摘要

老年人的多重用藥在邁入高齡化的社會裡是刻不容緩的課題。本次研究我們針對多重診次且年齡 ≥ 65歲的個案在本院門診的處方用藥，藥物品項總數 ≥ 10項者、處方天數28天 (含) 以上，不考慮性別、族群、教育程度。這次擴大藥局服務的範圍，藉由藥師的訪談和電話諮詢，了解受訪民眾的用藥習慣及觀念，以及舉辦減少多重用藥的用藥安全活動，而本活動是一個跨科別由藥師和醫師組成的合作團隊，利用不同的方針去嘗試降低個案的多重用藥，提升醫療品質使病人可獲得更優質的藥事照護，降低藥物與藥物的交互作用風險與多重用藥造成的身體健康負擔，減少不必要的醫療浪費，達到以病人為中心的全人醫療。

關鍵字：多重用藥、門診老年病人、全人醫療、polypharmacy、elderly outpatients、holistic medicine

壹、背景及研究目的

醫療科技的進步延長了人類的平均壽命，使得老年人口呈倍數增加。據2012年3月行政院衛生福利部新聞稿指出：2010年65歲以上國人健保醫療費用計新台幣1,691億元，10年來成長87.9%，佔2010年總醫療費用之34%，也就是平均每100元就有34元用於老年人口。10年來65歲以上人口數成長29.5%，而根據內政部人口統計，2011年底我國65歲以上人口計有252.8萬人占總人口數10.9%，因此國內65歲以上人口的健保醫療費用超出健保總醫療費的三分之一 (表一)¹。

 

表一 65歲以上健保就醫費用比較表¹

 

老年人醫療處置中又以多重用藥為最常見的問題，多重用藥早在1993年 colley et al. 就定義為使用至少一種非必要的醫療處置，不只會造成藥物與藥物、藥物與食物甚至與疾病之間交互作用，同時也會增加病人本身的身體負擔²。甚至衛生署中央健保局於2012年12月發布新聞稿：國人用藥量高，然而每年丟棄的藥物量也相當可觀，形同浪費健保資源，健保局表示擬先從醫師端進行控管，針對單一處方箋平均開超過5項用藥的醫師，列為追蹤對象，加強審查其開藥必要性，預計2013年起實施³。表示老人多重用藥在台灣已經是一個主要關注的課題。我們這次研究藉由藥師的訪談和電話諮詢，以及舉辦減少多重用藥的用藥安全活動，減少門診病人不必要的多重用藥以降低藥物與藥物的交互作用與身體健康負擔，進而提升醫療品質。

貳、研究方法

本次研究我們立於用藥安全與藥事經濟學的利基點，針對慢性病病人看多診次且年齡 ≥ 65歲的個案在桃園長庚門診的所有處方用藥，藥物品項總數 ≥ 10項者 (處方天數28天含以上，不考慮性別、族群、教育程度) 皆納入此次研究範圍。我們收集2012年3月份年齡 ≥ 65歲的門診個案共47,081張處方，多重用藥 ≥ 10項達收案資格者有704位病人數。藉由2012年的 Beers criteria⁴以及2007年的 Drug Interaction Facts⁵去分析 ≥ 10項處方的門診個案，導致多重用藥的原因有病人有多種疾病 (≥ 4種)、看太多門診科別 (≥ 3科)、醫師開立相似藥理機轉藥物、同一治療目的藥物 (≥ 4種)、以及病人遵醫囑不佳等等。據國立台灣大學醫學院附設醫院在2011年2月的研究中指出⁶，將近35%的藥物相關問題主要是因為病人遵醫囑不佳。據加拿大於2013年文獻 (針對 CYP-mediated 去討論) 中提到⁷，服用10至14項藥物的病人有81%有藥物交互作用的問題，而服用15至19項者則達到92%，服用20項以上者甚至可以達到100%。本次的研究由藥師團隊在這704位疑似多重用藥的個案中，從藥師、醫師、病人三方藉由訪談、諮詢、建議的方式，去嘗試減少不必要的處方用藥，追蹤期間從2012年3月至2012年10月，結案標準是已經確認病人完全遵醫囑按時按量服用處方用藥為準。

參、研究結果

一、數據收集

我們收集本院慢性病病人2012年3月1日至3月31日單一科別或跨不同科別看診，其使用的藥物品項總數 ≥ 10項 (不包含短期症狀用藥、檢查用藥、胰島素製劑、以及少於28天領藥天數者) 疑似多重用藥的門診處方，查詢審核每位病人的完整藥歷。3月份總處方數47,081張處方和多重用藥總人數704人 (表二)，計算出多重用藥的比率 (用藥品項 ≥ 10項病人數/當月份總處方數) 為1.5%，同時統計這些疑似多重用藥的平均筆數為11.54筆。

