摘要

狂犬病 (rabies) 是一種致死的人畜共通傳染病，也是一項嚴重的公共衛生議題，其係經由狂犬病病毒 (rabies virus 簡稱 RABV) 引起的一種急性病毒性腦脊髓炎，幾乎感染所有哺乳動物，是人類最致命的疾病之一。目前人類狂犬病防治建議：斷絕暴露於感染狂犬病的動物、遭受動物抓咬傷或皮膚傷口、黏膜接觸其唾液等分泌物，暴露後則應即時清洗消毒傷口，並注射狂犬病疫苗及併用免疫球蛋白。

關鍵字：rabies、狂犬病、人畜共通傳染病、狂犬病疫苗

壹、前言

狂犬病原屬於動物的疾病，幾乎感染所有哺乳動物。我國從1961年起即無發生動物的病例，但農委會於2013年公布鼬獾 (Formosan ferret-badger) 及錢鼠 (Suncus murinus) 檢出感染 RABV 後，將部分地區與山地鄉列為狂犬病首要及次要風險地區¹。

依「傳染病防治法」第17條第1項規定，2013年成立狂犬病中央流行疫情指揮中心以確保國人健康，由行政院副院長擔任總指揮，農委會主任委員及衛生福利部部長共同擔任指揮官²，經由跨部會動員以加速狂犬病防治工作。

本文參考國外相關防疫策略等資訊^3,4，將進一步探討其致病原、流行病學、感染途徑、臨床診治及彙整我國防疫現況。

貳、致病原

本病的致病原是分子量4.6×10³kD 單股 RNA 具套膜病毒，其為桿狀病毒科 (Rhabdoviridae) 麗沙病毒屬 (Lyssavirus) 之狂犬病病毒⁵，病毒在中樞神經系統快速複製後，會順著神經至富含神經的器官、眼睛、唾液腺傳播，並具有 nucleoprotein (N)、phosphoprotein (P)、matrix protein (M)、glycoprotein (G) 及polymerase (L) 五種結構蛋白 (structural proteins)，其中G醣蛋白為刺激產生中和抗體之保護性抗原⁶。RABV 對溫度敏感，加熱100℃ (2分鐘) 即失去活性，對陽光、紫外線和超音波也敏感；消毒酒精、甲醛、乙醚等均可殺死本病毒。RABV 在生物組織中經一系列的傳遞後，會成為減弱 (attenuated) 的微生物，逐漸喪失病原性，其對早期活菌疫苗製造頗重要，例如研究者將 RABV 培養於雞蛋中，再不斷自一個蛋移轉至另一個蛋，導致其毒性減弱，則獲得狂犬病的 Flury 株疫苗 (Flury strain of rabies vaccine)。

Lyssavirus 這一屬病毒抗原皆相近，而某些病毒種可在特定地理區域，特定物種中繁衍，由單株抗體或核酸排序可區別源自不同地區或動物的病毒。農委會家畜衛生試驗所將該病毒醣蛋白 (G gene) 及核蛋白基因核酸 (N gene) 序列分析結果，於2013年公布「台灣分離之狂犬病病毒序列分析」⁷，依據該病毒基因序列演化分析，顯示其似乎已適應於台灣鼬獾一段時間，並形成獨立演化分支，對該病毒株進行深入研究，由地理區域的差異性可分為三族群，其分別為 (1) 台中、南投 (2) 雲林、台南、高雄 (3) 台東；而台東鼬獾及當地錢鼠之 RABV 皆為同一個族群，但這三個族群均屬於 Lyssavirus 第一基因型的 RABV，並與大陸 RABV 最相似，所以其極可能是由中國大陸傳入。

