摘要

傷寒的致病菌是傷寒桿菌 (Salmonella typhi)，通常是藉由污染食物和飲用水而造成人類感染。傷寒的主要治療藥品是 fluoroquinolone 和 cephalosporin。傷寒在台灣屬第二類法定傳染病，應在24小時內通報疾病管制局。本文案例因右上腹疼痛就醫，診斷為急性膽囊炎併有膽結石，然而在膽囊膿瘍培養發現有傷寒桿菌 (S. typhi)，因此住院接受手術及抗生素治療。

關鍵字： 傷寒、傷寒桿菌、fluoroquinolone、cephalosporin

壹、前言

傷寒是全身性的感染，致病菌是傷寒桿菌 (Salmonella typhi)¹。傷寒桿菌屬革蘭氏陰性菌，於20-37℃可快速繁殖，食物中可存活數週至數月，糞便中亦可存活一至二個月。傷寒桿菌通常是藉由污染食物和飲用水而造成人類感染，如果人類食入的食物和飲用水被帶有此菌的糞便和尿液所污染就會致病。十九世紀時，傷寒在過度擁擠和衛生條件差的地區是致病和致死的重要因素。隨著環境和飲用水的改善，傷寒的發生率已大幅降低，而抗生素的開發和使用也使傷寒成為可治癒的疾病。現今，大部分的案例發生在開發中國家²。傷寒在台灣屬第二類法定傳染病，應在24小時內進行通報，若有必要應隔離治療¹。台灣自1993到2012年期間的傷寒病例共947例，本土病例和境外移入病例各佔665例和282例³。

感染 S. typhi 後潛伏期從3天到60天都有可能，通常是7-14天²。初期症狀是發燒、發冷、額部隱隱作痛、虛弱、厭食、噁心、無法明確告知部位的腹部不適、乾咳、肌痛。舌苔、腹部壓痛和肝腫大都很常見。相對性徐脈也被視為傷寒的常見特徵之一，但並不是一致性的特徵。成年人通常會便秘，腹瀉較常見於孩童和 HIV 感染的成年人。有些案例在腹部和胸部會出現玫瑰色斑，此現象較罕見於背部。有些病人可能出現間歇性混亂和面無表情的現象，五歲以下孩童也可能發生抽蓄。

10-15%的傷寒病人會出現併發症 (表一)，尤其是病程超過兩個星期的病人²。併發症中，最重要的是胃腸出血、腸穿孔和傷寒性腦病變，其中最常見的是胃腸出血 (約10%)，最嚴重的併發症是腸穿孔，發生於1-3%的住院病人。

 

 

貳、案例報告

此個案是85歲的女士，153公分，39公斤，有高血壓和充血性心衰竭之病史，以 quinapril 10 mg/tab 1# QD 和 bisoprolol 5 mg/tab 0.5# QD 穩定控制中。101年9月17日因右上腹疼痛兩天到急診求助，病人否認嘔吐、畏寒和發燒的現象。

急診當天理學檢查顯示莫菲氏病徵 (Murphy's sign) 為陽性，腹部超音波檢查顯示膽管輕微擴張且有膽沙，腹部電腦斷層顯示有膽結石和膽壁肥厚的現象，並懷疑有急性膽囊炎。血液檢查 (表二) 顯示血紅素 (Hb)、紅血球 (RBC) 計數和血球容積比 (Hct) 偏低；生化檢查 (表三) 顯示鉀離子 (potassium) 偏低，C反應蛋白 (c-reactive protein) 偏高；尿液檢查 (表四) 結果的數據顯示沒有血尿及膿尿。

 

 

表四 尿液檢查

 

醫師診斷為急性膽囊炎併有膽結石，開立 ertapenem 來治療膽囊炎，當天即做外科處理並住院追蹤觀察。腹腔鏡手術中發現有膽囊膿瘍及膽囊腺癌，但因患者年事已高，經家屬同意後只做膿瘍清除，而未處理膽囊腺癌。

在手術隔天患者開始接受 moxifloxacin 治療。9月21日病理報告結果出爐，顯示膽囊腺癌為中度分化腺癌 (moderately differentiated adenocarcinoma)，病理分期 T3NXM0，stage IIIA。9月22日細菌培養報告出爐 (表五)，顯示膽囊膿瘍有傷寒桿菌 (Salmonella typhi)，因此醫師診斷為傷寒並通報疾病管制局。9月22日停用 moxifloxacin，改用 ceftriaxone (表六)。病人術後傷口狀況良好，僅需要一般的傷口照護，且未曾有發燒的現象，生命跡象穩定，沒有任何術後的併發症或其他部位感染，因此於9月26日出院，出院帶藥的口服抗生素是 ciprofloxacin，出院後回診改用 ceftibuten (表七)。

 

表五 微生物檢驗

 

 

參、討論

治療傷寒的抗生素以 fluoroquinolone 和第三代 cephalosporin 為主。根據2013年熱病，如果 S. typhi 對 fluoroquinolone 和 nalixidic acid 都具敏感性，可使用 ciprofloxacin，替代藥品是 ceftriaxone、cefixime、azithromycin 和 chloramphenicol，嚴重病例再加上類固醇⁴。WHO 對無併發症傷寒的治療建議也以 fluoroquinolone 為主 (表八)，若是 quinolone 抗藥性則使用 azithromycin 或 ceftriaxone⁵。除此之外，aztreonam 和 imipenem 也是有效的藥品²。

