摘要
健保署於2013年7月建置健保雲端藥歷系統 (PharmaCloud System)，簡稱雲端藥歷，為解決重複開藥用藥維護民眾用藥安全。本研究針對桃竹苗四縣市使用雲端藥歷系統之醫院，徵求醫院同意加入本研究作為介入組，共計13家，每月定期回饋用藥安全指標並開會討論用藥安全指標、互相分享院內管控策略及進行案例報告，對照組則依照例行管理作業進行。觀察2014年3月至5月結果發現，降血壓藥跨院重複後測平均為1.26% ± 2.41% 較前測下降 (p = 0.023)，降血糖藥跨院重複後測平均值為6.66% ± 1.46%較前測下降 (p = 0.016)，隨著時間變化呈下降趨勢，達統計上顯著意義 (F = 13.43, p < 0.05 VS. F = 7.65, p < 0.05)。「65歲以上老人潛在不適當用藥比率」介入組後測較前測下降，平均值為28.77% ± 5.09% (p = 0.028)。透過雲端藥歷查詢跨院三高用藥重複率有顯著下降，顯示不論醫師或藥師在查詢雲端藥歷系統可透過系統時，提供資訊判斷有否重複開藥用藥且可確定有效改善重複開藥用藥。
關鍵字： 健保雲端藥歷系統、重複開藥用藥、用藥安全、PharmaCloud System、therapeutic duplications、medication safety
壹、前言
媒體報導國內每年丟棄的藥品超過130公噸，相當於5棟台北101大樓高，引起社會廣泛關切，經統計遭國人丟棄的藥品則以感冒藥最多，其他包括中藥藥粉、腸胃藥、皮膚外用藥、止痛退燒、保健食品、維他命及降血壓藥、降血糖藥、降血脂藥等三高慢性病用藥，突顯出藥品浮濫問題，更令人關切的是重複開藥用藥及不當用藥對民眾健康安全的危害情形1。全民健保自1995開辦以來，廣受國際好評，但由於民眾就醫自由延伸之高就診次數及過度使用醫療資源現象，其中包括重複開藥用藥。
國內健保卡提供最近6次就醫資料及60筆處方，醫師或藥師雖可讀取但難以即時判斷是否重複開藥用藥，無法有效減少重複開藥用藥發生。有鑑於此，健保署於2013年7月建置完成「健保雲端藥歷系統」，特約醫事服務機構透過雲端藥歷查詢病人近3-4個月包括門住診、交付機構及健保卡最近1個月上傳之藥品資料，此系統不僅可改善跨院重複開藥用藥之問題，也可避免多重用藥所導致藥物交互作用及避免因藥物影響所衍生之手術併發症，本研究藉由與醫院合作，透過定期指標回饋及舉辦討論會進行案例分享，以降低重複開藥用藥及提升用藥安全品質。
貳、材料及方法
一、研究對象
本研究主要探討健保雲端藥歷系統在降低跨院重複開藥用藥及提升用藥安全之效益，針對桃竹苗四縣市使用雲端藥歷系統之醫院，本系統以病人為中心彙整計算近3個月申報資料，包含門診、住診及交付機構，申報資料與實際就診有1個月落差，則以健保卡上傳資料以縮減落差由1個月減少至48小時內，提供使用者即時資料。雲端藥歷提供資訊 (圖一) 包括來源 (本院、他院、藥局)、ATC 碼前5碼、成分名稱、健保代碼、藥品名稱 (學名及商品名)、就醫日 (或住院用藥起日)、慢連箋領藥日 (或住院用藥迄日)、就醫區間、餘藥日數 (計至查詢日，病人尚餘多少日份藥物)、藥品用量、給藥日數，醫師或藥師透過系統查詢，將有助於藥品判斷有否重複開藥用藥。
圖一 雲端藥歷系統查詢結果
徵求醫院同意加入本研究做為介入組計13家醫院包含醫學中心1家、區域醫院8家及地區醫院4家，監測期間為2014年3月至5月，對照組則以2014年3月使用雲端藥歷醫院但排除介入組13家醫院，共計18家醫院，介入期間針對介入組每月定期回饋用藥安全指標並與開會討論用藥安全指標、互相分享院內管控策略及進行案例報告，對照組則依照例行管理作業進行。
二、資料收集
經統計2013年門診用藥排行中，第2、3、4及第7名皆為三高 (降血壓、降血脂及降血糖) 慢性病用藥 (表一)，總金額超過323億且雲端藥歷初期建置目的在改善重複開藥用藥問題，本研究以「跨院降血壓、降血糖、降血脂藥日數重疊率」做為研究變項，另2013年醫療費用支出第1名診斷為慢性腎衰竭，為了提醒醫師開立具有腎毒性之藥物時能注意病人之腎臟功能或調整用藥劑量，故本研究分析「腎功能不全患者使用腎毒性藥品比率」除為監測指標外並回饋明細以提醒醫院。此外，由於國人平均餘命延長且人口逐漸老化，以2013年資料顯示65歲以上國人醫療費用占總醫療費用34.6%，成長率5.94%，老年人口醫療費用支出逐年提高，而老人用藥安全常因老人身體功能的改變或多重用藥而受到影響，因此本研究以「65歲以上老人潛在不適當用藥比率」做為監測指標，該指標係依2010年台灣發展之老人潛在性不適當用藥評估準則 (Potentially Inappropriate Medication Criteria in Taiwan, PIM-Taiwan)2，評估工具分為二部分，本研究選用第一部分老人潛在不適當用藥係考量第二部分需結合診斷判斷，增加專業上彈性空間。