參、流行病學及感染途徑

目前無動物狂犬病之國家或地區包括澳大利亞、英國、瑞典、冰島、紐西蘭、日本、新加坡、挪威 (Svalbard群島除外)、美國夏威夷州及關島。「美國狂犬病流行病學分析-2011年」資料顯示⁸，美國2012年動物感染狂犬病6,031件，通報人類感染狂犬病案例為6件；世界衛生組織 (WHO)2005年表示每年約有55,000人死亡病例，其中56%在亞洲，44%在非洲，其確實是全球性嚴重的公共衛生議題。

台灣於1947年曾由上海傳入本病造成流行，但自1961年後不再有動物病例，更於1959年起就沒有人的病例，僅於2002及2012年各發生自中國大陸境外移入一病例，2013年另發生自菲律賓境外移入一病例，其皆死亡。

患病野生動物是主要傳染源和病毒的儲存宿主，台灣於2013年7月16日確診鼬獾感染 RABV 後，隔日通報世界動物衛生組織 (World Organisation for Animal Health 縮寫來自舊名法語：Office international des épizooties,OIE），則以2012年5月23日接獲首例鼬獾傷亡案例的日期，為本次狂犬病疫情的發生日期，我國於該日再度成為狂犬病疫區²。

錢鼠在分類上屬於食蟲目，各國研究調查並無其傳播狂犬病證據，而一般老鼠則是嚙齒目，國內學者專家認為錢鼠於狂犬病傳播上之角色不顯著，至於國外狂犬病傳播係以被狼、狐等野生動物咬傷或被犬、貓等家畜咬傷之案例為主⁶，少數經呼吸道、消化道、黏膜接觸、器官移植，甚至通過胎盤感染胎兒者。

肆、臨床診治

人類狂犬病的潛伏期一般為3-8週，偶有短於數天或可長達數年。中樞神經組織病理學檢查會出現非化膿性腦膜炎及神經元細胞質內有嗜酸性奈格利小體 (Negri body)⁹。臨床病程可分為：前驅期、急性神經期、昏迷期及死亡。前驅期症狀不顯著，通常是發燒，傷口部位經常疼痛或感覺異常，可能出現喉嚨痛、發冷、咳嗽、局部麻木、厭食、嘔吐及倦怠等症狀。數天後進入急性神經期，本期可分為狂症型 (furious form) 或麻痺型 (paralytic form)，其中約 2/3病人呈現狂症型，出現狂躁過動，特別易受燈光或聲音刺激，初期意識正常，隨後出現焦躁不安和抑鬱現象，少部分個案會出現癲癇等神經症狀，其中包含三項主要特徵：(1) 意識時好時壞 (fluctuating consciousness) (2) 恐懼性或吸氣性痙攣：恐水症 (hydrophobia)、恐氣症 (aerophobia) 及 (3) 自主神經刺激徵象 (autonomic stimulation signs)：唾液分泌過多 (hypersalivation)；另約1/3病人呈現麻痺型，其前述主要特點症狀並不明顯，可能在後期才出現，並僅約一半有恐懼性痙攣、臉部麻痺等症狀，會影響吞嚥和呼吸肌肉；本病意識惡化進入麻痺昏迷期，逐漸會心律不整、循環功能不全、呼吸衰竭等，導致最後死亡。鑑別診斷是要能與其他病毒性腦炎區別為主：包括有無接觸動物病史、是否出現恐水症、有無過動等主要特點症狀。破傷風角弓反張的症狀也會與狂犬病混淆，不過破傷風不會引起恐水症，腦脊髓液及腦電波檢查屬正常^6,10。

狂犬病潛伏期長且無特殊的治療藥物，治療方式和許多傳染病不同，一般不需施打暴露前疫苗，病人只要立即接受狂犬病暴露後疫苗注射等必要醫療處置，即可有效降低發病的風險，有關 WHO 暴露後治療建議如表一；目前除少數亞洲及拉丁美洲國家，仍使用動物神經組織所製造的高風險疫苗，各國皆改用雞胚胎或細胞培養所製造的新型疫苗，例如以減毒之 Pitman-Moore 病毒株在 Diploid cell 培養的 human diploid cell rabies vaccine (HDCV)，此外還有 purified chick embryo cell vaccine (PCECV)、purified vero cell rabies vaccine (PVRV)、purified duck embryo cell vaccine (PDECV) 等多種安全有效的疫苗，其皆為非活性病毒疫苗 (inactivated virus)，並可於2-8℃避光保存3年，其副作用皆輕微，約35-45%者於注射部位會有短暫紅腫痛，另約5-15%有短暫發燒、頭痛 (暈)、腹痛等症狀^4,11。

