摘要

為提升用藥安全及醫療品質，自2013年9月加入「健保雲端藥歷系統」計畫，藉由成立推動小組，由副院長擔任召集人，推動全院醫師、藥師、專科護理師、個管師進行查詢，並利用每月參與『健保雲端藥歷標竿醫院評選聯繫會議』經驗交流及依健保署回饋查詢指標資料於院務、醫務會議檢討報告，新增資訊系統、提升網路頻寬等策略提升執行成效。應用初期結果：查詢人數逐月提升，由1036人提升至3019人，藥費佔率下降0.09%，跨院所口服降血糖藥品不同處方用藥日數重疊率下降0.031%，就醫當次診斷若腎功能不全而開立腎毒性藥物案件比率下降1.21%，老人不適當用藥 (PIM) 使用率包括 cimetidine 下降0.14%、digitalis glycosides 下降0.16%、ketorolac 下降0.4%、長效 benzodiazepines 下降0.16%，足見『雲端藥歷查詢』的推展，確實可以減少重複用藥，提升用藥安全。

關鍵字： 用藥安全、三高用藥重複率、medication safety、therapeutic duplications rates

壹、前言

健保開辦至今，因醫療給付範圍廣泛、民眾就醫可近性高、價格低廉，因此滿意度高，但是支付制度仍以論量計酬為主，缺乏節制誘因，因此造成所謂三多之浪費現象，即「看病多、拿藥多、檢查多」¹，2014年第1季全國健保申報藥費為398.1億元，占整體醫療費用26.9%²；根據醫療改革基金會資料，罹患多種慢性病人者老年人平均患有1.4種慢性病，且用藥量是一般人的5倍，與一般人比較，老人吃錯藥的機率多7倍，服藥發生交互作用的機率多2.5倍；另分析2006-2008年健保資料，發現65歲以上老人罹患高血壓、糖尿病與高血脂，跨院、跨科看診的重複用藥金額，高達27億³。

國內有關問題處方研究指出，問題處方以重複用藥最多，高血壓問題處方交互作用高達33.41%⁴，糖尿病問題處方占45.28%⁵，重複用藥除造成醫療資源浪費外，更重要的是危害用藥安全及健康。故隨著醫療資訊的發達，各醫院為提升用藥安全及避免因重複用藥而遭健保核減，大部分均已發展很好的醫療資訊系統，對於藥物交互作用、重複用藥具有警示機制，但這些系統均僅限於醫院內部系統，對於病人在外院所領取處方或藥局自行購藥則無法管控，僅能由醫師問診時而知，但遇病人無法清楚描述或有所隱瞞時則容易造成重複用藥或產生交互作用的風險。而健保署於2013年7月推出「健保雲端藥歷系統」便提供醫院一個很好的平台，解決醫院無法得知病人跨院用藥情形之困境。

「健保雲端藥歷系統」是彙集病人最近三個月至各醫院用藥明細，欄位包括「處方來源」、「ATC5名稱」、「成分名稱」、「藥品代碼」、「藥品名稱」、「就醫日期」、「藥品用量」、「給藥日數」等欄位，醫事人員申請權限，並插入醫事人員卡及病人健保 IC 卡便可至健保署 VPN 系統進行線上查詢病人在各院完整的藥歷檔，醫師可在看診時了解病人最近用藥情形，在開立處方時可依此審視是否與既有的藥物有無重複使用或交互作用，其他醫事人員如藥師、護理師、個管師亦可藉由了解病人用藥情形提供用藥諮詢或衛教，共同提升用藥安全及醫療品質⁶。故為提升用藥安全及醫療品質，本院自2013年9月即加入此試辦計畫，期望能為民眾用藥安全與健康把關。

貳、方法

實施過程分決策面、執行面與資訊面三方面執行：

一、決策面

（一）設定目標

欲導入此計畫成功最關鍵人物是醫師的配合，健保署剛推出時可由醫院先選擇配合度高的醫師或特定疾病開始進行，但醫院高層主管認為用藥安全是全部醫療人員的責任，故一開始便推動全院醫師於門診、住院開立處方時均會操作此系統，藥師、專科護理師及個管師有需要時亦可進行查詢。