表一 2013年十大健保門診用藥排行榜
排名 |
藥理分類名稱 |
金額 |
1 |
L01：Antineoplastic agents |
12,531,324,129 |
2 |
A10：Drugs used in diabetes |
10,781,980,560 |
3 |
C09：Agents acting on the rennin-angiotensin system |
9,130,889,193 |
4 |
C10：Serum lipid reducing agents |
7,684,178,721 |
5 |
N05：Psycholeptics |
6,108,753,719 |
6 |
L04：Immunosuppressive agents |
5,543,565,099 |
7 |
C08：Calcium channel blockers |
4,703,981,427 |
8 |
B01：Antithrombotic agents |
4,108,077,002 |
9 |
N06：Psychoanaleptics |
3,894,505,205 |
10 |
B02：Antihemorrhagics |
3,291,600,810 |
三、資料處理與分析
本研究係以 SPSS 20.0進行分析，為瞭解在不同時間點2014年1月至5月兩組之差異及各組組內之差異，以 repeated measured ANOVA 分析之；另以 Wilcoxon Rank Signed test 比較介入組在介入前 (2014年3月至5月) 與介入後 (2014年3月至5月) 3個指標變化是否有差異。
參、結果
介入組經3個月介入期間，比較介入前後3項指標之差異，由表二結果得知降血壓藥跨院重複後測平均值為1.26% ± 2.41%較前測下降 (p = 0.023)，降血糖藥跨院重複後測平均值為6.66% ± 1.46%較前測下降 (p = 0.016)；「65歲以上老人潛在不適當用藥比率」介入組前測平均值為30.11% ± 5.50%，後測較前測下降，平均值為28.77% ± 5.09% (p = 0.028)；惟「腎功能不全患者使用腎毒性藥品案件比率」介入組後測平均值為2.39% ± 1.37%，並未較前測 (2.27% ± 1.41%)下降。
表二 介入組介入前後品質指標之差異
介入組研究變項 |
前測 |
|
後測 |
p value註1 |
||||
Mean |
|
SD |
|
Mean |
|
SD |
||
降血壓藥跨院重複註2 |
1.41 |
± |
3.11 |
|
1.26 |
± |
2.41 |
0.023 |
降血糖藥跨院重複註2 |
8.51 |
± |
2.93 |
|
6.66 |
± |
1.46 |
0.016 |
降血脂藥跨院重複註2 |
4.37 |
± |
1.56 |
|
4.35 |
± |
1.53 |
0.861 |
65歲以上老人潛在不適當用藥比率註3 |
30.11 |
± |
5.50 |
|
28.77 |
± |
5.09 |
0.028 |
腎功能不全患者使用腎毒性藥物案件比率註4 |
2.27 |
± |
1.41 |
|
2.39 |
± |
1.37 |
0.249 |
註：1. 以 Wilcoxon Rank Signed test 檢定之。
2. 三高藥品跨院重複率：分母為降血壓藥、降血脂藥、降血糖藥之日數；分子為分母案件之重疊用藥日數。
3. 65歲以上老人潛在不適當用藥比率：分母為65歲以上案件數；分子為65歲以上且使用不適當用藥之案件數。
4. 腎功能不全患者使用腎毒性藥品案件比率：分母為具有腎功能不全之主診斷案件數；分子為主診斷為腎功能不全且有開立腎毒性藥品之案件數。
以 repeated measured ANOVA 分別比較兩組在不同時間點的變化趨勢，由表三結果來看，指標中「降血壓藥跨院重複率」、「降血糖藥跨院重複率」及「65歲以上老人潛在不適當用藥比率」介入組在不同時間點呈現下降趨勢且較對照組下降得多，前2項品質指標中「降血壓藥跨院重複率」及「降血糖藥跨院重複率」介入組隨著時間變化呈下降趨勢，達統計上顯著意義 (F = 13.43, p < 0.05 vs. F = 7.65, p < 0.05)，然進而比較品質指標，並無顯示時間與組別有交互作用。
