摘要

自2010年11月以來，國民健康保險局 (2013年8月起改制為國民健康保險署) 在高雄的某監所，進行大規模策略的更改，就是促成約1500名男性監獄受刑人，和約700名女性受刑人，加入健保，而使其受益於醫療及護理。骨科門診病人，除了骨關節神經病變的診斷以外，也常有各種的共病，需要一併醫療：例如慢性疾病：糖尿病、高血壓、代謝性疾病等，各種發病可以相互掩蓋真正診斷，而造成多重用藥的困擾。相對的，在擁擠的環境下，高接觸傳染性的環境中，疥瘡的流行率是10%左右，污染的傷口，可能會導致進一步蜂窩性組織炎、或深度骨性感染。持續及整合療法組合，必須處理包括：上呼吸道感染、泌尿道疾病、腎臟病、皮膚病、替代療法藥物、甚至於 HIV 人類免疫病毒等。經過精實醫療的藥事服務，治療的病人可能因此受益於簡單的措施，可以減少全身性或與一些醫療處置相關的併發症，進而節省醫療資源，讓監獄收容人感受到醫療品質的有效提升。

關鍵字： 監所、共病、精實醫療

壹、前言

在禁戒所擁擠的環境下，流行疾病的管控是有困難的。以流行病學的角度觀察：接觸面積以及頻率，與個人的活動空間的限縮，是成正相關的¹。精實醫療²，提供了整合性的藥事服務³，可以避免不適時、不適當的用藥。傳染性的疾病因不良環境，增加了擴散助因，會加重療治期、療治範圍，也增加了醫療成本、社會負擔。台灣從1994年起，規劃健保制度，建立了一個醫藥相當結構化的流程，旨在指導醫藥正確的治療決策，而不限制使用者臨床選項。 所以年年設立目標，教育大眾自我照顧保護的信息、設想方法提示被納入保險者，以有效運用資源⁴、避免社會死角產生。為因應社會自省自覺的程度，需要教育自我新的行為形式，及相應的藥事服務。

貳、材料與方法

司法部校正機構在高雄某監所，於2009年到2013年在骨科治療的收容人，以回顧性數據研究統計，聯結到骨科治療 (含藥品) 費用資料。收容人接受門診以前需先登記，然後由各單位集中，統一帶隊至門診處，經過診療後，由醫師將症狀及理學檢查鍵入電腦，完成看診作業。之後，由藥師彙整藥單、檢視後，統整交給合作藥局，再由合作藥局整理所需藥物，交付給各單位保管，並管制，以確認收容人有按時使用藥品。另外，2013年4月2日起，健保局公告：為提升全民健保醫療資源使用效率，維持總額點值穩定，新增保險對象當年度就醫次數達20次 (含) 以上者 (2011年全國每人之平均就醫次數為15.1次)，健保卡取號時，即出現訊息視窗：「當年度就醫次數已達N次 (N為當次之就醫序號)，協助瞭解原因及輔導民眾正確就醫」之功能，亦視為本案參考指標方向。

參、結果

於2012年1月至12月間，總共門診人次數為45¸482，其中骨科病人次數為4459人，占約10.2%。其中男性2800人次和女性1659人次。每個月骨科之女監和男監之骨科看診人數變化如圖一、圖二。

 

 

從2009年至2013年，每個月骨科費用總額，從新台幣約138¸550元，降至約106¸880元如表五。

 

圖五 2009年至2013年總金額變化 (單位：元)

 

肆、結論

我們的研究結果初步顯示，整合性的精實醫療，提供了合適的藥事服務，包含就醫、給藥、教育指導，可以在多種醫療及戒治場所加以運用，顯著地降低社會和醫療 (含藥品) 成本。並且，共病人者不論在監獄中，或提供各類醫藥團體做參考，都可能有助於減少痛苦及資源成本。

多重用藥或多次就診，被公認為在目前的醫療制度問題下日益嚴重^5,6，健保也是在2013年起，對健保卡接觸單位有多項警示作為⁷。美國總審計局的報告：多重用藥的不當關聯，有顯著的發病率和死亡率^8,9。此外，多重用藥被確認為昂貴且不當的做法，美國中心醫療保險和醫療補助服務估計，多重用藥的成本，一年將花費美國國家的健康計畫超過五十億美元¹⁰。但多個藥物的使用問題，尤其是老年患者，是個複雜的問題，這給患者帶來某些的好處：藥品療法結合治療，可延緩進展，或減少疾病的症狀。此外，慢性疾病多的藥物治療，可能改善生活品質，防止併發症，包括生活行動殘疾，和不必要的住院治療。要如何平衡風險和多種藥物治療的好處，中老年人成為處方很有挑戰性的工作。適當的教育策略，使從業者實現成功的精實醫療，避免不恰當服用多種藥品，進而開發和共享。

進步的社會導致個人的壽命延長，和累積的慢性疾病，醫藥同業有一個新的責任：適當地觀察管理用藥的狀態。 現今藥物選擇性過多，必須整合多種藥品的潛在風險，進行平衡評估。這些風險包括：副作用、藥品與藥品相互作用、藥品與疾病的相互作用、和不適當的給藥方案。基層醫療衛生專業人員，如醫師、藥師、助理和護士，有相當大的機會和責任，調查患者或其可訪問性的配合，發覺這種多共病的風險。美國學院根據醫師助理人口普查報告¹¹：近半的醫師助理，如一般內科或內科分科等，這些人有機會，確保適當的藥品管理，尤其是在老年、多共病人者。台灣之前藥師全聯會推行的「社區藥局」原來也是這個理念¹²，目的是多重用藥管理的互助共識、和多次門診病人評估其再回診率。以期及早發現沒有達成共識的死角，加以評估、澄清，多個藥品的使用的評價、和治療前後的變化。