 

表一 WHO 暴露後治療建議¹¹

		種類
		第一類	第二類	第三類
未曾接種疫苗者	一般情形	無	傷口處裡 + 疫苗 (5)	傷口處裡 + 疫苗 (5) + HRIG
	免疫功能不全病人	無	傷口處裡 + 疫苗 (5) + HRIG	傷口處裡 + 疫苗 (5) + HRIG
已接種暴露前疫苗者	一般情形	無	傷口處裡 + 疫苗 (2)	傷口處裡+疫苗 (2)
	免疫功能不全病人	無	傷口處裡 + 疫苗 (5)	傷口處裡+疫苗 (5)

註：摘錄自疾病管制署，( ) 為接種次數

 

我國依傳染病防治諮詢會預防接種組專家委員建議之人用狂犬病疫苗和免疫球蛋白接種策略，及 WHO 發布狂犬病相關指引等資訊，衛生福利部修訂「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」提供臨床醫師實務參採¹²，並比照 WHO 將暴露種類 (1) 無暴露 (完整皮膚被動物舔舐) (2) 輕微暴露 (裸露皮膚輕微咬傷沒有流血的小抓傷或擦傷) 及 (3) 嚴重暴露 (真皮層的單一或多處咬傷、抓傷)，區分為第一、二、三類等級。

本病發病後約1-2週死亡，死亡率高達100%，針對疑似狂犬病動物抓咬傷的傷口應立即清洗消毒，並經醫師評估暴露等級與風險後，向疾病管制署各區管制中心申請給予5劑疫苗 (第0、3、7、14及28天接種) 或同時注射狂犬病免疫球蛋白 (只可單劑使用)，但其最遲勿超過首劑疫苗施打後7天注射，至於已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種者，參考 WHO 指引再接種2劑疫苗，分別於第0、3天各施打一劑 (免疫功能不全者仍需接種5劑疫苗)；目前泰國等國家地區採行低劑量皮內注射疫苗 (用量0.1 mL) 以降低成本，我國依 WHO 建議採用絕對有效的肌肉注射類型接種 ≥ 2.5 IU/dose (用量1 mL)，而對高風險人員 RABV 中和抗體力價 < 0.5 IU/mL 者追加接種，其保護效力可達10年。

免疫球蛋白目前有人類狂犬病免疫球蛋白 (human rabies immunoglobulin，HRIG) 及經純化馬狂犬病免疫球蛋白 (purified equine rabies immunoglobulin，pERIG) 兩類 ，而我國以 HRIG 浸潤注射供病人使用，至於 HRIG 使用劑量為20 IU/kg，pERIG 為40 IU/kg (表二)。pERIG 浸潤注射前並不建議進行皮膚敏感性測試，因其無法依此判斷是否有過敏反應發生之可能性¹¹。

 

