壹、前言

根據行政院衛生福利部「2013國民健康署年報」¹，2010年有6,560人發生口腔惡性腫瘤 (含咽癌)，2012年死亡人數2,566人，皆遠高於非嚼食檳榔的地區或國家。依最近、最新的統計，口腔癌的發生率和死亡率在男性都是第4位，女性都在第15位之外。細看這份數據，可以注意到口腔癌、咽癌的發生率在不分性別時為第6位，但在男性已超越胃癌而升為第4位；就死亡率而言，2012年口腔癌、咽癌在不分性別時已升為第5位，在男性為第4位；另就1999至2000年死亡人數之增加率而言，口腔癌、咽癌以14.2%已占居第一位；而2001-2010年男性十大癌症發生率之變化，口腔癌則增加了49.2%，居十大癌症的第3位 (第1位攝護腺癌61.8%，第2位大腸癌50.0%)，由此可知口腔癌對現今台灣民眾健康的威脅越來越嚴重。而這種情勢的造成，則與台灣地區早期檳榔消耗量 (542公頃，生產量達156,207公噸，產值為136億元) 明顯地有平行的關係。近三十多年來 (1960-1993)，菸、酒在台灣的消費增加量變化不大 (菸1.6倍，酒3.7倍)，遠不如檳榔之快速 (23.4倍)。因此，也可以說，檳榔即是近年來台灣口腔癌劇增的罪魁禍首，而且除了口腔癌之外，檳榔還會造成口腔以外身體許多其他部位的疾病 (含癌症) 與不良影響。藉著撰寫本文的機會，筆者在此提出檳榔病 (因嚼檳榔而引起的疾病) 這一個新概念與新名詞，並分為口腔檳榔病 (註) 以及口腔以外身體其他部位之檳榔病兩大類，分別予以敘述。

貳、口腔檳榔病^2-7

一、口腔檳榔病：分成三大類

口腔檳榔癌、口腔癌前病變和其他口腔疾病，以下針對其細項介紹。

（一）口腔檳榔癌

外觀常呈現經久不癒的潰瘍，典型者其周邊隆起形成一圈硬堤 (marginal induration)，有如火山口，具此種形態者都是鱗狀細胞癌 (squamous cell caricinoma, SCC)(圖一)，亦有外觀呈腫瘤狀 (圖二)、白斑、紅白斑或紅斑者，SCC 為病理診斷名稱，占口腔惡性腫瘤約九成病例，可說是道地的口腔癌；另一種外觀呈向外突起如白色花椰菜狀的腫塊。此型口腔癌除了多數為鱗狀細胞癌外，有少部分屬於疣狀癌 (verrucous carcinoma)。後者的外觀比前者稍較結實，較不易出血，也較局限而只向上皮層外方成長 (圖三)；而鱗狀細胞癌則腫瘤表面較不完整，有時呈糜爛或潰瘍狀，無正常上皮覆蓋，顏色可能呈現比周圍正常組織更濃的紅色，也可能呈紅白相雜的顏色，其基底周圍摸起來也比疣狀癌堅實。

 

 

口腔檳榔癌的名稱在國內是筆者與成大醫院口腔醫學部前主任王東堯醫師所創，在國外則有 Thomas 及 McLennan 兩位學者在1992年將檳榔癌 (betel nut cancer) 一詞用在他們登於 Lancet 之論文標題內。治療方面與其他大部分癌症類似，主要有手術切除、放射線照射、化學治療及標靶治療等四大方法，只要情況許可 (合乎適應症)，以首先考慮施行切除手術為一般正規的做法，某些真正早期的病例也可先採放射線治療，而化學治療則多屬手術前後或放射線治療的輔助性治療法。

口腔癌的預後與其他癌症一樣，當然以早期發現，早期治療 (第一、二期) 為理想，其五年存活率可提高到七、八成以上；如延誤到末期 (第四期)，則只有二、三成的人在治療後能夠存活五年，可見差別很大。口腔檳榔癌中，疣狀癌因係向體表外方成長，較少侵犯組織深部，亦極少轉移，故其預後遠佳於鱗狀細胞癌。惟須特別注意的是，較大或放置較久，且繼續不斷遭受三大危險因子 (檳榔、菸、酒) 之一、二或全部的不良刺激影響時，疣狀癌亦可部分甚至大部分轉變為惡性較大的鱗狀細胞癌，此點是醫師與病人雙方在面對口腔檳榔癌時不可掉以輕心的地方。