在一般臨床療治中，非固醇類止痛劑 (non-steroid anti- inflammation drug NSAID) 之使用，一直是骨科門診藥品分類統計中之高居首位者。如果加上共病、慢性病等的用藥，那就是健保局一直控制不了的龐大負擔。而且，我們監所收容人族群，有相當高的藥物或成癮問題，包括衛生保健提供者，或戒毒中心都是常客，有些在某戒治監視單位，已然標誌和測驗可以採驗出，監所藥事服務員的工作之一，也就包含評估個案、了解用藥情況、後續療程、進而教育、與合作單位一起，矯正收容人的行為，目前可參考已受公認的用藥行為模式如下¹³：

一、“硬 (Hard)”藥品使用：如海洛因，可卡因和甲基苯丙胺，無論是在其對健康和行為，以及成癮等風險之影響而言是相對較高的。使用硬毒品入監，會經常從事高風險行為，也從家人和朋友孤立自己，和生活外在的社會。

二、經常使用藥品和 hospital shopping：頻率並不是最準確的方法來確定某人是否是上癮，這也可能掩蓋了嚴重的問題，而需要更多的藥品來緩解其相當高的依賴。

三、早期藥品使用：同儕影響、模仿，早期的青春期，很容易受到成年人吸毒問題的影響。研究發現，成長環境若有在15歲前就飲酒，更可能成為成癮者。早期兒童若有使用藥品，更會使他們難以自拔。

四、單一慣用藥品使用：青少年迷上酒精，比吸食大麻和香菸，更可能有吸毒問題，外型明顯是身體健康狀況不佳。更經常從事暴力或犯罪行為。

五、逃避現實藥物使用：有家庭、經濟壓力的青少年，成癮性可能兩倍於一般的青少年。經常無所事事的青少年，比其他孩子高50%更有可能使用藥物。可能借藥物來應對壓力 ，建立自尊、或潛在的心理健康障礙，如抑鬱症或焦慮，最終成為上癮。

伍、討論

我們觀察總人數變化，和推算醫療金額以為適當的參考，但受限於監所單位的特殊性，研究過程中我們無法自全部醫療總費用裡將藥品耗用量和費用等單獨地分類列出，並評估其演變情形加以詳細說明，而只能從門診含藥品總金額之人次服務量、及月申報金額，逐筆一一記錄，而做出兒些粗略推估。或許藉由小眾環境的數量變化觀察，也略可看出整個單一制度下的演變，單從這些產生的醫療費用百分比，不難發現整體環境漸次轉化的氛圍。我們的感想是：在一段時間內增加對使用者和給予者的約束，並有順序地增加臨床選擇、教育，漸漸減少干預性的限制，可提供改善某種形式的臨床決策的成本效益，和非強制性的手段¹⁴。

評估現況是第一個步驟，使相關的具體情況呈現、加以觀察，進而可定量或定性做為價值的處置核心。步驟可能包括：確定疾病、傳染來源、可能受到傷害的個人及鄰近團隊、以及為何造成、決定在哪作預防措施、記錄發現並加以警示、持續查看評估和更新，如果有必要、採取介入行動 、監測和再次審視。保險中斷在收容人是常見的事，臨時提供醫療保障的作為，小小的成本損失可避免骨牌效應，萬一是高傳染性疾病，是可預防大災難爆發的。繼續固定部分負擔費用，可稍微限制無理由濫診行為。

整合性結構化方法，表示要將疾病分解成各個步驟。包括同寢團體，無論工作正常與否，需要大量的細節。過程的完整描述，和過程的每一個部分都可質疑，最好以系統化的方式來檢查。一旦確定，將進行檢查，例如抽血、X光。除了器質性腦病變，很少有偏差行為持續地發生，經由臨床行為模式，將以前沒有被識別和已知的，警示出來，這有很大的機會進一步探討與觀察。

台灣的健保現狀讓歐巴馬很是羨慕，費用總額同效益浮動指標¹⁵，是關鍵，也是目前最佳的觀察方式。效益與長期積點掛鉤辦法，是國家對總額費用進行管理的一種形式。具體做法是，醫藥給予之層級，根據數據由地方部門、財政部門核定的總額基數、經濟效益基數和浮動比例，按照增長的實際情況提取總額百分比，合併在國家指導下按『以豐補欠、留有結餘』的原則下，合理使用資源。根據國家對於此實施辦法的有關文件規定，結合實際情況，選擇能夠反映醫藥效益、經濟效益和社會效益的指標，做為與總額連動的指標。實施總額同效益浮動指標的醫療院所，要在指標下達到合理成長、總額基數、經濟效益指標基數和浮動比例的範圍內，而去制定具體實施方案，按照分級管理的原則，達到各項指標基數和連動方案，每年也對總額，同效益浮動指標的實施情況進行清算，雖不完美，卻是妥協下逼近臨界點的方法。