摘要

75-100%的病人在住進加護病房 (intensive care unit, ICU) 24小時之內會有壓力所造成的黏膜受損 (stress-related mucosal disease, SRMD)，其中 1.5-8.5%的病人會出現腸胃道出血，嚴重者需要輸血治療，增加死亡率也延長住院天數。而主要造成加護病房壓力性潰瘍的2大風險因素為呼吸器插管超過48小時，及凝血病變，因此在美國健康體系藥師學會中 (American Society of Health System Pharmacists) 建議，具有胃腸重大出血風險因素的加護病房病人，應投予預防壓力性潰瘍 (stress ulcer prophylaxis, SUP) 藥品。本文討論預防壓力性潰瘍藥品的適當選擇，有助於藥師進行加護病房藥事照護時能提供醫師選擇正確的藥品。

關鍵字： 加護病房、壓力性潰瘍、呼吸器插管、凝血病變、stress ulcer

壹、前言

75-100%的病人在住進加護病房24小時之內會有壓力所造成的消化道黏膜受損，其中1.5-8.5%的病人甚至會出現腸胃道出血，嚴重者甚至需要輸血治療，而有壓力性潰瘍的病人死亡率也比較高。然而卻有15%病人並未使用壓力性潰瘍的預防藥品^1,2。壓力性潰瘍是一種侵犯到腸胃道組織，如胃、腸、食道的潰瘍，輕則胃部表淺受到侵蝕，重則恐會穿孔或出血³。加護病房所造成的壓力性潰瘍，在內視鏡檢查發現，大多數為胃或食道潰瘍⁴。

貳、病理

壓力性潰瘍造成的原因為黏膜保護機制受損及胃酸分泌過多。正常情況下，胃部受到醣蛋白的黏膜層保護，藉著碳酸氫鹽來中和胃酸⁵；但是在病情危急時，腸道缺乏張力造成幽門機能不足，而致膽汁酸回流。甚至在敗血症或腦外傷合併腦壓增加者，因為腸道之血液灌流變差 (hypoperfusion) 而黏膜保護層合成也會減少⁶，受損的胃黏膜無法抵擋胃酸中氫離子逆擴散的傷害。胃酸分泌過多者是因為胃部細胞受到迷走神經張力增加的刺激所造成，任何導致氫離子逆擴散的機轉，皆可造成出血性潰瘍，因此控制胃酸是減少壓力性潰瘍最重要的因素之一。根據統計，住進加護病房的病人，24小時內有75-100%黏膜受損⁷。因黏膜受損而造成的出血，嚴重者甚至需要輸血來治療。

參、風險因素

最主要造成加護病房壓力性潰瘍的兩大風險因素為呼吸器插管超過48小時，及凝血病變¹。另外還有其他影響相關因素如敗血症、留住 ICU > 1週、潛血6天以上、肝衰竭、腎衰竭、多處創傷、超過35%體表面積的灼傷、器官移植、頭部外傷、脊椎外傷、消化性潰瘍病史、上消化道出血病史及類固醇高劑量 (相當於每日 > 250 mg hydrocortisone) 使用^6,8。在美國健康體系藥師學會 (American Society of Health System Pharmacists) 指出，至少具有兩個胃腸出血風險因素 (表一) 的所有加護病房病人，都應投予預防壓力性潰瘍藥品⁷。

 

 

肆、藥品選擇

理想的胃酸抑制劑在一些研究都有不同的看法，但是臨床的執行原則是，若病人能接受口服藥品，則口服 PPI 會比其他替代藥品好；若病人對 PPI 無法耐受，口服 H2阻斷劑是不錯的選擇。一旦病人無法口服，注射的 H2阻斷劑或 PPI 都可以使用；若要考慮經濟因素，H2阻斷劑比 PPI 好。不考慮價錢，注射型 PPI 反而是較適合的藥品。

藥品副作用也要列入考慮條件，不論在 PPI 或是 H2阻斷劑，都有增加院內感染及困難梭狀桿菌 (clostridium difficile；困梭桿菌)感染的發生率；相反的，雖然 sucralfate 在壓力性潰瘍預防的療效較弱，但是卻較少發生院內感染及困梭桿菌感染的併發症。因此藥品的選擇，不僅要看療效，還要考慮到副作用及經濟學。