 

表二 2012年3月份門診多重用藥病人數統計

 

二、要因分析

我們從這些處方中，收集並藉由 PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe) Classification Scheme for Drug-Related Problems V5.01分析後了解⁸，門診病人多重用藥的原因如 (圖一) 所示，其中共85件 ≥ 10筆用藥的處方，再分析其多重用藥的原因，如病人有多種疾病 (≥ 4種疾病以上) (82%)、看太多門診科別 (≥ 3科以上) (19%)、醫師開立相似藥理機轉藥物 (19%)，同一治療目的藥物 (≥ 4種藥品)(6%)、病人遵醫囑不佳 (5%)、其他 (4%)。

 

三、對策實施與檢討

（一）對策一：提供多重用藥病人專屬藥師協助整合科別與諮詢服務

當藥師於審核處方時 (圖二) 以2012年 Beers criteria 以及 Drug Interaction Facts 去分析每位個案的完整藥歷^4,5，於病人領藥時主動告知病人有“專屬藥師整合協助科別與藥物諮詢”的服務，詢問其參加意願，假使有參加意願時，填寫多重用藥關懷單 (圖三)，並將病人引薦至專屬藥師處，諮詢藥師與其訪談與諮詢服務 (圖四)。

 

 

諮詢藥師與病人在訪談過程中了解個案：1. 是否有遵醫囑使用？2. 是否服用正確劑量？3. 是否遵照正確的服用方式？4. 是否確實照藥袋上面標示時間服用？最後寫上藥師建議整合的科別以及藥物建議表 (建議表內容包括：個案的基本資料、問題的敘述、建議的內容等)，此建議表於個案下次回診時，送至診間供醫師開方參考。若醫師未接受建議，則專屬藥師電話與醫師討論處方的正確性。

（二）對策二：提供多重用藥病人專屬藥師電話訪談用藥狀況

此對策針對確實了解病人遵醫囑性、醫師認為病況未如療程改善，導致醫師另加開相似藥理機轉藥品以符合治療期望，而使藥物品項增多。若發現病人於本院用藥品項 ≥ 10時，領藥時告知此位病人是否有意願接受電話訪談，有意願者則請填寫電話訪談單，藥師會致電病人了解其服藥狀況：包含病人用藥的不良反應及副作用、是否有藥不想吃、服藥順從性、是否遵照醫囑等等，並填寫電話諮詢紀錄表 (圖五)，若沒問題則直接結案，若需繼續追蹤者，則每個月追蹤一次，直至結案 (結案標準：個案本身確實遵照醫囑者為之；不結案標準：病人因為上述原因而拒絕服用處方藥品者為之)。

 

 

（三）對策三：提供以上病人藥物簡化活動

審核處方時，若發現病人於本院用藥品項 ≥ 10項時，則於領取藥品時詢問病人參加意願，同時於藥局跑馬燈宣傳藥物簡化活動，有興趣參加者本活動者可至專屬藥師櫃檯報名參加這項免費的服務，我們也製作宣傳海報，張貼在藥局前及各候診區，提供病人以及家屬參考 (圖六)。

圖六 藥物簡化活動跑馬燈與宣傳海報

 

上述研究收案期間共有17位病人有意願參加，發藥藥師將其引領至藥物整合諮詢櫃檯，諮詢藥師與其進行訪談，並填寫藥物簡化活動訪談表 (圖七)，詢問病人在本院看診的科別、用藥品項、疾病狀況、服藥配合度、有無出現不良反應，是否還有使用其他藥物、檢驗的數值等等。若有需要則再填寫藥物建議表，於病人下次回診時，送至診間供醫師開方時參考。若病人同時有腎臟疾病時，且經病人同意可轉介至腎臟科醫師門診，請腎臟科醫師確認藥物適當性。最後在2012年10月31日時，再次確認參加個案的用藥品項，用藥品項減少最多者，可獲得“藥品瘦身成功獎”血壓機一台。

 

四、活動結果

本研究活動結束後，將這些列入研究收集對象個案 (2012年10月1日至10月31日) 的處方統計分析發現如下：

（一）對策一結果

此次共有17張建議表，其中10張建議表被醫師接受並重新整合處方用藥或使用複方藥品等，接受度高達58.8%，其餘41.2%不接受的原因：病人已習慣使用舊的藥物，病情穩定，故維持原處方。

