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Vol. 30 No.3
Sep. 30 2014
中華民國一○三年九月三十日出版

推動雲端藥歷整合三高病人用藥


新竹國泰綜合醫院醫療事務組 陳旗昌
新竹國泰綜合醫院藥劑科藥師 王惠蓉
新竹國泰綜合醫院腎臟內科醫師 林鈺琳

摘要

在台灣三高疾病盛行率高的情況下,如何有效整合三高病人跨院所用藥以提升病人安全,已是刻不容緩之議題,而中央健康保險署建構之雲端藥歷查詢系統,正是目前整合病人用藥之有效工具,故本院以由上而下、循序漸進設定強制查詢條件、回饋病人重複用藥明細及促進醫師同儕激勵等方式,積極推動雲端藥歷查詢作業,執行近半年來,門診三高病人跨院所重複領藥比率已有初步下降之成效。

關鍵字: 雲端藥歷、三高疾病、開藥重複、醫療資訊系統、on-line medication record inquiring system、health information system

壹、前言

一、三高及多重慢性病盛行率高:(一)國民健康署2007年「臺灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」結果顯示:20歲以上的民眾,近四成患有三高,2011年達785萬人;而高血壓、高血糖、高血脂、腎臟和代謝症候群盛行率會隨年齡而增加1。(二)2009年「國民健康訪問調查」顯示,86.2%老人自述曾經醫師診斷至少有一項慢性病,66.1%至少有二項慢性病,46.0%至少有三項慢性病2

二、依中央健康保險署北區業務組統計,本院病人三高藥物跨院所重疊日數,他院所已開藥物重疊日數為主要原因 (表一)。

 

表一 102年他院已開及本院院內已開之三高藥物重疊日數佔率

102年度

他院所已開立之

重疊日數

佔總重疊日數

本院院內已開立之

重疊日數

佔總重疊日數

口服降血壓藥

76.06%

23.94%

口服降血脂藥

69.56%

30.44%

口服降血糖藥

82.79%

17.21%

 

三、中央健康保險署建構了便捷之健保雲端藥歷查詢系統:此系統可供查詢保險對象近3個月之用藥紀錄,包含處方出處、藥品之藥理分類、名稱、 健保碼、用法用量及給藥日數、單筆餘藥日等資料。

四、綜上所述,本院為進一步有效整合三高病人跨科及跨院所藥品,故將健保雲端藥歷查詢作業列為推展重點,以期有效積極降低三高藥品跨院所重疊比率。

貳、提升雲端藥歷查詢比率之推動策略

一、 提升醫師於門診醫囑查詢雲端藥歷比率之策略

(一)增加由門診醫囑資訊系統直接連結雲端藥歷功能 (圖一、圖二)。(二)由上而下之宣示及推廣:取得院長支持並由院長親自試用,且於業務會議分享試用心得及建議醫師如何調整門診看診流程,以避免雲端藥歷查詢延遲看診時間。(三)醫師適應與同儕激勵期:醫師開始於看診時試用雲端藥歷連結,並於每月主任暨主管業務會議公告每醫師查詢人數排行榜。(四)逐步設定強制連結雲端藥歷系統之目標對象:於醫師試用後,逐步設定必要查詢對象,醫師未利用雲端藥歷查詢此對象,則無法列印處方單 (表二、圖三)。(五)三高用藥跨院所重複比率列為全院重點業務指標,每月定期於主任主管會議報告。(六)中央健康保險署北區業務組提供之跨院所用藥重複名細,回饋醫師參考。

 

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圖一 門診醫囑系統連結雲端藥歷查詢

 

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圖二 連結後開啟畫面

 

表二 門診雲端藥歷強制對象範圍

月份

門診必要查詢範圍

4月

65歲以上且主診斷為三高病人 2.單次處方藥品品項數 ≧ 9

5月

65歲以上任一診斷為三高病人

6月

1.增加75歲以上所有病人。2.單次處方藥品品項數 ≧ 8

7月~

依健保署提供之所有三高用藥重複病人名單,於門診醫囑資訊中特加標註,並利用系統設定為必要查詢對象

 

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圖三 無查詢雲端藥歷無法列印之藥品處方之提示畫面

 

二、 利用雲端藥歷提升醫師於住院醫囑開立自備藥處方之策略

病人於辦理 (除新生兒,無健保卡) 入院手續時,由住院中心人員執行雲端藥歷查詢並列印成表,如於他院所開立之藥品仍有餘藥時,則以螢光筆標註 (圖四)。上述表單隨同病歷提供醫師進一步於住院電腦處方醫令系統 (Computerized Physician Order Entry, CPOE),以自備藥開立醫囑,並作為住院前評估及病歷紀錄參考 (圖五)。

 

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圖四 以螢光筆標註雲端藥歷查詢於他院

 

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圖五 院醫囑中建立自備藥品項目藥量

 

參、結果

一、門診雲端藥歷查詢率提升成效

醫師門診雲端藥歷查詢人數及三高疾病查詢比率,自103年4月設定查詢對象範圍起,每月逐步上升 (表三)。而隨著三高病人雲端藥歷查詢比率上升,本院病人跨院所三高藥物重疊比率有下降趨勢 (表四)。

 

表三 門診雲端藥歷查詢

103年

醫師門診查詢病人人數

查詢率*1

4月

(強制執行起月)

1,859

19.24%

5月

2,158

20.77%

6月

3,340

28.74%

註1:任一診斷為三高病人之雲端藥歷查詢比率

 

表四 本院三高藥物跨院所重疊比率

(健保署北區業務組提供之資料)

