摘要

下肢週邊動脈阻塞疾病 (Lower extremity peripheral arterial disease；簡稱 lower extremity PAD) 主要是動脈粥狀硬化造成，動脈粥狀硬化的危險因子，如吸菸、高血壓、高血糖和高血脂會增加下肢週邊動脈阻塞疾病的發生。下肢週邊動脈阻塞疾病是一種持續漸進性的疾病。在早期常無症狀，稍晚會出現間歇性跛行、進而休息疼痛，末期則出現潰瘍或壞死，所以必須儘早診斷、減少動脈粥狀硬化的危險因子、進行跛行的運動以及藥物治療，以避免嚴重的後遺症。

關鍵字： 下肢週邊動脈阻塞疾病、動脈粥狀硬化、lower extremity peripheral arterial disease、lower extremity PAD

壹、前言

隨著人類平均壽命延長、飲食多高脂高熱量、含糖飲料盛行、缺乏運動和吸菸年齡年輕化等，使得動脈血管硬化衍生的問題逐年攀升。週邊動脈阻塞疾病，大多起因於動脈粥狀硬化，這是一種慢性、全身性疾病，隨著年齡增長不斷進展，最終形成斑塊附著於血管壁內層，使血管內膜增厚、鈣化，加上血小板的凝血功能活化，終至斑塊剝落，引起血管栓塞及阻塞，導致末端肢體的血流量減少，產生缺血症狀。此疾病好發於下肢，引起冰冷、酸、麻、痛、間歇性跛行、皮膚病變、組織潰瘍甚至壞死。

動脈粥狀硬化在人體各部位都有可能發生，發生在腦部為腦中風；在心臟即心肌缺血、梗塞；在臟器可能產生缺血性壞死，如腎臟衰竭；在四肢可能產生週邊組織缺血、壞死。

坊間所謂的腳中風，即是下肢週邊動脈阻塞。這類病人有高比例合併其他動脈阻塞病變，如冠狀動脈、腦血管及腎動脈病變，故可能發生心肌梗塞、腦中風或腎病變¹。雖稱為週邊血管疾病，卻可能是全身性嚴重疾病的表徵，不可輕忽。

貳、病理機轉

由於此疾病大多是動脈粥狀硬化造成，故與心血管疾病的危險因子息息相關²，如高血糖、高血壓、高血脂、吸菸、老化等 (表一)。此病好發於50歲以上，發生率隨年齡增加而增加，尤其大於65歲的年長者機率更高。另有文獻指出：50–60歲且有吸菸或糖尿病者，得到無症狀下肢週邊動脈阻塞疾病的機率與70歲以上的老年人相似³。

此疾病少部分是因急性栓塞、凝血機能異常、血管病變或因自體免疫而發生。

 

表一 主要的危險因子

危險因子	說明
性別	男性罹病率大於女性
年齡	常見於年齡大於65歲年長者，罹病率隨年齡增加而增加
吸菸	長期吸菸者的罹病率是不吸菸者的2-6倍；前者發生間歇性跛行的機率是後者的3-10倍5
高血糖	糖尿病會增加2-4倍發生下肢週邊動脈阻塞疾病的危險性6
高血壓	高血壓會增加2.5-4倍發生間歇性跛行的危險性7
高血脂	總膽固醇每增加10 mg/dL，就會增加5-10%發生下肢週邊動脈阻塞疾病的危險性8

 

參、臨床症狀

下肢週邊動脈阻塞在不同病程有不同症狀。早期並無症狀，可能只有下肢冰冷、酸、麻等表徵。接著可能發生間歇性跛行，此段病程的病人，在長距離行走或運動後，大腿或小腿發生疼痛跛行。由於病人平時下肢血液的供應僅勉強足夠，但運動時，組織需氧量增加，血流供應不足便造成疼痛。此症狀以小腿肌肉最常發生，休息便可緩解疼痛。但隨著阻塞情況嚴重，即使短距離行走也會出現腳痛，當休息都無法獲得足夠的血流量，便會產生休息疼痛或夜間疼痛。

另外，因組織無法獲得足夠血流，可能有下肢冰冷、水腫、脈搏減弱、毛髮脫落、皮膚萎縮沒有血色、傷口長期無法癒合、甚至皮膚變紫、變黑等情形。如果這種危急性肢體缺血的現象發生於兩星期內，稱為急性危急性肢體缺血。此時臨床表徵為6P，即 pain (痛)、pallor (蒼白)、pulselessness (無脈搏)、paresthesia (感覺異常)、paralysis (麻木)、poikilothermia (冰冷)。黃金治療期為6–8小時，此時肢體缺血後再灌注，仍可恢復功能。通常下肢週邊動脈阻塞後48小時，遠端肌肉便壞死，需緊急做血管氣球擴張、支架置放或溶栓等治療。

若危急性肢體缺血情形超過兩星期，稱慢性危急性肢體缺血，當阻塞無法消除且側肢血循無法及時完成，則會產生組織缺血、潰瘍和壞死。需注意的是：當病人同時有腎衰竭、心輸出量減少、血管痙攣、感染或者外傷等情況時，會增加病人截肢的可能性！