（二）對策二結果

此次共有13位病人參加電話訪問活動，12位病人經過不斷追蹤，個案遵醫囑性良好，不需再追蹤，結案成功率達92.3%；剩餘個案追蹤已於10月底前結案。

（三）對策三結果

共有17位病人參加此活動。於研究活動結束 (2012年10月31日) 前再次確認參加個案的用藥品項數。其中一位個案轉介至腎臟科門診，經由醫師和個案本身努力，用藥品項減少最多，從原本14項藥品減至最後剩下4項藥品，並確實遵照醫囑服用，共減少了10項藥品，可獲得藥品瘦身成功獎。第二名及第三名皆減少6項藥品。參加的17位個案原本的用藥平均筆數為13項藥品，活動結束後用藥平均筆數為11.47項藥品，降幅達11.77%。

2012年3月原符合收案資格的多重用藥病人共704位、總處方數47,081張處方，到2012年10月時多重用藥的病人數降為680人、總處方數為48,747張 (處方數由電腦資料自動帶出，可能受到季節轉換影響)，多重用藥的比率 (用藥品項 ≥ 10項的病人數/當月份總處方數) 為1.39%，與2012年3月未改善前的1.5%相比，達成率為40.74%，進步率為7.33% (圖八)。

 

肆、討論

我們用簡單的藥事經濟學的角度嘗試計算藥物簡化活動第一名的藥品費用，藥物品項從參加活動前14項簡化至4項 (圖九)，藥品費用則是參考健保局公佈的健康保險藥價去計算發現原本一個月的藥費從新台幣4,923元降至1,800元⁹。

藉由這次的簡化活動，這位個案一個月可節省約3,123元的藥品費用，在藥事經濟學上省下不少藥品費用。

 

伍、結論

老年人的多重用藥在老齡化的社會裡是值得重視的課題，本次研究擴大藥局的服務範圍限制，藉由訪談了解受訪者的用藥習慣及觀念，而且是一個跨科別由藥師和醫師組成的合作團隊，利用不同的方針去嘗試降低個案的多重用藥，提升醫療品質使病人可獲得更優質的藥事照護，降低藥物與藥物的交互作用風險與多重用藥造成的身體健康負擔，減少不必要的醫療浪費，達到以病人為中心的全人醫療。此次研究為慢性病用藥並非短期就可以改變的，而慢性病人多為2至3個月回診，對策並非一執行馬上就可以看到結果，是需要長期追蹤才可以漸漸看到成效。距離目標還有努力的空間，但是我們的出發點是善意的，如果經過長時間的執行，努力推廣此活動至各醫療院所，效果的呈現一定能更有成效。希冀藉由我們小小的力量將這個活動推廣，有效改善國人的用藥習慣，減少不必要的用藥以及醫療浪費，以期提升藥師專業的形象與醫療服務的品質。

參考資料：

1. 10年來65歲以上國人健保醫療利用情形報告：http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=25&now_fod_list_no=12046&level_no=2&doc_no=84115(網址內容因為改制成衛生福利部已被移除，相關內容由內科醫學會公告留存如下網址所示) http://www.tsim.org.tw/board/246.files/246-9.html#one

2. Colley CA,Lucas LM:Polypharmacy:the cure becomes the diease.J.Gen.Intern.Med.1993;8(5):278-283.

3. 中區西醫基層總額共管會101第4次會議紀http://www.nhi.gov.tw/resource/Webdata/22700_1_dc101_4_1011214.pdf

4. Fick D, Semla T, Beizer J, Dombrowski R, Brandt N, DuBeau CE, et al: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2012;60(4):616-31.

5. Tatro DS, ed. Drug Interaction Facts. 2007 ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

6. National Taiwan University Hospital, Archives of Gerontology and Geriatrics, Ding-Cheng Chan.54 .2012;168-174.

7. Professional secretary of the Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE).Classification for Drug related problems.v5.01.2006. http://www.pcne.org/sig/drp/documents/PCNE%20classification%20V5.01.pdf

8. Julie Doan, Hubert Zakrzewski-Jakubiak, Julie Roy, Jacques Turgeon, Cara Tannenbaum.Prevalence and Risk of Potential Cytochrome P450–Mediated Drug-Drug Interactions in Older Hospitalized Patients with Polypharmacy. Ann Pharmacother 2013;47:324-32

9. 衛生福利部中央健康保險署：健保用藥品項網路查詢服務http://www.nhi.gov.tw/query/query1.aspx?menu=&menu_id=&wd_id=&webdata_id=3510