（二） 成立「健保雲端藥歷系統查詢」推動小組

希望全院醫師配合就必須由高層主管介入主導，故成立推動小組由副院長擔任召集人，成員由各相關科室組成，定期召開會議，共同訂定計畫目標、策略、並監督各單位執行情形，組織圖 (圖一)。

 

 

圖一 組織圖

 

（三）指定查詢人員

1.門診病人：由全院所有醫師看診時進行查詢。2.住院病人：病人入院後由該主治醫師及專科護理師進行查詢。3.各試辦計畫收案對象 (糖尿病、氣喘、整合式照護、初期慢性腎臟病等醫療給付改善方案試辦計畫)：於病人報到時由各個管師進行查詢。4.藥師：於病人領藥進行用藥諮詢時進行查詢。

二、執行面

（一）宣導期

2013年9月-2013年10月，由醫務行政室主任於院務、醫務會議向全院主管、醫師及醫事人員宣導此政策，另為確保每位醫師及醫事人員均了解此計畫及操作步驟，各科晨會時由醫務行政室進行到科服務，並由資訊室指定專人至診間進行個別教學。

（二）訂定院內相關流程 (圖二)

 

 

（三）評值期

2013年10月-2014年7月，1.每月依健保署回饋查詢指標資料再進一步細分析於院務、醫務會議報告，公佈查詢率最高前五名醫師及最後五名醫師，查詢率偏低醫師由醫務行政室及資訊室人員進行個別輔導。2.依健保署北區業務組回饋65歲以上老年人不適當用藥 (PIM)、開立具腎毒性藥物案件等資料，再細分析各科別、醫師，並回饋於排行前10名醫師及科主任進行宣導。3.每月參加由健保署北區業務組所舉辦「健保雲端藥歷標竿醫院評選聯繫會議」，與北區參加此計畫之各先驅醫院進行經驗交流。

三、資訊面

（一）於電腦桌面設定連結捷徑

因院內所用資訊系統為衛生福利部所屬醫院共用系統，系統設計為委外，新增程式需求須共同使用醫院同意才能共同分擔費用，因2013年9月健保署剛推出計畫時共同系統醫院僅三家參加，若新增資訊系統將不符合成本效益，且程式開發也需要時間，故在有限資訊系統情況下，先由資訊室將健保署 VPN 系統於電腦桌面設定捷徑，方便醫師操作查詢。

（二）新增資訊系統

2014年7月，因共同使用系統醫院已全部參加此計畫，故新增資訊系統，於醫師開立處方時只要插入病人健保 IC 卡及醫事人員卡即可自動連結健保署 VPN 系統，增加查詢便利性及節省時間，並於醫務會議宣導及診間教學服務。

（三）提升網路頻寬

為增加連線速度，節省查詢時間，將網路頻寬由以往企業固接專線2M提升為企業型光纖20M。

參、結果

一、量的成效

依健保署回饋資料，查詢人數持續增加，且在全國查詢人數排行35名內，醫師查詢率平均66% (表一)，以無新增資訊系統，無法自動連結 VPN 系統下，均由同仁主動查詢，即有如此成效，誠屬可貴。

 

表一 2014年1至6月查詢人數

月份	查詢人數	醫師查詢人數	醫師查詢比率	全國排行
1月	1036	684	66.02%	5
2月	903	622	68.88%	10
3月	1586	980	61.79%	18
4月	2275	1406	61.80%	19
5月	2017	1163	57.66%	35
6月	3019	2240	74.20%	32

 

二、質的成效

（一）藥費佔率

由圖三可看出藥費佔率有下降趨勢，2014年第1季與去年同期比下降1.05%。

 

 

（二） 三高疾病用藥日數重疊率-以2014年1-5月與去年同期比較

1.跨院所口服降血壓藥品不同處方用藥日數重疊率：2014年呈逐漸下降趨勢，由1.52%降至1.30%，與去年同期比較除4月略為升高外，各月均有明顯下降，5個月總計下降0.09% (圖四)。

 