有關口腔癌的預防，筆者主張要設下三道防線：第一道就是初段預防，讓民眾避免或遠離最主要的危險因子―檳榔、菸、酒，所有醫事人員最好一有機會就要努力勸戒 (戒檳、戒菸)；而對於一時無法戒檳、戒菸者，就要導入第二道防線，亦即請其把握機會，接受次段預防的口腔癌篩檢；但如果連篩檢都不願意儘早接受者，還有第三道的辦法，即力勸其參加講習，學習「口腔黏膜自我檢查法」 (筆者備有ㄧ套教材在使用)，甚至由各地區衛生所的公共衛生護理人員或其他醫事人員，藉教授此自我檢查法之理由，取得同意後至其家中家訪以作教學，並關心其口腔衛生、口腔保健，如此必可保住機會，再找出一些「漏網」的癌前病變或口腔癌，以達到早期發現、早期治療之目的^4,9。

至於屬次段預防極重要的口腔癌篩檢 (目前衛福部健康署推動的四癌篩檢中，所使用的名詞為「口腔黏膜檢查」)，筆者自1990年代後期開始有機會在台灣各地進行口篩實務與教學工作，每年平均二、三十場，實際篩檢對象以中、南部原住民為主；而教學對象則除牙科醫師外，更多的是「非牙科、耳鼻喉科」之各科醫師；又不論是實務上或教學上，筆者所採用的篩檢方法乃係自創的口腔癌篩檢法，其特色為使用「二口鏡法」(two-mirror technic) 檢查；將口腔內全部之黏膜區分為50個部位，按照一定的操作方法與順序，由外向內，由上、中而下，在2-3分鐘內即可完整無遺地完成檢查^3,8-11。

全口各部位黏膜之檢查操作，其步驟細節如下：1.簡要地進行問診 (有無不舒服或疼痛部位及 ABC 酒、檳、菸使用情形等) 及視診 (顏面/頸部之腫塊、對稱性，必要時加上觸診，觸診也可包括頰黏膜、舌、口底、腭等部位)。2.引導受檢者躺好或坐好，並調好照明。接著，依如下之口腔內上、中、下順序進行檢查。3.右側頰黏膜，加上、下後牙頰側牙齦/口腔前庭黏膜及臼齒後三角區 (頭輕微向右，先自唇聯合看向扁桃前柱 (anterior pillar)，由前向後看頰黏膜、臼齒後區，其次先看後牙下顎溝附近黏膜，再看後牙上顎溝附近黏膜)。4.上唇黏膜，加上顎前齒唇側牙齦/口腔前庭黏膜 (頭回正前方，以雙手之口鏡把上唇往上翻)。5.下唇黏膜，加下顎前齒唇側牙齦/口腔前庭黏膜 (以雙手之口鏡把下唇往下翻)。6.左側頰黏膜，加上、下後牙頰側牙齦/口腔前庭黏膜及臼齒後三角區 (頭輕微向左，正如右側之順序，先由前向後看頰黏膜及其他相關黏膜之後，次看下顎溝附近黏膜，再後看上顎溝附近，看完最後大牙之外側牙齦後，右手口鏡順勢轉向內[腭]側牙齦)。7.看上顎齒列之腭側牙齦，加硬腭/軟腭黏膜 (頭回到正前方，依左後→前→右後順序，繞半圈看完上顎腭側之牙齦，次自輕放在下顎前牙上並旋轉以改變方向之口鏡看全部硬腭)。8.以直接目視，看軟腭附近黏膜/懸壅垂/口咽後壁/腭扁桃體 (palatine tonsil，令發「啊」聲)。9.舌背面 (舌直直伸出、做上下左右運動)。10.舌右側緣 (舌尖舔左嘴角)。11.舌左側緣 (舌尖舔右嘴角)。12.口底 (舌縮入口腔內時，直接先看口底)，加下顎齒列舌側牙齦/齒槽黏膜 (依左後牙內舌側黏膜→前齒→右後牙內舌側黏膜之順序，一如檢查上顎腭側時之繞半圈方式)，最後看舌腹面 (舌尖舔腭部後方) -2014.11.11.修訂。

