摘要

調劑作業中藥師接收處方之後，須依序判讀處方，並遵循三讀五對完成調劑、交付藥品及適當指導用藥。當各調劑檯藥品品項或數量不足，在各藥檯間相互調撥藥品也時有所見。以醫學中心門診服務量而言，藥師深刻感受到調撥次數增加不僅降低調劑效能，也可能影響藥事服務品質。於101年3月由門診調劑組藥師自發性組成品管圈 (QCC，Quality Control Circle)^1-3，經由問題結構探討出主要原因、圈員腦力激盪擬定可行對策，執行後目標達成率為106%，經過效果確認並納入標準化作業。此活動不僅改善調劑作業中各檯藥品調撥次數，進而提升藥師調劑流暢性；也透過品管圈凝聚團隊夥伴之情誼，提升溝通協調等能力，是本專案最佳附加效益。

關鍵字： 品管圈、調劑作業、藥品調撥次數、quality control circle、dispensing practice、drug requisition

壹、前言

在門診調劑作業中，當藥師接收處方後，調劑過程因該調劑檯無法完整提供整份處方所需的藥品品項或數量，重複地在各調劑檯之間交錯走動以調撥藥品，不僅影響調劑順暢性及病人候藥時間⁴，也增加藥師體力及情緒上之負荷與不安。本院門診調劑組作業分列於二個調劑動線，每一動線包括3個口服調劑檯及1個特殊藥品調劑檯，經由業務會議發現藥師對於在調劑時經常需調撥藥品均深感困擾，於101年3月由門診調劑組藥師自發性組成品管圈，並邀請藥庫藥師為圈友，期望以品管圈手法系統性找出調撥藥品的原因，並且討論擬定可行對策，經由對策方案實施後，能達到降低藥品調撥次數。

貳、品管專案

一、現狀把握

為了改善調劑作業面臨的藥品調撥問題，經由 QC STORY 判定表依據關係程度決定採用「問題解決型」的型式。品管圈執行初期先擬定藥品調撥查檢表，101.04.09-101.04.27期間透過此查檢表全面收集一般口服調劑檯 (共計6檯) 各調撥藥品名稱、調撥次數以及調撥原因，視為改善前之基礎值。總計90檯次之記錄，總調撥1530次，平均每日每檯高達17次。依藥師記錄之調撥原因，包括分藥不均、少用藥品、上藥不及、預包品項不及、包裝異動等。經由柏拉圖分析其中三大主因分別為分藥不均7.9次 (46.4%)、少用藥品4.2次 (24.5%) 及上藥不及2.4次 (14.3%) 累計達85.2% (圖一)；將此三大主因列為本次活動主要的改善重點。較常發生分藥不均的藥品，包括 imatinib 100 mg/tab、quetiapine XR 200 mg/tab、mirtazapine 30 mg/tab 等專科用藥，總計166種；少用藥品則有偏頭痛用藥 sumatriptan 50 mg/tab、管制藥品 modafinil 200 mg/tab、標靶治療藥品 lapatinib 250 mg/tab 等70種；上藥不及的有 fenofibrate 200 mg/cap、flutamide 250 mg/tab、ketotifen 1 mg/tab 等60種藥品。

 

 

二、目標設定

為擬定目標值，查詢相關文獻並未搜尋到以調劑檯藥品供應相關主題的研究，進一步訪查同儕醫院門診調劑作業狀況，也未曾針對此議題進行討論。既無客觀數據可供參考，改以問卷調查同仁之理想目標值，共計回覆問卷45位藥師 (30位經常從事一般調劑業務，15位較少從事一般調劑業務)，針對三大主因詳加分析，並考量圈能力，個別設定可調降之次數。期望分別降低因分藥不均而調撥到4次 (降幅22.9%)、因少用藥品調撥到1.5次 (降幅15.9%)、因上藥不及調撥到0.5次 (降幅11.2%)、其他造成藥品調撥的原因則先保留在2.5次，加總個別的目標值成為本次的目標設定值8.5次，降幅設定為50%。

三、現狀解析

對於分藥不均而造成調撥藥品原因，因與人、事、物 (設備和環境) 均有相互關聯性，以魚骨圖進行特性要因分析，主要因素為現行處方接收至藥局以後由電腦隨機分配於二個調劑動線，以致科別不固定、各調劑檯無法事先預估耗用量、庫存藥品標示不清等 (圖二)⁵。例如內科系血液腫瘤科常見處方用於慢性骨髓性白血病的標靶藥 imatimib 受限於採購金額考量，雖然庫存量足夠供應每日消耗量，若平均分配6個口服檯相較其他藥品庫存量少，各檯藥師調撥的機會增加；科別隨機分配無法預知接受處方的調劑檯而造成調撥次數居高不下。精神科居家用藥每個月定期集中開立處方，因科別不固定庫存管理藥師無法預測各調劑檯耗用量的多寡。當病人人數增多該調劑檯接受精神科處方量增加，相對調撥藥品次數也會變多。由於少用藥品及上藥不及的可能影響因素較少，分別以系統圖呈現影響的因素，探究後發現主要為藥品分散在6個口服檯、特定日期或特殊門診造成耗用量暴增、常備量和安全量設定太低等 (圖三)。經由圈員們共同參與討論發掘問題，問題原因影響程度以每人2票做為評價，得票數結果較高的因素列入對策擬定。

