摘要

在台灣三高疾病盛行率高的情況下，如何有效整合三高病人跨院所用藥以提升病人安全，已是刻不容緩之議題，而中央健康保險署建構之雲端藥歷查詢系統，正是目前整合病人用藥之有效工具，故本院以由上而下、循序漸進設定強制查詢條件、回饋病人重複用藥明細及促進醫師同儕激勵等方式，積極推動雲端藥歷查詢作業，執行近半年來，門診三高病人跨院所重複領藥比率已有初步下降之成效。

關鍵字： 雲端藥歷、三高疾病、開藥重複、醫療資訊系統、on-line medication record inquiring system、health information system

壹、前言

一、三高及多重慢性病盛行率高：（一）國民健康署2007年「臺灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」結果顯示：20歲以上的民眾，近四成患有三高，2011年達785萬人；而高血壓、高血糖、高血脂、腎臟和代謝症候群盛行率會隨年齡而增加¹。（二）2009年「國民健康訪問調查」顯示，86.2%老人自述曾經醫師診斷至少有一項慢性病，66.1%至少有二項慢性病，46.0%至少有三項慢性病²。

二、依中央健康保險署北區業務組統計，本院病人三高藥物跨院所重疊日數，他院所已開藥物重疊日數為主要原因 (表一)。

 

表一 102年他院已開及本院院內已開之三高藥物重疊日數佔率

102年度	他院所已開立之 重疊日數 佔總重疊日數	本院院內已開立之 重疊日數 佔總重疊日數
口服降血壓藥	76.06%	23.94%
口服降血脂藥	69.56%	30.44%
口服降血糖藥	82.79%	17.21%

 

三、中央健康保險署建構了便捷之健保雲端藥歷查詢系統：此系統可供查詢保險對象近3個月之用藥紀錄，包含處方出處、藥品之藥理分類、名稱、 健保碼、用法用量及給藥日數、單筆餘藥日等資料。

四、綜上所述，本院為進一步有效整合三高病人跨科及跨院所藥品，故將健保雲端藥歷查詢作業列為推展重點，以期有效積極降低三高藥品跨院所重疊比率。

貳、提升雲端藥歷查詢比率之推動策略

一、 提升醫師於門診醫囑查詢雲端藥歷比率之策略

（一）增加由門診醫囑資訊系統直接連結雲端藥歷功能 (圖一、圖二)。（二）由上而下之宣示及推廣：取得院長支持並由院長親自試用，且於業務會議分享試用心得及建議醫師如何調整門診看診流程，以避免雲端藥歷查詢延遲看診時間。（三）醫師適應與同儕激勵期：醫師開始於看診時試用雲端藥歷連結，並於每月主任暨主管業務會議公告每醫師查詢人數排行榜。（四）逐步設定強制連結雲端藥歷系統之目標對象：於醫師試用後，逐步設定必要查詢對象，醫師未利用雲端藥歷查詢此對象，則無法列印處方單 (表二、圖三)。（五）三高用藥跨院所重複比率列為全院重點業務指標，每月定期於主任主管會議報告。（六）中央健康保險署北區業務組提供之跨院所用藥重複名細，回饋醫師參考。

 

 

二、 利用雲端藥歷提升醫師於住院醫囑開立自備藥處方之策略

（一）病人於辦理 (除新生兒，無健保卡) 入院手續時，由住院中心人員執行雲端藥歷查詢並列印成表，如於他院所開立之藥品仍有餘藥時，則以螢光筆標註 (圖四)。（二）上述表單隨同病歷提供醫師進一步於住院電腦處方醫令系統 (Computerized Physician Order Entry, CPOE)，以自備藥開立醫囑，並作為住院前評估及病歷紀錄參考 (圖五)。

 

 

參、結果

一、門診雲端藥歷查詢率提升成效

（一）醫師門診雲端藥歷查詢人數及三高疾病查詢比率，自103年4月設定查詢對象範圍起，每月逐步上升 (表三)。（二）而隨著三高病人雲端藥歷查詢比率上升，本院病人跨院所三高藥物重疊比率有下降趨勢 (表四)。

 