表三 2014年各時間點比較2組下降趨勢
研究變項 |
介入組 (N = 13) |
|
對照組 (N = 18) |
||||
Mean |
|
SD |
|
Mean |
|
SD |
|
降血壓藥跨院重複率註1 |
|
|
|
|
|
|
|
1月份 |
1.49 |
± |
0.27 |
|
1.43 |
± |
0.56 |
2月份 |
1.23 |
± |
0.31 |
|
1.34 |
± |
0.55 |
3月份 |
1.27 |
± |
0.29 |
|
1.33 |
± |
0.47 |
4月份 |
1.16 |
± |
0.24 |
|
1.25 |
± |
0.51 |
5月份 |
1.13 |
± |
0.25 |
|
1.49 |
± |
1.31 |
時間 |
F = 13.43* |
|
F = .298 |
||||
時間*組別 |
F = .571 |
||||||
降血糖藥跨院重複率註1 |
|
|
|
|
|
|
|
1月份 |
0.78 |
± |
0.22 |
|
0.97 |
± |
0.62 |
2月份 |
0.41 |
± |
0.24 |
|
0.50 |
± |
0.33 |
3月份 |
0.60 |
± |
0.15 |
|
1.01 |
± |
1.25 |
4月份 |
0.71 |
± |
0.30 |
|
0.70 |
± |
0.49 |
5月份 |
0.61 |
± |
0.20 |
|
0.71 |
± |
0.48 |
時間 |
F = 7.65* |
|
F = 2.048 |
||||
時間*組別 |
F = .789 |
||||||
降血脂藥跨院重複率註1 |
|
|
|
|
|
|
|
1月份 |
0.52 |
± |
0.18 |
|
0.49 |
± |
0.26 |
2月份 |
0.41 |
± |
0.24 |
|
0.5 |
± |
0.33 |
3月份 |
0.38 |
± |
0.12 |
|
0.46 |
± |
0.23 |
4月份 |
0.33 |
± |
0.19 |
|
0.38 |
± |
0.21 |
5月份 |
0.42 |
± |
0.17 |
|
0.33 |
± |
0.26 |
時間 |
F = 2.976 |
|
F = 2.927 |
||||
時間*組別 |
F = 2.040 |
||||||
65歲以上老人潛在不適當用藥比率註1 |
|||||||
1月份 |
29.27 |
± |
5.35 |
|
30.76 |
± |
10.01 |
2月份 |
29.45 |
± |
5.24 |
|
30.79 |
± |
10.20 |
3月份 |
29.16 |
± |
5.55 |
|
29.85 |
± |
9.65 |
4月份 |
28.44 |
± |
5.39 |
|
30.25 |
± |
9.74 |
5月份 |
27.62 |
± |
4.65 |
|
30.91 |
± |
9.44 |
時間 |
F = 3.785 |
|
F = 1.006 |
||||
時間*組別 |
F = 2.406 |
||||||
腎功能不全患者使用腎毒性藥物案件比率註1 |
|||||||
1月份 |
2.37 |
± |
1.46 |
|
1.71 |
± |
0.01 |
2月份 |
2.44 |
± |
1.44 |
|
1.74 |
± |
0.01 |
3月份 |
2.41 |
± |
1.36 |
|
1.78 |
± |
0.02 |
4月份 |
2.34 |
± |
1.31 |
|
1.73 |
± |
0.01 |
5月份 |
2.41 |
± |
1.33 |
|
1.72 |
± |
0.01 |
時間 |
F = .638 |
|
F = .203 |
||||
時間*組別 |
F = .214 |
||||||
註：1.以 repeated measured ANOVA 檢定之；*p < 0.05
肆、討論
