摘要

肥厚性心肌症 (hypertrophic cardiomyopathy；HCM) 是一種遺傳性心肌病變，為引起年輕人發生猝死的最常見原因。HCM 的病理生理學機轉包括非對稱性左心室肥厚、舒張功能不良、左心室出口通道 (left ventricular outflow tract；LVOT) 阻塞和心肌缺血。其臨床表現具多樣化，可能從無症狀到嚴重的心絞痛、心衰竭之症狀和猝死。HCM 的治療主要是以減少症狀、改善運動耐受性、延緩疾病的進行和改善預後為主，藥物治療主要亦是緩解 HCM 之症狀。乙型阻斷劑是第一線治療藥，若對乙型阻斷劑療效不佳的病人可選擇 verapamil 為替代用藥，disopyramide 也可用於 HCM 的治療。有嚴重左心室出口通道阻塞且對藥物治療療效不佳之病人，應執行侵入性治療包括心室中隔心肌切除術、心室中隔酒精燒灼術或置放心房心室雙腔心律調整器。HCM 是一種遺傳性心疾病，因此基因檢測、篩選和模式是未來 HCM 病人治療之基礎。

關鍵字： 肥厚性心肌症、hypertrophic cardiomyopathy、乙型阻斷劑、侵入性治療

壹、前言

肥厚性心肌症是一種原發型、遺傳性心肌病變，它是引起年輕人發生猝死的最常見原因^1-6，其特性是不對稱心肌肥厚、不明原因心肌肥厚^3,6。HCM 可依左心室出口通道 (left ventricular outflow tract；LVOT) 有無阻塞分為阻塞型或非阻塞型¹，而流行病學研究顯示約有四分之一的病人是屬於阻塞型⁷。依據心肌肥厚的程度和發生部位之不同，可能出現 LVOT 阻塞、舒張功能不良、心肌缺血或二尖瓣回流等不正常現象，這些結構和功能的異常會引起病人出現疲倦、呼吸困難、胸痛和心悸等臨床症狀⁸。HCM 的治療方式分為藥物與非藥物治療，以下文章分別就流行病學、病因學、病理生理學、臨床表徵、診斷、預後與治療等面向來討論。

貳、流行病學與病因學

流行病學研究顯示 HCM 在成年人的盛行率約千分之二，是最常見的心肌病變^1-6。HCM 是一種染色體顯性遺傳 (autosomal dominant) 之心血管疾病，約有70-80%是因位於 beta-myosin heavy chain protein、cardiac myosin-binding protein C 或 cardiac troponin T 之基因發生突變所導致^2,3,9。

參、病理生理學

HCM 的病理生理學機轉包含下列幾個因素：

一、左心室肥厚

左心室肥厚經常是擴散性且包含室中膈與左心室前側壁，非對稱的室中膈肥厚是 HCM 的一項敏感標記，而左心室肥厚的量和心猝死有直接的相關性¹。

二、舒張功能不良

舒張功能不良是 HCM 最常見的異常症狀，主要是心室的鬆弛、擴張、順應、充填性出現異常和腔室僵硬，進而導致心臟收縮和舒張功能的不協調^1,3,10。

三、LVOT 阻塞

約有30%至50%的 HCM 病人可能出現 LVOT 壓力差，主要發生於左心室和主動脈之間，此種壓力差是 LVOT 發生阻塞的指標，當阻塞發生時，會引起左心室收縮壓和舒張壓上升、二尖瓣回流與心輸出量減少^1,3,10。有幾項因素會影響 LVOT 壓力差 (表一)^1,10,11，(圖一)³。

 

 

四、心肌缺血

HCM 病人也可能發生心肌缺血情形，其原因包含左心室心肌肥厚引起微血管密度不足氧氣需求增多、心肌內小冠狀動脈窄化或受壓迫引起心肌供血不足、舒張功能不良減少血液回流到心內膜下等因素^1,3。

肆、臨床表徵^1,3,6,8,10

HCM 的臨床表現可能從無症狀到心絞痛、心衰竭、心悸、昏厥、猝死等症狀，通常出現於20至40歲之間。運動性呼吸困難是最常見的症狀，係由於肥厚的心肌順應性降低，左心室舒張末期壓力增高，進而左房壓力增加，肺靜脈壓力上升，引發肺充血所導致。有超過一半的病人可能發生胸痛的症狀，係因心肌肥厚和心肌壁內冠狀動脈異常引起心肌缺血所致。心悸的症狀是因心房纖維顫動或心室心律不整所引起，而心室纖維顫動可能引發猝死。昏厥乃因血流動力學或節律不正常引起。

伍、診斷^1-4

一、基因檢測

HCM 是一種遺傳性心肌病變，因此基因測試 (genetic testing) 和家族篩選被推薦為肥厚性心肌症的評估項目之一。

二、心電圖

十二導程心電圖 (electrocardiography) 被推薦為 HCM 的初步評估項目，而24小時心電圖 (Holter) 亦被推薦為 HCM 病人偵測心室頻脈之初步評估項目。

三、壓力測試

運動測試 (treadmill exercise testing)、壓力測試 (stress testing) 可提供 HCM 的功能性評估、療效反應、心猝死風險評估等相關訊息。

四、胸部X光檢查

HCM 病人之胸部X光圖像檢查 (chest x-ray) 通常呈現心臟輪廓增大、左心室肥厚，而心臟大小與 LVOT 的壓力差呈正比。

五、心臟超音波

心臟超音波 (echocardiography) 是診斷 HCM 的最重要檢測項目，被推薦為所有疑似 HCM 病人的初步評估項目。目前二維和都卜勒心臟超音波 (two-dimensional and doppler echocardiography) 是診斷 HCM 的金字標記項目，也是確認是否出現 LVOT 阻塞和嚴重度的主要診斷工具。