這一套「韓氏篩檢法³」至今皆利用每次當講師至各縣市進行教育訓練之教學場合，或實際為民眾篩檢之機會，自1999年之後已推廣至全台各地。目前除每次講習時分發文字資料之教材外，尚配以筆者做示範全部動作之 DVD 提供予學員，而國健署癌症防治組之網站亦可點閱同樣筆者示範之篩檢動作，並可下載。因此，此一「韓氏口腔黏膜檢查法」^6,7,10,11，在國內台灣各地推廣，體系可謂已臻完備，而且普獲各界採用。

（二）口腔的癌前病變

所謂癌前病變，係譯自英文的 precancerous lesion，precancer 或 premalignant lesion，目前則較常用 WHO 建議的 potentially malignant discorder (簡稱為 PMD)，意指正常組織轉變為癌細胞之前的過渡階段。它本身仍屬良性，但如放置不管，尤其是讓危險因子 (在口腔主要仍是檳榔、菸、酒) 繼續作用時，則極可能最後即會繼續轉變成真正惡性的口腔癌。

這些口腔癌前病變包括白斑症、紅斑症、疣狀增生、口腔黏膜下纖維化症以及扁平苔癬等，下面擬對各種病變分別簡述。

1.白斑症：

指口腔黏膜局部出現均質性或非均質性的白色斑塊，前者還有厚型、薄型之分；後者則更可分成疣狀的、結節狀的與肉芽狀的白斑，其表面質感明顯變粗糙 (圖四)，甚至除了白色外又出現比周圍正常黏膜更紅的顏色混雜在白色斑塊中，稱為紅白斑或斑狀白斑 (圖五)，紅白斑亦屬非均質性白斑中的一種，且係白斑症惡化過程中的一個重要階段，比純粹白色的白斑更接近惡性變化，甚至也可能已經是早期口腔癌了。

 

不管是白斑症或紅白斑，最後都要靠活體切片檢查 (biopsy) 來判定它惡性變化的程度。如果切片檢查結果發現一個病變部位有「上皮變異」(epithelial dysplasia)，則該病變就是道地的癌前病變了。還好，若只有輕度的上皮變異，只須完全戒除檳榔、菸、酒等惡習，口腔黏膜即有回復到正常狀態的可能，但如已進展到中度或重度的上皮變異，則唯有接受光動力治療 (PDT)、冷凍治療 (此二種治療法為台大醫院牙科部具特色之治療方式，設有特別門診)、手術切除或雷射清除之一途，否則下一步極可能就成為口腔癌患者。根據現有文獻，如在白斑階段接受切片檢查時，結果已是口腔癌者有3-10%，屬上皮變異者亦達12-24%，是故，有白斑患者一定要接受口腔顎面外科醫師專業、正規的協助。

2.紅斑症 (圖六)：

紅斑症可說是白斑症之後更極端的表現，表示局部口腔上皮最上層幾已部分萎縮或脫落，露出下方的黏膜下組織或黏膜下組織血管的顏色，故外觀為一整片範圍相當廣、比正常黏膜更紅的斑塊，其表面的粗糙性倒不似白斑，並不明顯。紅斑症的上皮變異率更高，40%為重度上皮變異或原位癌，10%為輕度或中度上皮變異，甚至50%紅斑症可能已變為初期侵犯性的口腔癌，因此患者如不幸發現有紅斑症時，應儘速到大醫院接受正規醫療，絕不可掉以輕心、心存僥倖，或隨便尋求偏方，以致延誤最重要的早期階段，以後再後悔也來不及了。

 

3.疣狀增生 (圖七)：

為口腔黏膜上隆起有如丘陵狀的腫塊，細看有許多小突起，形成粗糙及乳突狀的表面。較為麻煩的是，外觀及切片檢查後診斷為疣狀增生的病變，常常在全部切除，送交口腔病理科醫師 (為衛生署正式指定、公告的第二種牙科專科醫師，第一種乃是口腔顎面外科醫師，第三種是齒顎矯正科醫師) 作詳細病理檢查時，才發現其某些部位或大部分已轉變為疣狀癌，甚至是更危險的鱗狀細胞癌了。因此，其診斷與治療相當複雜，最好是找有經驗的專科醫師，才不會有所失誤。

 

 