重疊比率

102年

103年 Q1

103年4月~5月

降血壓用藥

1.32%

1.23%

0.93%

降血糖用藥

0.89%

0.64%

0.55%

降血脂用藥

0.32%

0.21%

0.22%

備註: 以 ATC 藥理分類前五碼相同,歸為同藥理用藥,重疊比率=重疊開藥日數/總重疊開藥日數。

 

二、住院雲端藥歷查詢成效

住院醫囑中紀錄自備藥比率102年合計為18.9%,而103年3月開始執行雲端藥歷查詢至103年6月止,已提升為20.3%。

肆、 運用雲端藥歷查詢系統,提升用藥安全之實際案例

一、 病人無主動告知,醫師避免重複開藥之案例

49歲男性患者,有高血壓病史,長期在基層診所服藥治療,因腎功能不全及尿蛋白至本院就診,經使用雲端藥歷得知,病人平日的降血壓藥為 Losartan,此藥品即有保護腎臟和降尿蛋白的功用,故告知病人持續在診所追蹤治療即可,不需額外再增加用藥治療。

二、避免藥物副作用之案例

(一)58歲女性,有糖尿病合併腎病變、高血壓以及淋巴癌病史,在基層診所及本院服藥控制,平日之血中肌酸酐約在2.8 mg/dL 上下,使用 Irbesartan 控制,一直處於穩定狀態。某次回診時發現肌酸酐上升至3. mg/dL,經雲端藥歷查詢,發現診所將降壓藥改為 Valsartan,已經使用三個月,由於 Irbesartan 和 Valsartan 屬於同類藥,劑量太大會有急性腎衰竭的疑慮,因此將 Irbesartan 暫時停用,以避免腎功能惡化之可能性。(二)61歲女性,有糖尿病腎病變併糖尿病足以及右膝退化性關節炎病史,平日血中肌酸酐在3.0 mg/dL 到3.5 mg/dL 間,尚屬穩定。此次因呼吸喘以及全身不適至本院急診就醫,發現肌酸酐上升至8.0 mg/dL 合併7.0 mg/dL 的血中鉀離子,病人因此接受緊急血液透析治療。經由使用雲端藥歷查詢,發現病人因為退化性關節炎,在基層診所規則服用 NSAID 類止痛藥,且每一到二週接受 NSAID 肌肉注射治療。經血液透析後,肌酸酐恢復至3.0,並告知病人 NSAID 類有急性腎衰竭之可能性,應謹慎使用。

伍、結論

一、善用健保雲端藥歷查詢系統,必定能顯著提升用藥品質及安全,惟如何讓醫師或院所積極使用雲端藥歷查詢系統,於本次推動過程中之心得如下:由上而下的推動與激勵:1.官方之積極作為:健保署北區業務組積極辦理標竿醫院評選作業,每月舉行聯繫會議,分享各家執行經驗及創意相互教學相長,並於醫院總額方案中制定獎勵機制,鼓勵院所踴躍參與。2.高階主管全力支持:本院院長親力親為,率先使用雲端藥歷查詢系統,並分享使用經驗,且指定跨院用藥重複指標為每次院內主管會議檢討必要項目。循序漸進使醫師熟悉操作流程,進而變成習慣作為:1.醫師對於雲端藥歷系統查詢作業有著可能會干擾診療作業之疑慮,惟於本院院長支持下,自今年3月份起執行雲端藥歷強制查詢設定,然並非一次就強制查詢所有三高就醫對象,而是分月份階段逐步推展。2.推動過程中之發現:(1) 醫師對於雲端藥歷查詢作業可能干擾診療作業之疑慮漸漸淡化,且察覺利用雲端藥歷系統查詢,可避免病人因對其於他院所之用藥不清楚,而醫師須耗時詢問及釐清。(2) 雖推動過程採強制查詢,惟經統計,醫師主動查詢人數 (非強制查詢範圍對象),約為強制查詢病人數之23.5%,可見醫師對於雲端藥歷查詢系統有一定之認同。

二、CPOE 與藥事部門資訊系統連結,用以監測用藥禁忌症、劑量錯誤或不適當之藥物選擇3,且 CPOE 有提供醫師即時資訊及資源利用等便利性之優點4,如再佐以納入病人跨院所的雲端藥歷用藥資料,將可減少醫師與病人間,溝通他院用藥之認知落差,避免不當用藥。

三、如何於病人看診前,使其雲端藥歷資料與院內資訊系統迅速或診查前結合比對,以提升使用效率及可近性,將是能否全面執行雲端藥歷功能之重要關鍵因素,而如能推動全面執行雲端藥歷作業,民眾用藥安全及品質將能有更進一步保障。

 

 

 

Promoting NHI On-line Medication Record Inquiring System in Hypertension, Diabetes and Dyslipidemia

Chi-Chan Chen1, Hui-Jung Wang2, Yu-Ling Lin3
Department of Medical Affairs, Hsinchu Cathay General Hospital1
Department of Pharmacy, Hsinchu Cathay General Hospital
2
Department of Nephrology, Hsinchu Cathay General Hospital3

Abstract

Under the situation of high prevalence of hypertension, diabetes and dyslipidemia in Taiwan, it's our top priority to improve patient's medication safety through integrating cross-hospitals medication records effectively. On-line medication record inquiry system is an effective access for the integration of the patient's current medication records. Therefore, we actively establish a series of procedures to reduce redundant prescriptions by setting up mandatory inquiry criteria, the feedback of duplicated drug use detail and reward system. We carry out for six months and achieve initial outcome.

 

參考資料:

1. 國民健康署:2007年「臺灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」,2011

2. 國民健康署:2012年報,2012。

3. Bates DW, Leape LL, Cullen Dj, et al: Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA 1998; 280:1311-1316

4. 于蓓華、許世欣、李亭亭:醫囑資訊系統之探討。馬偕護理雜誌2009;3(1):7-12。