2.跨院所口服降血脂藥品不同處方用藥日數重疊率：2014年先升後降可能是過年因素，5月另一波上升趨勢可能係藥價調整部份院所換藥所致，與去年同期總和比較無下降情形 (圖五)。

 

 

3.跨院所口服降血糖藥品不同處方用藥日數重疊率：2014年初劇降後微升後持平低率，與去年同期比較各月均有明顯下降，5個月總計下降0.75% (圖六)。

 

 

（三）開立腎毒性藥品案件-開立當次診斷為腎功能不全比率

開立當次診斷為腎功能不全比率有逐月下降，2014年1月8.01%，2014年5月下降至6.80%，下降1.21% (圖七)。

 

 

（四）65歲以上老年人不適當用藥 (PIM)

健保署北區業務組依據文獻將避免使用於老人的藥品或藥理分類24組⁷，經前述評選聯繫會議討論選定組別1：cimetidine、組別6：digitalis glycosides、組別10：ketorolac、組別19：long acting benzodiazepine 列為優先觀察指標項目，以2014年5月份與同年1月份比，組別1下降0.14%、組別6下降 0.16%、組別10下降 0.4%、組別19下降 0.99%，各指標觀察組均呈明顯下降趨勢 (圖八至十一)。

 

三、案例分享

（一）避免重複用藥

某女士患有高血壓及糖尿病，5月12日至本院就醫追蹤，經醫師查詢「雲端藥歷系統」發現，4月30日他院已開立降血壓藥 (norvasc 1# bid 28天)、降血糖藥 (metformin 1# bid 28天)；病人表示，當日因血壓不穩，至診所就醫，但診所未告知有開立降血糖藥，經向家屬解釋後，調整藥量。本案若醫師未查詢病人用藥情況，可能引起降血糖藥品劑量超過。

（二）藉瞭解病人目前用藥情形找出病因

個案因腳水腫初診就醫，醫師問診時，表示無服任何藥物，經醫師至雲端藥歷查詢發現病人有服用止痛劑 (diclofenac 100 mg 1# bid)，下肢水腫應是該藥物副作用之一，病人未能確老實告知病情，經雲端藥歷查詢發現病因，避免誤診及浪費醫療資源。

（三）避免產生藥物交互作用

個案因鬱血性心衰竭 (congestive heart failure,CHF) 長期在本院就醫，長期服用 digoxin，且定期監測腎功能，因下肢水腫，至他院就醫，回診時經雲端藥歷查詢得知他院開立利尿劑 (furosemide)，建議應監測鉀離子，以避免鉀離子過低。

肆、討論

自2013年9月導入『健保雲端藥歷系統』查詢後查詢人數逐月增加，廣及更多病人，且跨院重複用藥情形顯著減少，尤其是降血糖藥，且對腎臟毒性用藥醫師更趨審慎使用，老人不適當用藥比例亦呈顯著下降，足見『雲端藥歷查詢』確實可減少重複用藥，提升病人用藥安全。

檢討降血壓、降血脂未顯著下降可能原因有下列：一、院內資訊系統輔助有限，醫師門診服務量大，每個案看診時間短促，逐案進行雲端藥歷查詢即時研判較困難。二、該系統僅提供醫事人員主動查詢並應用，但醫師端忽略或未能接受則達不到預期效果；且若部分醫院或診所未於規定期間內將醫令上傳至健保署或未申報費用，或病人自費購買藥物則易導致資料缺乏即時性及正確性。

期待「健保雲端藥歷系統」能將病人藥歷檔下載至醫院端，醫師新增處方時直接與健保署藥歷檔進行分析，直接產生藥物交互作用或重複警示，藉以提升更有效率的醫療服務。

另為避免病人跨院所就醫，經醫師查詢藥歷系統後發現不能重複領藥，向病人衛教卻不被病人接受，易引起醫病關係緊張，應加強向民眾宣導「健保雲端藥歷系統」之目的，期待醫界及民眾雙方均能共同珍惜健保資源，提升用藥安全而努力。

致謝

感謝衛生福利部桃園醫院所有人員對於提升用藥安全的配合，及健保署北區業務組回饋各項指標執行結果，共同為病人用藥安全努力。