4.口腔黏膜下纖維化症：

此症可簡稱「口腔硬化」，有九個字可相當貼切地形容這類患者，即：「有口難開，有嘴無口福」。患者最顯著的外觀是口不能開大，且其口腔黏膜尤其是頰黏膜、下唇、軟腭、舌、口底等處之黏膜變為蒼白而失去彈性 (圖八)，因而造成以下許多又麻煩又可怕的問題：➀致病原因幾乎百分之百由於嚼檳榔引起。➁患者大半都將一輩子有口難開 (因硬化失去彈性)、有嘴無口福，不僅只能開一、二公分左右 (正常人在四、五公分以上)，對辛辣等有調味之食物極端敏感，不敢入口。➂無法自然回復正常狀態，而目前已知的治療方法，對大部分病人無效或不適合。➃本症也是一種癌前病變 (PMD)，受診斷為此症後3-16年間，可能有7-8%患者會由此症又惡化成口腔癌。➄常併發其他癌前病變，如白斑、紅斑、疣狀增生等而與其同時存在。➅引發此症的機制相當複雜，除了嚼檳榔外，可能還有複雜的免疫問題，故嚼得少或才剛開始嚼檳榔不久的人，並不能保證不會發病，唯有絕對不碰檳榔，始為上策。因此，只要不嚼檳榔，遠離此物，即可達到完全預防的效果。

從以上敘述，可知此症的嚴重性、危險性絕不亞於口腔癌，現在正在嚼檳榔者或將來有意試嚼的青少年，千萬不可因「不信邪」而掉以輕心，以身試毒，否則終將招致他本人以及親人日後無窮的禍害。

 

 

5. 扁平苔癬 (lichen planus)，或扁平苔癬樣反應/變異 (lichenoid reaction/dysplasia)：

外觀及組織變化類似口腔的糜爛性扁平苔癬，亦如紅白斑，但在病因上與一般之扁平苔癬並不相同，大都因局部黏膜與藥物、食物或牙科材料 (尤其是銀粉充填物) 接觸有關，而其與嚼食檳榔之關係已有病例及研究報告，故一部分亦可能與檳榔有關，惟尚未達到確定性之結論 (圖九)。

 

 

（三）其他口腔疾病

1.牙齒硬組織疾病 (圖十)：

在牙齒受嚼檳榔影響的主要部位是齒冠，但厲害時甚至會波及齒根部位。牙齒在口腔中可見的部位 (牙冠) 因咬耗而磨平，以致原來正常牙齒高起的咬頭或低凹的小窩和裂溝完全遭受破壞，成為一個平台或斜面，而且在其內側呈現銳利的稜角，使舌側緣也經常遭到割傷。這種情形尤以臼齒、前臼齒等後牙更為顯著，使咀嚼能力大大降低。由於磨掉的部位也是較易發生齲齒的地方，有人就以此誤導說嚼檳榔可以「顧嘴齒」 (即保護牙齒)，較不會發生蛀牙，但這是完全錯誤的觀念，絕對是不值得鼓勵的。此外，國內也有報告指出，牙齒因嚼食檳榔而過度咀嚼的關係，還有可能引起齒冠的破裂或牙根的斷裂。

 

 

2.牙周疾病：

如前所述，嚼檳榔會造成很嚴重的自然齒齒冠破壞，連帶地，鄰牙間可保護牙周組織的極重要的接觸面也會喪失，使牙縫變大，食物嵌塞極易發生，且不易清除，因而引起牙周組織發炎；此外，根據台大牙醫所的研究，已發現檳榔嚼塊中的檳榔子成分檳榔素 (arecoline) 也可直接造成牙周組織的傷害，有抑制牙周組織的癒合等不良影響。因此，檳榔嚼食者易見牙齒有嚴重的牙周炎，牙周膿腫等牙周疾病，導致重度的牙齒動搖甚至整個牙齒的脫落或被拔除，可見他們因嚼檳榔而付出口腔健康受損和口腔功能喪失的代價，實在太大。

3.檳榔黏膜症：

指長久經常嚼食檳榔者口腔黏膜的特殊變化，呈現部分紅色 (非正常淡紅) 和檳榔嚼塊染成的褐色交雜的狀態，一看即可分辨。此症雖非明白或立即的有病狀態，但仍可看做是身體本身的一種警告，表示患者即將踏入真正口腔檳榔病的受難行列。如患者能在此時懸崖勒馬，及時戒絕，只要尚無口腔黏膜其他病變存在，則仍可充分保有回復正常狀態的機會。檳榔黏膜症一詞係我們譯自英文之“betel chewer's mucousa”。

