 (如：Dakin's solution、雙氧水及優碘等)，這些藥物無法促進濕性傷口癒合，而細胞毒性作用可能延緩傷口癒合。成人所使用的局部治療藥物及傷口敷料，並不能直接使用於新生兒或早產兒，因新生兒或早產兒角質層較薄，且肝、腎代謝及排泄功能尚未發育完全，毒性物質易經皮吸收，因此限制局部治療藥物及傷口敷料使用上的選擇¹¹。

藥液外滲傷口照護主要以保持傷口濕潤，避免傷口攣縮為主。可以使用不定形水膠 (amorphous hyrdrogel) (表五) 及局部使用無菌 PE 袋 (sterile polyethylene bag)。亦有相關案例使用磺胺銀 (Silver sulfadiazine, SSD)。磺胺銀主要應用於成人燒傷傷口，以降低細菌附著、增加皮膚再生及減低傷口攣縮。目前臨床用於新生兒並無完整的研究，臨床用於新生兒藥液外滲造成組織壞死的傷口，但禁用於蠶豆症的新生兒及早產兒，避免黃疸發生。亦有文獻指出可使用抗生素 (如 polysporin、bacitracin、bactroban)；但是，若無嚴重傷口感染，使用抗生素是非必要的，可能會促進革蘭氏陰性菌在傷口過度生長。新生兒或早產兒傷口感染最重要的是避免造成全身性系統感染 (表五)¹²。

 

表五 靜脈藥品外滲傷口照護局部用藥及灌洗液¹

 

當嚴重藥物外滲可能會造成組織壞死，進而影響傷口癒合增加感染風險，因此可以進行手術、化學及自我分解性清瘡以移除壞死組織。

手術性清瘡 (surgical debridement) 指在麻醉狀況下，以較為銳利的外科手術器械將壞死組織清除。

化學清瘡即是酵素性清瘡 (enzymatic debridement)，使用一些蛋白質分解，在組織間慢慢分解，較不具侵犯性，但應用於新生兒或早產兒的安全性及有效性資料相當有限。

自我分解性清瘡 (autolytic debridement) 指正常的身體反應會製造一些蛋白酵素來分解壞死組織，要這些天然的酵素能發揮最大的功用，除了要提供適當溼度外，維持天然酵素製造，就必需仰賴適當的敷料。

自我分解性清瘡較不具侵犯性，且可經由保持傷口濕度加以控制，往往是新生兒或早產兒治療時的選擇 (表六)¹。

 

伍、結語

藥液外滲是具破壞性的，可包括急性、慢性、局部及全身性反應，對於新生兒及早產兒更可能造成嚴重及不可逆的傷害。但多數藥液外滲事件是可以透過正確給藥程序來預防的。護理人員應熟知專業知識與專精於給藥技巧，而藥師應該對於藥液外滲有更清楚的認識，更應擔負起教育訓練的責任。但是於謹慎小心的照護狀態下，若仍不幸發生藥液外滲意外，應積極面對問題的發生。目前針對非化療藥液外滲發生於新生兒及早產兒探討個案及文獻非常少，因此當意外發生時能即時有效提供醫療處置文獻不多，期望將這些文獻資料整理能提供醫療人員執業上之參考。

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Therapeutics of Clinical Drugs.