 

 

圖三 原因系統分析圖

 

四、對策擬定

在圈員腦力激盪下針對三大問題點提出改善方案，對策方案依據可行性、經濟性、效益性做評價計分，本活動的圈能力也列入對策方案的選定考量重點。三大主因對策擬定表詳如表一，討論詳述於後。

 

表一 對策擬定表

問題點	原因	對策方案	評價
			可行性	經濟性	效益性	得分		選定
分藥不均	科別不固定	固定科別	72	68	70	210		◎
	檯主補藥量不適當	非庫存區不放置藥品/增購中島	62	50	54	166
	藥品庫存區放置位置不清	調整庫存區	74	70	60	204		◎
	庫管藥師無法預測各檯藥品耗用狀況	固定科別後，庫管藥師預測分藥比例	66	74	68	208		◎
	藥品調撥路徑	增購小蜜蜂/麥克風	42	30	40	112
問題點	原因	對策方案	評價
			可行性	經濟性	效益性	得分		選定
少用藥品	診間更改處方、藥品未歸回	線上及時歸回	50	62	42	154
	藥品分散至太多檯	庫存量少的藥集中值班檯，月耗用次數少者，改放置特調檯	70	68	64	202		◎
	特定日期暴增耗用少用藥	特定科別日先預告	62	62	58	182		◎
問題點	原因	對策方案	評價
			可行性	經濟性	效益性		得分	選定
上藥不及	撥補掛零	已採購未入庫、廠商缺藥跟催	54	58	48		160
	庫存量、安全量設定太低	篩檢出經常上藥不及的品項，提高設定量	74	60	64		198	◎

評價計分：優：5分、可：3分、差：1分

判定分數：16 (人) ×5 (分) ×3 (項) ×80% (圈能力) = 192

 

五、對策措施與探討

對策方案執行如下：

（一）改善分藥不均造成藥品調撥

擷取 HIS 系統101年5月份門診處方檔進行數據分析，分析處方內容、型態、科別、處方醫師、處方量、處方筆數、藥品耗用情形，做為分配兩大動線應對科別處方的基礎。設定3號動線以內科系及慢性處方箋為主，1號動線除內科系以外，包括外科、兒科、移植科、神經科、精神科等科別。為避免造成單一動線負荷量過大，也討論出處方共通性大的科別做為機動調整。針對每日服務量不同，在兩大動線各選取3個科別進行微調，3號動線微調科別為胸腔內科、胃腸肝膽科和心臟血管科，1號動線微調科別為泌尿科、骨科、婦產科。固定科別後庫存管理藥師可根據科別用藥特性，依預測比例分配藥品給各調劑檯。同時規劃藥品庫存區依藥理分類擺放，落實固定儲架位並以清楚外觀圖做標示。包裝體積較大或耗用量大的藥品置於待拆藥品區，並學習臉書即時動態之精神，明確標示目前拆藥進度便於線上藥師掌握目前藥品狀況。

（二）改善少用藥品供應不足造成藥品調撥

依101年5月份藥品耗用量及處方次數進行分析，做為調整儲架位的依據。將庫存需求少的藥品集中於值班檯，月耗用次數少者，改放置特殊藥品調劑檯。並且針對特定科別，學習氣象報告的精神於該科診日期前事先預告，以利各檯藥師備藥因應。

（三）改善上藥不及造成藥品調撥

藥品供應及整體管理源頭在於藥庫，因此本次改善一開始即邀請藥庫藥師為圈友，由供應日報表及藥品調撥查檢表，篩檢出經常上藥不及之品項，調整庫存量及安全量並與圈友溝通，以減少因藥品供應不及而調撥藥品。

參、結果與討論

策略實施後，平均調撥次數由改善前每日每檯高達17次，降低為每日每檯8次，目標達成率為106%，進步率達53%，改善後柏拉圖如圖四。期間也發現未如期自動撥補品項數降低，缺藥率由24.3%降為19.1%。改善前後雷達圖如圖五所示，在圈員自動自發投入改善活動，有效運用 QC 手法降低藥品調撥次數，改善工作效率增進彼此情感交流，在溝通協調及發現問題能力都明顯的提升，是本專案最佳附加效益。為維持改善成果，將藥品庫存管理及儲架定位等作業標準化，並納入門急診調劑作業標準書。本專案活動採調劑動線固定科別後，同一調劑動線的處方用藥類別相似性較高，藥師判讀處方及調劑流暢性相對提高。在庫存方面減低少用藥品的庫存壓力，同時更容易落實藥品「先進先出」的原則。然而，要如何平衡兩線的工作量將是未來需繼續克服的挑戰；對於高單價藥品或是耗用量少的品項仍需持續追蹤其周轉率，達到即時庫存的管理。

 

圖五 改善前後雷達圖