4.顳顎關節障礙：

罹患者易出現的症狀是於開口時、咀嚼時或兩者皆有，在耳前之顳顎關節有疼痛、發生關節雜音，更厲害時開口受限，無法張開大口 (在檳榔族另一常見的開口受限原因是口腔黏膜下纖維化症)，咀嚼亦倍感困難。檳榔族多因整天不斷嚼食檳榔，造成兩邊顳顎關節及四對咀嚼肌的過度使用與額外負擔，會發生顳顎關節障礙，似屬合理之結果，惟因對此深入之研究尚少，有待進一步之闡明。

二、口腔以外身體其他部位之檳榔病¹²

除了口腔檳榔病之外，國內外許多學者也針對其他各種因嚼食檳榔引起的疾病或不良影響，提出不少研究報告。以下就按照研究結果之證據為明顯「有關」、「可能有關」以及「可能有關惟證據仍有限」等不同層次，依序擇要說明。

（一）證據為「有關」者

在癌症方面，口腔癌和癌前病變已如前述外，尚有口咽癌、下咽癌和食道癌已知與嚼檳榔有關；而檳榔如和菸合用，則喉癌之發生，亦明顯有關。在印度，學者以內視鏡輔助下施行食道之切片檢查，發現在口腔黏膜下纖維化的患者中有某些食道病變者為66%，有類似此種口腔硬化之組織變化者亦有64%，可知檳榔成分亦可影響食道組織。而高醫大的病例對照研究亦顯示，每年嚼食檳榔顆數在等於或小於495顆時，罹患食道癌的危險機率為對照組的3.6倍，如超過495顆，則危險性增至9.2倍。

另一已知有關的疾病是氣喘，因嚼食檳榔可造成支氣管收縮，其作用的成分為檳榔素及檳榔次鹼 (arecaidine)，故如為氣喘患者而嚼檳榔時，則根據研究報告，其中65%會發生支氣管痙攣而使氣喘發作。

（二）證據為「可能有關」之疾病

惡性腫瘤中，尚有胃癌與肝癌亦可能與嚼檳榔有關。胃黏膜可受檳榔成份之影響，有如口腔及食道，較易了解。而肝癌則可能係由檳榔素、黃樟素 (safrole，為已知之致肝癌物質，在荖花中高量含有) 和其他成份之共同作用所引起。而在台灣地區之研究已知，肝癌患者之肝臟可發現 safrole-DNA 鍵結物 (adduct) 之存在，證實嚼檳榔與台灣肝癌之發生有關，一如口腔癌之手術標本亦可發現有此一鍵結物。高醫大研究團隊之流行病學研究亦證明：嚼食檳榔是B型及C型肝炎病毒感染之外的第三大肝癌危險因子，而且已有B型或C型肝炎之病人，如果又有嚼食檳榔習慣，則對罹患肝癌有加乘作用。

此外，糖尿病、免疫系統異常、心悸、心律不整和心肌梗塞，以及生殖系統方面之死產、流產、早產等亦可能與嚼檳榔有關。

（三）「可能有關惟證據仍有限」者

主要有神經系統之梅格斯氏症候群 (Meige's syndrome)、外錐體症候群及遲發性運動障礙，新陳代謝方面之 Milk-alkali 症候群，消化系統之出血性腸胃炎，中毒時之尿量與電解質之改變、尿失禁，胃黏液減少等。其他如檳榔族罹患的吸入性肺炎中亦可能有一部分是屬於檳榔病，惟此項目前僅有病例報告，有待進一步研究。

參、結論

上述多種疾病，在國內有不少患者，如已染上嚼檳榔惡習，不可不特別注意且應趕快停止，而台灣醫藥學界亦宜加緊作更深入的研究；如尚未患有此類檳榔病的檳榔族，更應隨時以本文所述之知識警惕自己，早日將此惡習完全戒斷，以免成為檳榔病的受難者。

[註]： 台大醫院牙科部曾於2000年12月3日第三屆檳榔防制日時，由筆者和江俊斌教授 (口腔病理學教授，現任台大牙醫專業學院院長) 及陳信銘醫師 (口腔顎面外科專科醫師，台大牙醫專業學院口腔生物學研究所助理教授) 共同創設口腔檳榔病特別門診以整合口腔檳榔病的治療與研究，並使病人方便就醫，也鼓勵此類病人儘早就醫，以便早期發現、早期正確治療。目前該門診更已擴大發展為口腔黏膜特別門診，在江俊斌院長領導下，看診醫師增為五人，門診時間也分散在多日。