雲端藥歷導入健康照護領域，可打破資源、地域、時空限制達到資料分享，加速病人診療決策，提昇醫療服務品質，促進病人安全，減少醫療資源浪費，促進院際間醫療資訊之互通整合的願景3。本署建置健保雲端藥歷系統提供病人歸戶用藥明細，建置目的為降低跨院重複開藥用藥問題，由結果亦得到印證。本研究分析透過雲端藥歷查詢後，跨院三高用藥重複率有顯著下降，顯示不論醫師或藥師在查詢雲端藥歷統都可透過系統提供資訊判斷是否有重複開藥用藥，且效益是即時反應。南部某醫院研究亦提出國內醫療院所均有建置藥品警訊系統，但院際間比對上無統一標準，建議應將藥品 ATC 碼寫入健保卡或運用雲端科技建構個人藥歷，並進行用藥重複比對4，雖健保署建置之雲端藥歷系統未提供重複開藥用藥比對之功能，但查詢效益已可提昇。
在三高重複開藥用藥指標中，「降血壓藥跨院重複率」及「降血糖藥跨院重複率」介入組前後測及隨著時間皆顯著下降，顯示透過雲端藥歷查詢可避免重複開藥用藥之問題，惟「降血脂藥跨院重複率」未見顯著改善，可能原因為降血脂藥多為疾病輔助之用且非持續使用，因此重複率無法顯示時間趨勢下降，另「65歲以上老人潛在不適當用藥比率」介入組較對照組下降，由於該2項品質指標為介入措施中回饋指標，而未提供對照組，因此介入組下降趨勢會較對照組顯著，另持續下降亦代表「65歲以上老人用藥潛在多數不適當用藥」，透過資訊回饋，提供院所具體明確的用藥品質管理資訊，可協助醫師和藥師使用雲端藥歷查詢的判斷依據。惟「腎功能不全患者使用腎毒性藥品案件比率」之此項指標針對係具有腎功能診斷之患者篩選使用腎毒性藥物，然腎功能不全患者不全然不可使用具有腎毒性之藥品，透過定期回饋可提醒醫師或藥師注意，經專業判斷後可透過調整藥品劑量或定期追蹤檢驗、檢查後或仍可繼續使用，故本項指標在短期間內未看出明顯改善。
The Effectiveness of Medication Safety for Using PharmaCloud System
Ya-Yun Fang, Jin-Song Wu, Ching-Ching Hsu
Northern Division, National Health Insurance Administration Ministry of Health and Welfare
Abstract
National Health Insurance Administration established PharmaCloud System in July 2014. The purpose is to decrease therapeutic duplications and enhance public medication safety. In this study, there were 13 hospitals who using the system to join. During the study, the intervention group received the performance is indicators and to share management strategies per month. The results of the intervention group in therapeutic duplications rates for anti-hypertensive agents was 1.26% ± 2.41% (P = .0023) and for drugs used in diavetes was 6.66% ± 1.46% (P = .016). Comparing with the previous rates declining was over time. The elder's (≧ 65 y/o) potentially inappropriate medication rate" for the intervention group 28.77% ± 5.09% (P = 0.028) was declining significantly. The physician and pharmacist using PharmaCloud System can check patient medication to reduce therapeutic duplications significantly.
參考資料：
1. 張嘉芳，台灣1年丟棄藥品相當於5棟101，聯合報，2012年11月。
2. 楊淑瑜、詹鼎正、張勤斌等(2011)，台灣老人潛在不適當用藥評估工具的發展，長期照護雜誌，15，223-36。
3. 黃蜀雯、鮑爾璽、簡守維(2011)，署立醫院點子病歷應用架構與發展，政府機關資訊通報，287。
4. 鄭文雄、許世元(2014)，藥品警訊系統用於重複開藥用藥之評估，藥學雜誌，30，142-47。