表二 人類狂犬病免疫球蛋白 (HRIG) 與經純化馬狂犬病免疫球蛋白((pERIG) 比較^2,11

品項	人類狂犬病免疫球蛋白 (HRIG)	經純化馬狂犬病免疫球蛋白 (pERIG)
商品名稱	Hyperrab	Favirab
劑量	20 IU/kg	40 IU/kg
IU/mL	150 IU/mL	200 IU/mL
禁忌症	無	對馬蛋白過敏者
價格	昂貴	便宜
清除率	慢 (半衰期約21天)	較 HRIG 快
副作用	副作用發生率比動物來源的抗血清低，僅少數人接種部位可能出現疼痛及輕微的發燒；免疫球蛋白缺乏患者若重複接種可能會造成過敏反應。極少數病人可能有神經血管性水腫 (angioneurotic edema)、皮疹、腎病症候群、過敏性休克等嚴重不良反應。	副作用較 HRIG 高，但其發生率一般小於10%：立即的過敏反應包含低血壓、呼吸喘或蕁麻疹。極少數人 (約1/45,000) 可能會由免疫球蛋白 IgE 導致的嚴重過敏反應，如神經血管性水腫 (angioneurotic edema) 或過敏性休克。延遲性的過敏反應可能在六天後發生，包含發燒、皮膚癢、紅疹、蕁麻疹、淋巴結腫大及關節疼痛。
注意事項	應在有急救設備之醫療院所執行，其餘詳見仿單說明。

 

伍、健全整體防疫網²

狂犬病屬第一類法定傳染病，須於24小時內完成通報，並依「疑似狂犬病動物暴露後處置作業流程」辦理。我國更建構四道防線，第一道防線：請民眾善盡責任，做好動物疫苗接種等預防工作、不棄養家中寵物；第二道防線：從事第一線執行動物防疫的高風險人員 (執行與野生動物有直接接觸或捕犬者、動物收容所相關人員及開業獸醫師)，接種暴露前人用狂犬病疫苗 (第0、7、21或28天接種3劑疫苗)；第三道防線：民眾遭動物抓咬傷，儘速就醫，並由醫師評估是否接種疫苗；第四道防線：實施「鼬獾咬抓傷保平安專案計畫」，以保護過去一年內曾遭鼬獾抓咬傷且未曾接種疫苗者。並配合疫情擴增狂犬病疫苗儲備醫院，方便民眾就近接種疫苗。

政府透過各種媒體及里鄰系統加強宣導狂犬病預防措施，請民眾切勿棄養寵物且定期施打疫苗，並遠離野生動物，不接觸、獵捕與飼養野生動物，如發現動物行為出現異常，如停止吃喝、不安、頻尿、畏光或出現攻擊性等，應儘速通報各地動物防疫機關，更提醒民眾如遭動物抓咬傷，謹記4口訣，1記：保持冷靜記住動物特徵、2沖：大量清水、肥皂沖洗傷口並用優碘消毒、3送：儘速送醫評估是否施打疫苗、4觀：儘可能將咬人動物繫留觀察十天。

我國為廣納意見作為調整防疫策略之參據，2013年分別舉辦「國內狂犬病人畜防疫專家聯席諮詢會議」及「國際狂犬病專家會議」，邀請國內外醫界、獸醫界、流行病學及野生動物等各界學者專家，與動物防疫機關集思廣益獻策，其除建請增加防疫經費及人力外，更建議強化野生動物主動監測作為，對物種間傳播進行風險評估，將疫情圍堵於山區，並著手野生動物狂犬病傳播模式分析：針對鼬獾族群分佈、密度、習性、狂犬病盛行率及是否跨物種傳播等事宜進行研究調查，還應結合野生動物主動監測計畫，就動物口服疫苗對鼬獾適口性、劑型大小、安全及效力、口服疫苗投與數量、區域、時機，並對其他動物及人之安全性、投與後成效追蹤評估方式及對環境生態影響等進行研究分析，作為國內野生動物使用口服疫苗決策參據。

陸、結論

建構完整防疫體系及推動全民攜手做防疫，為狂犬病預防和控制成敗之關鍵！國外人類狂犬病案例中，經犬傳播者約佔99%以上，所以目前應盡速提升國內犬貓狂犬病疫苗免疫覆蓋率達80%，有效避免狂犬病在人畜間傳播，再落實流浪動物收容管理、人員訓練、收容動物疫苗注射、志工人力整合運用、加強飼主責任教育及落實寵物登記，並參照各界學者專家凝聚之共識，適時調整防疫策略，我國應可成功防治狂犬病。