六、心臟磁振造影

當疑似 HCM 病人無法以心臟超音波做確診時，可用心臟磁振造影 (cardiac magnetic resonance imaging；CMRI) 做為診斷依據，它可提供更高的解析度，更正確測定心肌肥厚的部位與程度。

七、心導管檢查和血管造影

當心臟超音波和病人臨床表現有差異時，心導管檢查和血管造影 (cardiac catheterization and angiography) 可提供是否有 LVOT 阻塞和嚴重程度等訊息。HCM 病人合併冠狀動脈疾病時，應執行冠狀動脈造影術。

陸、預後

每年約有10%的 HCM 病人可能發生心猝死的風險，通常這是 HCM 病人特別是年輕人首次出現的臨床表徵，主要機轉與心室頻脈和心室顫動有關^1,3。有幾項因素可能增加心猝死的風險，包括先前曾發生心跳停止或持續性心室頻脈、重複非持續性心室頻脈、因 HCM 引起早發性心猝死家族史、心室壁肥厚大於或等於30 mm、運動時引起低血壓和無法解釋原因的昏厥等^1-3,6。

柒、治療

HCM 的一般治療原則是以減少症狀、改善運動耐受性、延緩疾病的進行和改善預後為主，而減少心肌收縮力、改善舒張功能不良、減少缺血和抑制心律不整的藥物可使用於 HCM 病人的治療。以下內容就無症狀、有症狀、藥物、非藥物等議題來討論。

一、無症狀病人

對於無症狀的 HCM 病人，應依現行的治療指引治療引發心血管疾病的相關合併症包括高血壓、高血脂、糖尿病等，同時執行低強度有氧運動、減肥等健康生活型態^1,3，如圖二^1,8 HCM 治療流程標示藍色粗框處。

 

二、有症狀病人與藥物治療

對於有症狀的 HCM 病人，藥物治療是首選，主要目標是緩解運動性呼吸困難、胸痛和心悸等症狀。乙型阻斷劑是 HCM 的主要且是第一線治療藥，因為其具有減弱心肌收縮作用 (negative inotropic effect) 可減少心臟收縮力，減弱腎上腺素引起的心搏過速，抑制交感神經對心臟的刺激，減少心肌氧氣的需求，減少心肌缺血的情形；而心跳減緩可延長心肌舒張時間，改善心臟舒張功能，進而減少 LVOT 的壓力差和阻塞情形^1-6,8-11。在文獻中常被提到的乙型阻斷劑及其用藥建議為 propranolol 40 mg 一天四次^5,8,10，nadolol 80 mg 一天一次^5,8。

對乙型阻斷劑耐受性差或療效不佳的病人，鈣離子阻斷劑可提供症狀緩解的效果，其中以 verapamil 最被廣泛研究，可能的機轉包括減弱心肌收縮作用和減緩心跳的效果，減少心肌氧氣需求，延長左心室舒張時間，改善心臟舒張功能，但要小心使用於嚴重 LVOT 阻塞、肺動脈楔壓上升和全身血壓偏低的病人^1-3,5,8-11。Dihydropyridine 類鈣離子阻斷劑如 nifedipine 不應使用於此類病人，因為其血管擴張作用 (降低後負荷)，可能惡化 LVOT 的阻塞，增加壓力差^3,8,10，(圖二)^1,8 HCM 治療流程標示紅色粗框處 (avoid vasodilator therapy)。

對於阻塞性 HCM 病人，若單獨給予 Beta-blocker、鈣離子阻斷劑或合併治療後仍然有症狀發生，給予 disopyramide 可有效改善病人的症狀，其機轉為減弱心肌收縮作用，抑制心臟收縮，亦可增加末梢血管阻力，進而減少 LVOT 壓力差^1,3-5,10-11。利尿劑可有效解除肺充血的症狀，但過量降低前負荷會引起低血容量症，加劇 LVOT 壓力差，要小心使用於 LVOT 阻塞的 HCM 病人^1,8，(圖二)^1,8 HCM 治療流程標示紅色粗框處 (avoid high dose diuretics)。

三、侵入性治療 (圖二)^1,8

心室中隔心肌切除術 (septal myectomy) 適用於藥物治療後仍然發生嚴重呼吸困難、胸痛或昏厥等症狀的病人或心室中隔肥厚且二尖瓣於收縮期前移引起 LVOT 壓力差 ≧ 50 mmHg 的病人^1-3,10-11。心室中隔酒精燒灼術 (alcohol septal ablation) 可用於對外科治療有禁忌或有嚴重合併症不適合以外科治療的病人，它是藉由引發基部心室中隔局部梗塞，進而減少心肌收縮力，基部心室中隔變薄和重塑，最終使得 LVOT 變寬，減少阻塞，目前它是此類病人最主要的治療方式^1-3,10-11。心房心室雙腔心律調整器 (dual-chamber pacing) 可減少 LVOT 壓力差和改善症狀，主要適用於有明顯合併症或上述兩種治療方式有風險的病人^1-4,10,11。植入式心臟去顫器 (implantable cardioverter- defibrillator；ICD) 是防止 HCM 病人發生猝死的最有效治療方式^1,2,4。

捌、結論

HCM 是一種高異質性疾病，具有多樣化的病理生理學機轉和臨床表現，從完全無症狀至藥物無反應的心臟衰竭，因此其治療具多樣性。對於有症狀的病人，目前的治療原則以藥物為優先選擇，緩解病人症狀和改善預後；若症狀仍持續或 LVOT 嚴重阻塞，則侵入性治療是一替代性選擇。由於 HCM 是一種遺傳性心肌病變，乃基因突變所致，因此基因檢測、篩選和模式是未來 HCM 病人治療之基礎。