摘要

糖尿病屬於中醫的“消渴”範疇，陰虛燥熱為其基本病機。針對第2型糖尿病的流行病學調查發現，主證型以氣陰兩虛證比例最高，濕熱內蘊證、血瘀脈絡證為其兼夾證。因此中醫治療消渴證的方法以清熱生津、益氣養陰為主，依據病情，如涉及兼夾證時，則輔以祛濕、活血化瘀等治法。

關鍵字： 糖尿病、消渴、中藥、證型

壹、前言

糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 是一種常見的內分泌代謝性疾病，胰島素抵抗 (insulin resistance, IR) 是糖尿病的重要病理基礎，隨著生活水準的提高、人口老化以及飲食方式的改變而有逐漸增加之趨勢。現代醫學之糖尿病，屬於中醫學的“消渴”範疇。消渴之名始見於《內經》，消即消耗，可解釋為消耗水穀及消瘦之意，渴即口渴。臨床上若出現煩渴、多飲、多食、多尿、疲乏消瘦或尿有甜味的症狀，皆可從消渴來論治¹。本病以中老年人居多，病情嚴重者可併發心痛、眩暈、中風、麻木、癰疽等病症²。消渴是中醫學的一個概念，涵蓋了現代醫學的糖尿病，而糖尿病之中95%為第2型糖尿病，第1型糖尿病需要胰島素替代療法，因此研究糖尿病中醫療法之焦點仍集中在第2型糖尿病³。現就從糖尿病的病因病機、證候特點、辨證分型及中藥療法作一整理，希望對糖尿病的中醫臨床應用有一些助益。

貳、病因及發病機制

消渴是屬於中醫氣血津液病證，病因主要是由於五臟稟賦脆弱，飲食不節，復加情志失調，勞逸過度或外感熱邪等誘因而導致的臟腑陰虛燥熱，氣陰兩虛，津液輸布失常的一種疾病²。消渴的病機十分複雜，早期以陰津虧耗，燥熱偏盛為主要特點，基本病機以陰虛為本，燥熱為標。病變部位主要在肺、脾 (胃)、腎三臟，三臟之間常互相影響，又以腎為關鍵。消渴病的發展趨勢是由上焦、中焦，進而至下焦，肝腎同源，故下消亦可影響及肝。病久燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛，同時臟腑功能失調，津液代謝障礙，氣血運行受阻，痰濁瘀血內生，全身脈絡瘀阻，相應的臟腑器官失去氣血的濡養而變生諸多併發症。在病變後期，消渴病遷延日久，陰損及陽，或因治療失當，過用苦寒傷陽之品，終致陰陽俱虛^2,4。病機及病機轉化參見圖一、二²。

 

 

參、中醫辨證論治

一、辨證要點

首先應經西醫明確的診斷後再行辨證論治。本病多發於中年之後，病位早期以肺胃為主，漸及肝腎，晚期則涉及多臟腑。陰虛為本，燥熱為標，痰瘀互見，虛實夾雜，貫穿病程始終，久則耗傷元氣精血，終致陰損及陽，陰陽兩虛⁵。

陳大舜等⁶參考500多篇文獻以及1500例臨床流行病學調查，得出第2型糖尿病常見的4個基本證型，為陰虛熱盛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證及2個兼夾證型，即濕熱內蘊證、血瘀脈絡證。主證型以氣陰兩虛證為最多約佔50%。

二、治療原則

糖尿病基本病機為陰虛燥熱，氣陰兩虛，隨著病情發展，漸出現瘀血阻滯，以致陰陽兩虛。治療以清熱生津、益氣養陰為基本原則，再根據病變輕重，兼夾濕、痰、瘀等予以清熱瀉火，祛濕、化痰通絡活血等法²。

三、分證論治^2,4-6

（一）氣陰兩虛證

第2型糖尿病早中晚期均可見，但多見於糖尿病中期。

1.證候特點：

咽乾口燥，神疲乏力，面色無華，多食易飢，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，尿頻或溲赤，便溏或便秘，舌紅少津少苔，或舌淡苔薄白，脈細數無力，或細弦或細弱。

2.治法與方藥：

(1) 治法：益氣養陰生津為主。(2) 方藥舉例：四君子湯或生脈散合六味地黃丸加減，玉泉丸《沈氏尊生方》加味，左歸丸《景岳全書》合聖愈湯《蘭室秘藏》加減。

（二）陰虛熱盛證 (含熱盛津傷證)

常見於第2型糖尿病早期。

1. 證候特點：

咽乾口燥，煩渴多飲，舌紅苔黃，心煩畏熱，喜冷飲，溲赤便秘，脈細滑數，或細弦數。

2.治法與方藥：

(1) 治法：養陰生津，清燥泄熱為主。(2) 方藥舉例：三消湯《醫典驗方》，二冬湯《醫學心悟》，知柏地黃丸，大補陰丸，白虎加人參湯。

（三）肝腎陰虛證

常見於第2型糖尿病早中期。

1.證候特點：

咽乾口燥，腰膝痠軟，膚乾瘙癢，眼花目糊，尿黃少或尿頻，大便乾結，頭昏耳鳴，五心煩熱，口渴多飲，舌紅少苔，脈象細數。

2.治法與方藥：

(1) 治法：滋養肝腎，潤燥生津為主。(2) 方藥舉例：左歸丸，杞菊地黃丸《醫級》加減，六味地黃丸。

（四）陰陽兩虛證

第2型糖尿病晚期。

1.證候特點：

咽乾口燥，神疲乏力，腰膝痠冷，手足畏寒，夜尿頻多，頭昏眼花，心悸失眠，自汗易感冒，氣短懶言，顏面肢體浮腫，陽痿，性功能障礙，五更作瀉，舌體胖大有齒痕或舌質紅絳少苔，脈沉細無力或細數。