肆、嚴重程度評估

臨床上有兩種方法評估下肢週邊動脈阻塞的嚴重程度。第一種方法稱 Fontaine Stages，在1954年由 Dr. René Fontaine 提出，是最常被使用的評估方法；第二種方法為 Rutherford Categories。兩者的比較如表二。

 

伍、診斷

下肢週邊動脈阻塞患者，通常會合併冠狀動脈、腦血管及腎動脈病變，故病人應接受其他部位的檢查，反之亦然。臨床上，大腿股動脈 (femoral artery)、腹主動脈 (abdominal aortic artery) 以及膝膕動脈 (popliteal artery) 是常見發生下肢動脈粥狀硬化的部位。

診斷此疾病的檢查項目包括：病人的自覺症狀、走路功能史、視診、觸診 (如上下肢的體表溫差、膚色及毛髮生長差異，足背動脈、脛動脈、膝膕動脈到股動脈的脈搏觸診等) 以及儀器檢查 (如上下肢血壓比值 (ankle-brachial index；簡稱 ABI)、腳趾與手臂血壓比值 (toe–brachial index；TBI)、節段血壓測量 (segmental pressure)、週邊血管超音波測試或者上述檢查方法組合和動脈攝影等，由醫師判斷病人應做何種檢查)。

陸、治療

一、減少粥狀動脈硬化的危險因子

（一）戒菸

吸菸是極重要的危險因子，因尼古丁會加速血管收縮、抑制側肢循環的形成。可使用尼古丁替代療法、bupropion 或 varenicline 幫助戒菸，簡單介紹如下：

1.尼古丁易受酸性環境破壞，故使用前15分鐘及使用中應避免飲用酸性飲料。其製劑有：(1)口嚼錠：每片嚼10–15下，會出現辛辣味或刺痛感，然後置放於臉頰與牙齦間，等味道變淡時再嚼10–15下，如此重複，一錠可用30分鐘，不可像一般口香糖持續咀嚼。(2)貼片：尼古丁可經皮吸收。貼片分21 mg、14 mg 與7 mg 三種劑量，一片可貼24小時，每日應換貼不同位置，最好貼在腰部以上頸部以下、毛髮稀少、清潔、乾燥、完整的皮膚。丟棄的貼片不要讓兒童拿來玩，以免發生尼古丁中毒。(3)吸入劑：可以取代戒菸者手拿香菸抽吸的習慣動作。尼古丁由口腔黏膜吸收。每支藥匣可連續使用20分鐘；藥匣放入吸入器後，即使沒有使用也需在12小時後更換藥匣。(4)鼻噴劑：每按一次釋出劑量0.5 mg，每小時使用1–2次，每次兩個鼻孔各噴一下。(5)口含錠：每1–2小時需要時使用，含在口頰兩側左右交換，持續20–30分鐘直到完全溶解。

2.Bupropion 在戒菸前1–2週就需開始服用，可與尼古丁併用。副作用有口乾、失眠、多尿且可能會增加癲癇發作的機率。肝、腎功能受損者應考慮降低劑量。

3.Varenicline 需於戒菸前一週開始服用，不可與尼古丁併用。副作用有躁動、憂鬱、自殺念頭等。肝功能或輕至中度腎功能受損者，無需調整劑量，但嚴重腎功能受損者需調整劑量。

（二）降血糖

血糖應嚴格控制 HbA1c < 7%，盡可能接近6%，可減少微小血管併發症，如腎病變、視網膜病變、神經病變¹⁰。

（三）降血壓

病人若同時患有下肢週邊動脈阻塞與高血壓，但無糖尿病，則血壓應控制在 < 140/90 mmHg；若同時患有糖尿病或慢性腎臟疾病，則建議血壓應控制在 < 130/80 mmHg，可減少心血管疾病死亡的危險性。當病人無治療禁忌時，可選用β–阻斷劑控制血壓⁹，且不論病人有無間歇性跛行症狀，皆可使用 ACEI 減少心血管疾病的發生⁹。

（四）降血脂

研究顯示，使用 HMG–CoA 還原酶抑制劑可減少下肢週邊動脈阻塞病人心血管疾病的罹病率和死亡率¹¹。因此，下肢週邊動脈阻塞病人可使用 HMG–CoA 還原酶抑制劑，以達到 LDL–C < 100 mg/dL 的目標；若病人具有肢體缺血的高風險，LDL–C 更應嚴格控制在 < 70 mg/dL。當下肢週邊動脈阻塞病人的 LDL–C 正常、TG 過高、HDL–C 過低時，可選用 fibric acid 衍生物來治療。