二、住院雲端藥歷查詢成效

住院醫囑中紀錄自備藥比率102年合計為18.9%，而103年3月開始執行雲端藥歷查詢至103年6月止，已提升為20.3%。

肆、 運用雲端藥歷查詢系統，提升用藥安全之實際案例

一、 病人無主動告知，醫師避免重複開藥之案例

49歲男性患者，有高血壓病史，長期在基層診所服藥治療，因腎功能不全及尿蛋白至本院就診，經使用雲端藥歷得知，病人平日的降血壓藥為 Losartan，此藥品即有保護腎臟和降尿蛋白的功用，故告知病人持續在診所追蹤治療即可，不需額外再增加用藥治療。

二、避免藥物副作用之案例

（一）58歲女性，有糖尿病合併腎病變、高血壓以及淋巴癌病史，在基層診所及本院服藥控制，平日之血中肌酸酐約在2.8 mg/dL 上下，使用 Irbesartan 控制，一直處於穩定狀態。某次回診時發現肌酸酐上升至3. mg/dL，經雲端藥歷查詢，發現診所將降壓藥改為 Valsartan，已經使用三個月，由於 Irbesartan 和 Valsartan 屬於同類藥，劑量太大會有急性腎衰竭的疑慮，因此將 Irbesartan 暫時停用，以避免腎功能惡化之可能性。（二）61歲女性，有糖尿病腎病變併糖尿病足以及右膝退化性關節炎病史，平日血中肌酸酐在3.0 mg/dL 到3.5 mg/dL 間，尚屬穩定。此次因呼吸喘以及全身不適至本院急診就醫，發現肌酸酐上升至8.0 mg/dL 合併7.0 mg/dL 的血中鉀離子，病人因此接受緊急血液透析治療。經由使用雲端藥歷查詢，發現病人因為退化性關節炎，在基層診所規則服用 NSAID 類止痛藥，且每一到二週接受 NSAID 肌肉注射治療。經血液透析後，肌酸酐恢復至3.0，並告知病人 NSAID 類有急性腎衰竭之可能性，應謹慎使用。

伍、結論

一、善用健保雲端藥歷查詢系統，必定能顯著提升用藥品質及安全，惟如何讓醫師或院所積極使用雲端藥歷查詢系統，於本次推動過程中之心得如下：（一）由上而下的推動與激勵：1.官方之積極作為：健保署北區業務組積極辦理標竿醫院評選作業，每月舉行聯繫會議，分享各家執行經驗及創意相互教學相長，並於醫院總額方案中制定獎勵機制，鼓勵院所踴躍參與。2.高階主管全力支持：本院院長親力親為，率先使用雲端藥歷查詢系統，並分享使用經驗，且指定跨院用藥重複指標為每次院內主管會議檢討必要項目。（二）循序漸進使醫師熟悉操作流程，進而變成習慣作為：1.醫師對於雲端藥歷系統查詢作業有著可能會干擾診療作業之疑慮，惟於本院院長支持下，自今年3月份起執行雲端藥歷強制查詢設定，然並非一次就強制查詢所有三高就醫對象，而是分月份階段逐步推展。2.推動過程中之發現：(1) 醫師對於雲端藥歷查詢作業可能干擾診療作業之疑慮漸漸淡化，且察覺利用雲端藥歷系統查詢，可避免病人因對其於他院所之用藥不清楚，而醫師須耗時詢問及釐清。(2) 雖推動過程採強制查詢，惟經統計，醫師主動查詢人數 (非強制查詢範圍對象)，約為強制查詢病人數之23.5%，可見醫師對於雲端藥歷查詢系統有一定之認同。

二、CPOE 與藥事部門資訊系統連結，用以監測用藥禁忌症、劑量錯誤或不適當之藥物選擇³，且 CPOE 有提供醫師即時資訊及資源利用等便利性之優點⁴，如再佐以納入病人跨院所的雲端藥歷用藥資料，將可減少醫師與病人間，溝通他院用藥之認知落差，避免不當用藥。

三、如何於病人看診前，使其雲端藥歷資料與院內資訊系統迅速或診查前結合比對，以提升使用效率及可近性，將是能否全面執行雲端藥歷功能之重要關鍵因素，而如能推動全面執行雲端藥歷作業，民眾用藥安全及品質將能有更進一步保障。