摘要

中央健康保險署自99年推動藥事居家照護服務，至今已邁入第五年，雲端藥歷系統 (PharmaCloud System) 也於102年起於各大醫療院所及藥局積極推廣使用。居家照護之藥師於訪視的過程中，最難收集到的資料即個案正在服用的藥物資訊，雲端藥歷系統可幫助居家照護藥師取得即時和正確的用藥資料，並能比對出重複用藥資訊，使居家照護藥師可立即建議醫師或對個案的進行正確用藥指導，除了提升用藥安全，也減少不必要的健保資源，更讓居家照護藥師在收集藥物資訊時能夠快、狠、準！

關鍵字： 雲端藥歷、藥事居家照護服務、用藥安全、重複用藥、PharmaCloud System、pharmaceutcial home care

壹、前言

藥事居家照護服務，是需要藥師親自到府或到個案所指定地點進行訪視，訪視過程需要收集個案的醫師處方藥品和實際正在服用的藥品資訊，頭幾次訪視主要需要取得個案的信任，後續訪視時個案才會願意將正在服用的藥物或保健食品，甚至是自行購買的處方和非處方藥品資訊提供給藥師進行藥物評估，此時藥師才能發揮專業介入的最大功效。中央健康保險署自102年推動雲端藥歷系統，藉由該系統可查詢個案的藥物資訊，即時比對出重複用藥、不當用藥、多處就診和交互作用的問題，可縮短居家照護藥師和個案間「搏感情」的時間，更有效率地提出正確用藥指導及建議。

貳、藥事居家照護過程

訪視一位個案，從藥師開始取得健保署的名單起，藥師就必須依序打電話聯絡個案、約時間和地點，為進行第一次居家訪視做好準備，行前還必須預讀健保署給予的個案前三個月就診資料，先熟悉個案看診狀況、就診的醫療院所，推敲其可能罹患的疾病，接著帶著忐忑不安的心情前往指定地點進行訪視。見到了個案，還要花上許多時間解釋藥師前來的用意及可以給予的幫助，最重要的還要澄清藥師訪視不是要來「查」個案的用藥和看診是否有浪費，而是以關心為出發角度來給予個案協助；若個案不願意接受藥師的介入或建議，訪視就到此次為止，但若個案可溝通且願意接納藥師的建議，才會有後續的訪視機會，此時忐忑的心才能稍稍平息。

平均需要三次的訪視 (最少三個月） 藥師才得以取得個案較多的信任感，並將其正在服用的藥物提供給藥師做紀錄，但實際上常常遇到的是已經拿出藥物了，藥品卻是散裝而且完全沒有標註藥品名稱和服用方法，當然也不用期望個案能說出這些藥品的成分或是商品名，只能要求個案在下次回診時不要把藥袋和藥單丟棄，保留下給藥師做紀錄用。這樣一來一往加上三個月回診一次的時間，可能藥師已經進行了六個月的訪視後才能得到完整的藥品資訊，若是個案不小心地遺忘而未留下藥袋，那可能又須延後三個月了。這樣的居家訪視除了無法有效地取得藥物資訊，也讓藥師發揮空間大大地減少，無法即時給予用藥建議、協助避免交互作用和減少重複用藥；而居家照護試辦計畫是以年度收案計算，一年訪視至多八次，若是因為藥物資訊收集不完全，則真正待收集完藥品資料後，已經所剩不到幾次的訪視機會，那麼居家照護的效益就會大打折扣了。

參、運用雲端藥歷照護實例

曾經在訪視過程中，個案很熱情配合地拿出其所有的藥品供藥師記錄，共有八種藥品，一開始認定有兩個藥品相關問題：一、重複用藥；二、有失眠症卻沒失眠用藥。經過雲端藥歷系統查詢後才發現重複用藥的問題其實不然，當中有兩種藥品為個案的「庫存」藥，是去年某醫院換廠牌前且未服用完畢的藥品，實際上正在服用的藥品只有六種；又發現雲端藥歷上有紀錄，但實際未看到藥品的狀況，原因是失眠症的用藥服用完即需要上床休息，所以個案習慣將之放在床頭櫃，沒有拿出供藥師記錄。

當然，也有個案多處就診的例子是利用雲端藥歷系統發現不同院所開立了同樣成份但不同廠牌的藥品，一個是某醫學中心泌尿科開立之 Harnalidge D 0.2 mg 口溶錠，另一則是某內科診所開立的生達製藥 Tamlosin S.R. 0.2 mg 持續釋放膠囊，兩種藥品同為 tamsulosin 0.2 mg 成分和劑量，適應症也同為 (benign prostatic hypertrophy BPH) 的治療，卻因不同劑型、不同服藥時間和區間方式還有不同藥品外觀，個案無法察覺，又在同一個服藥區間，造成個案重複用藥，此時藥師必然是立即給予建議停用某一家院所的藥品，待回診時告知醫師或寫上藥品建議單交給醫師；反觀，若是沒有使用雲端藥歷系統查詢，個案也許會持續重複用藥一段時間後，藥師才發現到重複用藥的問題，期間若發生 tamsulosin 常見的姿態性低血壓 (orthostatic hypotension) 副作用，造成個案失足跌倒，除了不當用藥使個案再產生新的疾病，又加重了健保費用支出而得不償失。

雲端藥歷系統可看出個案不論跨科或跨院所於近三個月的就診及用藥紀錄，並可推算出餘藥量，再比對居家照護現場觀看到的藥品數量，即可得知個案藥品服用的配合度高低。不論是藥品的成分、劑量、劑型或廠牌，在雲端藥歷的系統中都有詳實記載，並可利用「成分名稱」和「就醫區間」的排序，快速檢視個案的用藥是否有重複用藥或是其他藥物相關問題，對於無法清楚說出或是藥品資料不詳的訪視狀況，確實有很大幫助。以民國103年第2季照護個案比較前一年同期醫療資源利用概況，平均每人醫療費用減少12,505元，降低39.8%；平均每人就醫次數減少7次，降低19.4%；平均每人用藥品項數減少45項，降低53.2%。

肆、結語

雲端藥歷系統運用於藥事照護可提高藥師的照護效率，縮短收集藥物資訊時間，並能真正瞭解完整的用藥資訊，藉此可仔細評估個案用藥情形，並提供個案藥物諮詢、用藥指導和正確就診的建議，整合個案多重用藥情況，可大大提升醫院、社區藥局與居家照護藥師功力。然雲端藥歷系統也不無缺點，除了外出背了一台電腦，還需要有讀卡機和無線網路，藥歷檔案也可能因為機構上傳的時間，產生24~48小時的時間差，使前一至兩天的藥歷檔案無法呈現。然而綜合以上優缺點，利還是大於弊，能夠完整收集到個案的用藥紀錄，才能發揮藥師最大的專業力量。

目前雲端藥歷的建構已向下紮根到社區藥局與居家照護藥師所執業的藥局，系統可藉由醫事人員卡認證後和個案健保卡的讀取，即時查詢出個案的用藥紀錄和資訊，多了雲端藥歷的一臂之力，除了方便且快速的查詢，更利多於民眾，讓藥師確實做到用藥安全的把關、重複用藥與交互作用的查察，節省不必要的健保支出，有利於整個醫藥品質的提升。