（五）抗血小板藥品的使用

動脈粥狀硬化的下肢週邊動脈阻塞者，給予抗血小板藥品治療，可減少心肌梗塞、中風或心血管疾病發生¹²。Aspirin 為首選藥物，每日劑量75–325 mg 是安全有效的，劑量越大，胃腸道副作用及出血比例就越高：當病人有 aspirin 治療禁忌，如過敏或胃腸道出血風險時，可給予替代藥品 clopidogrel 每日劑量75 mg。

下肢週邊動脈阻塞病人並不建議同時給 aspirin 和 clopidogrel，除非病人有下列情形才建議給兩種抗血小板藥品，即合併有間歇性跛行、合併危急性肢體缺血、先前已做過侵入性治療、先前已因下肢缺血而截肢、病人無出血危險性但具心血管高風險者。

（六）抗凝血劑的使用

冠狀動脈粥狀硬化的病人可使用口服抗凝血劑如 warfarin，以減少心血管疾病發生；但動脈粥狀硬化的下肢週邊動脈阻塞病人，並不建議用 warfarin 或者併用 warfarin 和抗血小板藥品來減少心血管缺血性疾病的發生。只有下肢週邊動脈阻塞病人合併心房顫動或瓣膜性心臟疾病時，才需併用 warfarin 和抗血小板藥品¹³。

新一代抗凝血劑，如 prasugrel、ticagrelor、vorapaxar，目前均未被美國 FDA 核准用於下肢週邊動脈阻塞病人減少缺血性疾病發生。

二、改善跛行

（一）運動復健¹⁴

以踏步機或沿小徑步行，是改善間歇性跛行最好的運動，可增加局部組織血流的灌注、改善無痛步行及最大步行距離。

剛開始以能在3–5分鐘引發出跛行症狀為準則，之後再休息讓症狀逐漸緩解。每週3–5次，以"運動←→休息"的模式交替進行35分鐘，之後漸進性的增加時間，每次增加5分鐘直到每次最多50分鐘。整個運動訓練至少12週，並依病人的復健結果做個人化調整。

（二）藥品治療

1. Cilostazol：

美國 FDA 核准為間歇性跛行治療藥品。臺灣健保限用於緩解間歇性跛行症狀。劑量為每日兩次，每次100 mg，須飯前半小時或飯後2小時服用。

Cilostazol 的作用機轉為選擇性抑制 phosphodiesterase type III (PDE3) 活性，由於其他的 phosphodiesterase 抑制劑 (如 milrinone、vesnarinone) 會增加心衰竭病人的死亡率，以及減少左心室的收縮功能，故 cilostazol 仍應避免用於心衰竭 (射出分率 EF ＜ 40%) 的病人。

Cilostazol 需使用2–4星期才能觀察到療效，主要是由肝臟 cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) 代謝，當與 CYP3A4抑制劑，如 ketoconazole、fluconazole、cyclosporine、erythromycin、diltiazem、omeprazole、葡萄柚汁併用時，cilostazol 的血中濃度會增加一半以上。此藥74%由腎臟排出，20%糞便排出，半衰期11–13小時，若病人需進行手術，需在手術前停藥4–6個半衰期，大約2–3天。

此藥常見的副作用有頭痛、腹瀉、心悸、水腫和頭暈；當發生罕見的血小板或顆粒性白血球減少症時應立即停藥。

2. Pentoxifylline：

為 xanthine 衍生物，可降低血液黏稠度，增加紅血球變形性、促進血液循環。獲美國 FDA 核准為間歇性跛行症狀緩解藥品，可改善無痛步行及最大步行距離，亦為 cilostazole 的替代藥物；不過，泛大西洋洲學會聯盟 TASC II 並不建議使用。

Pentoxifylline 需2-4週才可見其治療效果。建議劑量為每日三次，每次口服400 mg，副作用包括喉嚨痛、食慾不振、噁心和腹瀉。

三、侵入性治療

當以上治療均無效時，則建議進行血管重建術。可分為血管成形術和外科手術兩種。

（一）血管成形術是一種經皮穿刺動脈內整形術，方法有：氣球擴張術、支架置放術、動脈硬化斑塊切除術、雷射、動脈內溶栓術等。適用於阻塞病灶較輕微的病人。在診斷的同時便可做治療，但血管再阻塞率高。（二）外科手術是一種血管繞道手術，對嚴重肢體缺血的病人是首選的治療。手術之後，必須週期性追蹤、記錄並評估跛行症狀的進展、股動脈脈搏以及休息時和運動後的 ABI 檢測，至少兩年⁹。

柒、結論

由於下肢週邊動脈阻塞疾病是持續漸進的疾病，透過早期的診斷與治療，可避免嚴重後遺症的發生。建議具有高風險的病人，應積極改善危險因子，如戒菸 (包含二手菸)、控制血糖、血壓及血脂、平常要運動、控制體重，並由醫師評估和進行非侵入性檢查，如 ABI、TBI 和節段血壓測量等鑑別診斷。當病程已進展至跛行時，應積極運動復健以及給予藥物治療，若症狀仍持續惡化，則應依醫師建議進行侵入性治療，如血管成形術和外科手術，以改善日常活動能力。