 

表八 WHO 建議無併發症傷寒的治療⁵

 

嚴重傷寒的徵兆為瞻望、遲鈍、木僵、昏迷、或休克²。治療以注射型 fluoroquinolone 為主 (表九)，至少治療10天。如對 fluoroquinolone 具抗藥性的嚴重病例可使用 cephalosporin。嚴重病例如加上類固醇可降低死亡率^2,6,7。熱病建議使用 dexamethasone，用法是3 mg/kg 緩慢靜脈注射超過30分鐘，之後每6小時以相同的注射速率注射1 mg/kg (使用8個劑量)^2,6。

 

表九 WHO 建議嚴重傷寒的治療⁵

 

傷寒病人的發燒問題可使用溫水擦拭等物理性方法來降溫⁶。有文獻表示不適合用水楊酸和解熱鎮痛劑來降溫，因為可能會有體溫快速降到低於正常溫度、虛脫、發汗和心跳徐緩的問題^6,8。支持性療法於傷寒病人也很重要，例如適當的水份和營養的補充。必要時可輸血。

尿液或糞便帶有 S. typhi 達一年以上就屬慢性帶原者^2,5-7。慢性帶原者如接受適當的抗生素治療也是可以根除病菌的，因此沒有結構上的異常 (例如膽結石) 的傷寒慢性帶原者應接受較長時間的抗生素治療。如果患者有結構異常，應接受外科處置，只使用抗生素是沒辦法根除病菌的。WHO 建議傷寒帶原者可使用 ampicillin 或 amoxicillin (100 mg/kg/day)，治療3個月的治癒率大約是80%，可以再加上 probenecid (30 mg/kg) 來延長抗生素的於血液中的時間。而如使用 TMP-SMX (2#，一天二次) 3個月或是 ciprofloxacin (750 mg，一天二次) 治療28天，治癒率也大約是80%。另外有文獻指出可使用 norfloxacin (800 mg，一天二次) 治療28天。

本例病人並無傷寒常見的發燒和發冷等現象，因此剛開始以治療膽囊炎為主，給予 ertapenem 和 moxifloxacin，因這兩種抗生素可治療腹腔內感染。但在數日後微生物檢驗結果出爐顯示 S. typhi 感染後，則改以 ceftriaxone 治療，因為在細菌室的藥敏試驗依 CLSI 的指引，並無做 moxifloxacin 的藥敏試驗，所以改用 ceftriaxone。出院帶藥開立 ciprofloxacin，但因患者服用後有嘴唇發黑的現象，疑似對 ciprofloxacin 過敏，改用 ceftibuten 繼續治療。Ceftibuten 屬第三代 cephalosporin。在一個42個感染 S. typhi 案例之研究中，用藥有 ceftibuten、ciprofloxacin、cefatoxime 和 ceftriaxone⁹。此研究發現 ceftibuten 和 ceftriaxone 的敏感度都是100%，但 ceftibuten 的退燒平均天數是4天，ceftriaxone 是8.3天。另外，由於 ceftibuten 是口服劑型，一天服用一至二次，服藥依順性會比 ceftriaxone 佳。這雖是小型的研究，但顯示 ceftibuten 是治療傷寒的口服藥物選擇之一。本文案例出院後先服用 ciprofloxacin 一週，後改用 ceftibuten 三週，在最後一次回診時 CRP 已 降到正常範圍內。

肆、結論

傷寒已不是無法治癒的疾病，也有疫苗可以預防。WHO 建議若到傷寒盛行的地區旅行前要接受疫苗。台灣的傷寒疫苗是巴斯德傷寒疫苗 (Typhim Vi)，藉增加血清中莢膜抗體 (anti-capsular antibody) 以達到預防效果，2歲以上兒童和成年人可使用¹⁰。但要避免染上傷寒最重要的方法是良好的飲食衛生與居家環境衛生，外出旅遊時更要注意飲用水與食物的潔淨。

參考資料：

1. 傷寒及副傷寒。衛生福利部疾病管制署傳染病防治核心教材, 2013。

2. Parry CM, Hien TT, and Dougan G, et al: Typhoid fever. New England Journal of Medicine 2002; 347: 1770-82.

3. 衛生福利部疾病管制署傳染病統計資料查詢系統。

4. Gilbert DN, Moellering RC Jr, and Eliopoulos GM, et al: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013: 61, 69.

5. World Health Organization Department of Vaccines and Biologicals. Background document: the diagnosis, prevention and treatment of typhoid fever. Geneva: WHO 2003: 19-29.

6. Khan AM, Yousaf MN, and Mahmood T. Current trends in the management of typhoid fever. Gomal Journal of Medicine Sciences 2004; 2: 59-63.

7. Kalra SP, Naithani N, and Mehta SR, et al: Current trends in the management of typhoid fever. Medical Journal Armed Forces India 2003; 59: 130-5.

8. Dowdle E. The reaction of patients with typhoid fever to the administration of aspirin. S Afr Med J 1956; 30: 474-7.

9. Dubey AK, Vidyashankar C, Bhata SS, et al: Ceftibuten in enteric fever. Indian Pediatrics 2000; 37: 222.

10. 巴斯德傷寒疫苗仿單。