一、H2阻斷劑

H2阻斷劑藉由拮抗胃壁細胞的 H2接受器，可逆性的減少胃酸分泌。可經由口服、管灌及注射給藥。目前有 cimetidine、ranitidine、famotidine、nizatidine⁹。Cimetidine 藥效最弱，ranitidine 居中，famotidine 最強。因為會有藥品耐受性，甚至在72小時之後就會發生，所以有時需要高劑量才有效。因為經過肝臟 cytochrome P450代謝，要注意藥品交互作用問題，尤其是 cimetidine。腎功能不佳者須調整劑量。住院病人使用 H2阻斷劑有瞻妄、中樞神經失調及血小板減少副作用的報告。

二、質子幫浦抑制劑 (PPI)

PPI 藉由抑制酸幫浦 H+-K+-ATP 酵素活性，而抑制胃酸分泌。作用時間快，作用期也比 H2阻斷劑長，所以較少發生耐受性。目前有 omeprazole、lansoprazole、rabeprazole、pantoprazole、esomeprazole¹⁰，其中 esomeprazole 與 omeprazole 會干擾 cytochrome 系統，藥品交互作用較多，而 rabeprazole 與 pantoprazole 藥品交互作用就比較少。

三、Sucralfate

Sucralfate 是含有氫氧化鋁的硫酸多糖化合物 (sucrose molecule)，於 pH < 4時可聚合成膠凍，能在胃黏膜形成一層薄膜的保護層，減少胃酸、膽汁酸及消化液對胃的傷害。其能保護胃黏膜，促進胃黏液和碳酸氫鹽的分泌，但無法抑制胃酸分泌。與 fluoroquinolones、tetracycline、ketoconazole 或 digoxin 併用會減少這些藥品的吸收，若要一起服用需相隔2小時。腎功能衰竭病人在長期使用之下要小心鋁的沉積¹¹。

四、制酸劑

制酸劑可以中和胃酸也能夠保護胃黏膜，但是需要每1-2小時給藥一次，造成給藥不便，常見副作用有鎂離子、鈣離子等電解質蓄積、磷離子過低，造成便祕或腹瀉等。

伍、藥品造成的副作用

在短時間2週內使用胃酸抑制劑，副作用發生比率小於1%；在腎功能不佳、老年人及營養不良者，副作用發生比率比較高。使用在加護病房，最擔憂的副作用是增加院內感染及困梭桿菌感染的發生率，尤其是 PPI 及 H2阻斷劑的使用。

一、院內感染

一些隨機及多重研究發現有使用預防性胃酸抑制劑，發生院內感染 (nosocomial pneumonia) 率比未使用族群多¹²，但是在加護病房因為病情的多重變化性，肺炎發生機會本來就比較高，所以相關性無法確定。明顯的機轉是因為當胃內 pH 值上升時，會促進細菌滋長，尤其是革蘭氏陰性菌，因而增加院內感染機會，加重治療複雜性。

二、困梭菌感染

在大型流行病學及回溯性研究，發現 PPI 及 H2阻斷劑使用會增加困梭菌感染 (Clostridium difficile infection)¹³，但是在加護病房因為抗生素的使用也會增加困梭菌感染，因此兩者相關性也必須再加以釐清。

陸、結論

壓力性造成的黏膜受損會導致加護病房的死亡率增加，在有限的臨床研究實證，當住進加護病房的病人，至少存在一個風險因素或兩個以上的風險因素，才建議馬上給予預防壓力性潰瘍的藥物。實際上，在一般普通病房，並未有研究支持給予 SUP 的理論，除非具有一個風險因素且會增加病人臨床重要的出血反應，才需要給予預防壓力性潰瘍的藥物，因研究證據並不強烈。PPIs 在降低整體腸胃道出血效果比 H2阻斷劑、sucralfate 及制酸劑好，但是並不會改善存活率。回溯性文獻指出66%加護病房病人會使用預防壓力性潰瘍的藥物，但是在轉出加護病房後給予評估，認為有52%制酸劑治療是不當使用。

不合理的使用預防壓力性潰瘍的制酸劑療法，除了會導致副作用之外，也會增加醫療成本。醫療照顧者，尤其是藥師，在預防壓力性潰瘍藥物的使用上，對於加護病房的藥物選擇與盡力讓普通病房的 AST 降至最低等方面，都應該扮演重要的角色。