2.治法與方藥：

(1) 治法：補陰助陽為主。(2) 方藥舉例：右歸丸《景岳全書》加減，濟生腎氣丸《濟生方》，金匱腎氣丸合左歸丸加減。

（五）濕熱內蘊證

多見於第2型糖尿病併發感染，糖尿病足、糖尿病腎病等。

1.證候特點：

脘腹脹滿，頭身困重，形體肥胖，心胸煩悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽，口乾口苦，舌紅苔黃膩，脈象滑數。

2.治法與方藥：

(1) 治法：清熱化濕為主。(2) 方藥舉例：溫膽湯加減，三仁湯《溫病條辨》加味，三妙丸《醫學正傳》加味，甘露消毒丹。

（六）血瘀脈絡證

可見於以上各證型。

1.證候特點：

身體某一部位固定疼痛或刺痛或夜晚疼痛明顯，肢體麻木，舌質紫暗或瘀點瘀斑明顯，肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠，舌下脈絡青紫紆曲，脈弦或沉澀。

2.治法與方藥：

(1) 治法：活血化瘀為主。(2) 方藥舉例：四物湯加減，血府逐瘀湯加減，桃紅四物湯《醫壘元戎》加減，桃核承氣湯《傷寒論》加減。

肆、中藥組方配伍

歷代醫家在臨床上用於糖尿病的治療方劑頗多，為了探求組成藥物之間的配伍關係，于順新收集古代方劑主治中見有“消渴”“上消”“中消”“下消”及檢索主要醫學期刊中有關第2型糖尿病的治療方劑⁷，分析其組方配伍。結果補益類、清熱類及活血化瘀類為糖尿病組方的基本結構，而補益類使用頻率中又以補氣藥及養陰藥為最多，因此推斷第2型糖尿病藥物的應用以補氣和養陰藥為主流。並收集到常用的補氣養陰藥有黃耆、麥冬、山藥、人參、白朮、黃精、玉竹、西洋參等；清熱藥有天花粉、生地、黃連、知母、地骨皮等；活血化瘀藥有丹參、紅花、水蛭、益母草、澤蘭等。糖尿病由於病程較久，因此臨證還必須根據症狀變化適當配伍，常用的配伍方法及中藥參見表一。

 

 

伍、中藥作用機理^8-11

近來許多研究表明中藥治療糖尿病的作用機制是多方面的。第2型糖尿病病人往往有繼發性的β細胞功能缺損，人參、苦瓜、黃連素 (berberine)、冬蟲夏草、山茱萸、梔子、南瓜、絞股藍、漢防己甲素有促進胰島素分泌的作用。胰島素抵抗 (IR) 是糖尿病的重要病理基礎，葛根、大黃、鬼箭羽、枸杞能改善脂肪細胞的胰島素抵抗，明顯提高胰島素受體的結合力，從而增加胰島素敏感性。黃連素、人參、桑寄生、仙鶴草能抑制肝臟醣質新生，促進外周組織對葡萄糖的利用與 metformin 類似。醛糖還原酶 (aldose reductase, AR) 是聚醇 (polyol) 代謝通路中的關鍵限速酶，其抑制劑可改善機體聚醇代謝通路的激活，從而達到預防和延緩糖尿病併發症的目的，五味子、苦參、黃芩苷、 黃連素、半夏黃酮C-苷、蘇木查耳酮、日本柳杉樹等有抑制醛糖還原酶 (AR) 的活性作用。持續的高血糖會引起機體蛋白質非酶糖基化及由此形成的晚期糖基化終產物 (advanced glycation end products, AGEs)，AGEs 與早期的動脈粥樣硬化形成有關，葛根、柴胡、虎杖、黃精可抑制 AGEs 形成，進而防治糖尿病慢性併發症。冬蟲夏草、人參、三七、大蒜、夏枯草、女貞子、山茱萸、玉米鬚、高山紅景天、麥冬等有抑制糖原分解，促進糖原合成，而降低血糖的作用。絞股藍、桑葉、虎杖、苦參、知母通過抑制α-葡萄糖苷酶，調控了機體對葡萄糖的吸收。其他降糖作用的中藥還有黃耆、靈芝、地膚子、刺蒺藜、山藥、石斛等。

陸、結論¹²

糖尿病是繼腫瘤、心腦血管疾病之後等第三大嚴重威脅人類健康的疾病，因此對於糖尿病的防治更顯重要。中醫藥治療糖尿病已有悠久的歷史，而且中醫有其獨特的理論與論治方法。雖然中醫藥防治糖尿病的研究水準不斷的再進步，同時研究也表明中藥具有多種降糖機制和作用途徑，但對中醫藥治療糖尿病的實證研究還需要加強。因此，目前中藥仍無法完全取代西藥，中醫藥治療糖尿病仍是當作現代醫學的輔助療法。我們可以利用中醫整體調節和辨證論治的優勢，明確糖尿病和證型的關係，深入探討中藥改善糖尿病的作用機制，把重點放在糖尿病早期治療、防治糖尿病的併發症及改善病人生活品質等方面著手。

參考資料：

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2. 王永炎、魯兆麟主編：中醫內科學。第一版。 北京：人民衛生出版社，2006：794-812。

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