摘要

2013年12月，The American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension (ASH/ISH) 先後發布^1,2社區高血壓指引和 The Eighth Joint National Committee (JNC8) 指引。針對高血壓的治療，參考這兩指引可評估藥物選擇的適當性。

關鍵字： 高血壓、hypertension、JNC8、ASH/ISH、guideline

壹、降血壓藥分類

一、ACEI 類藥品

ACEI (Angiotensin-converting enzyme Inhibitor) 能阻斷 RAAS 系統 (Renin-Angiotensin-Aldosterone System) —阻止 angiotensin I 向 angiotensin II 轉換，同時也阻斷 bradykinin 降解。ACEI 耐受性良好，主要副作用是咳嗽，以女性及亞洲或非洲患者較常見。血管性水腫並不常發生，但可能嚴重影響患者呼吸道功能，此併發症以黑人最常見。

ACEI 會讓血清肌酸酐濃度增加約30%，因為 ACEI 可降低腎絲球壓力而讓腎絲球濾過率下降，這通常是可逆而無害的。如果肌酸酐濃度大幅升高，需考慮是否同時併用 NSAIDs 或有腎動脈狹窄情形。ACEI 的副作用與劑量無關，小劑量產生的副作用往往與大劑量相同。因此，臨床上常採用中、高劑量。但是，當患者同時有高鉀血症，高劑量 ACEI 會使高鉀血症出現更頻繁，因此不建議使用較高劑量。

ACEI 在心衰竭、心肌梗塞後、左心室收縮功能障礙、糖尿病及非糖尿病合併慢性腎病 (chronic kidney disease，CKD) 患者的療效已得到證實。

通常 ACEI 單獨使用時，白人患者效果優於黑人，這可能是由於黑人患者的 RAAS 系統活性不高所致。但是當 ACEI 與 calcium channel blocker (CCB) 類藥品或利尿劑併用，不同族群之間的效果相似。

不建議將 ACEI 和 angiotensin receptor blocker (ARB) 類藥品併用。儘管這兩類藥品都對腎臟疾病者有效，但是兩者同時使用可能會損傷腎功能。

對於正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水患者，使用 ACEI 可能存在風險。這類患者，應該在 ACEI 開始治療前調整劑量以免出現血壓驟降。妊娠高血壓患者禁用 ACEI，尤其是在懷孕第二或第三個月，這類藥物會干擾胚胎正常發育。

二、ARB 類藥品

ARB 和 ACEI 皆抑制 RAAS 系統。ARB 阻止 angiotensin II 作用於 AT1受體，干擾受體而發揮降血壓作用。

在臨床上，ARB 優於 ACEI，且耐受性更好。這類藥品並不引起咳嗽，極少發生血管神經性水腫。ARB 的功能和作用與 ACEI 相似，ARB 也會導致血清肌酸酐濃度升高；但一般情況下為可逆而無害的。

ARB 副作用與劑量無關，起始劑量一般採用中等甚至最大建議劑量。對心血管和腎臟功能的影響：ARB 藥品在心血管與腎臟功能方面的療效與 ACEI 相似。

ARB 在白種人和黃種人中的療效優於黑人患者，但是當 ARB 與 CCB 或利尿劑併用，不同族群的療效相同。這一點與 ACEI 一致。

不要將 ACEI 和 ARB 併用。儘管這兩類藥品都對腎臟病人者有效，但是兩者併用會對腎功能有所損傷。

對於正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水患者，開始 ARB 治療可能存在風險。對於正在服用利尿劑的患者，應該在開始 ARB 治療前調整劑量以免出現血壓驟降。妊娠高血壓患者禁用 ARB，尤其是在第二或第三個月，以免干擾胚胎正常發育。

三、Thiazide 類利尿劑

這類藥品的作用機轉是增加鈉離子排泄，並且可能具有舒張血管作用。

Chlortalidone、indapamide 和 hydrochlorothiazide 的臨床效益已被證實，其中前兩種的證據力最強。Chlortalidone 與 hydrochlorothiazide 相比，其降血壓效果較強、較持久。

Thiazide 類的副作用主要為代謝性的，包括低鉀血症、高血糖及高尿酸血症。副作用隨劑量減少 (例如12.5 mg 或者25 mg hydrochlorothiazide/chlortalidone) 而降低；此外，有證據顯示，當其與 ACEI 或 ARB 併用會減少該類副作用；當 Thiazide 類利尿劑與保鉀利尿劑併用也可預防低鉀血症。

儘管利尿劑與 CCB 併用已有不錯的降壓作用，但是當利尿劑與 ACEI 或 ARB 併用則降壓效果最佳。註：利尿劑合併β-blocker 也是有效的降血壓組合，但是由於這兩種藥品均會升高血糖，因此對於糖尿病人者，應謹慎使用。

四、CCB 類藥品

可拮抗動脈平滑肌細胞鈣離子透過L通道流向細胞內部。主要分為兩大類：（一）Dihydropyridine 類，如 amlodipine 和 nifedipine，透過舒張動脈降低血壓。（二）非 dihydropyridine 類，如 diltiazem 和 verapamil，不僅會舒張血管，還可降低心率和心肌收縮力。CCB 以 dihydropyridine 類最常用。一些大型臨床研究證實，這些藥品會減少心血管事件與中風風險。

CCB 的主要副作用是外周性水腫，劑量越高越明顯，但與 ACEI 或 ARB 併用時會減弱。不建議將非 dihydropyridine 類用於心衰竭患者，但 amlodipine 對於標準治療下的心衰竭患者 (包括接受 ACEI 類的患者) 應該是安全的。

一些非 dihydropyridine 類，如 verapamil 和 diltiazem 可減緩心率，心率較快的患者可以考慮使用。如不能耐受β-blocker 的心房顫動患者，可使用這類藥品替代。非 dihydropyridine 類也有降低蛋白尿的效果。鈣離子通道拮抗劑降壓效果很強，尤其與 ACEI 或 ARB 併用時降壓效果更好。這類藥品在不同族群中，效果相似。

Dihydropyridine 類與β-blocker 併用有效且安全。但不建議將非 dihydropyridine 類與 β-blocker 併用。

五、β-Blocker 類藥品

可降低心搏出量，同時減少腎素 (renin) 排泄。一般不建議作為治療高血壓的起始藥品，LIFE study 發現，β-blocker 和 ARB 相比，有較高的心臟血管死亡、心肌梗塞和腦中風的主要組合事件³。但是具有心肌梗塞及心衰竭病史的患者仍建議使用此類藥品。

β-blocker 在黑人族群的療效沒有其他族群好。主要副作用是性功能減退、疲倦，運動耐受度降低。許多β-blocker 對糖質代謝過程有不良影響，不建議有糖尿病風險的患者使用，與利尿劑併用時更應注意。這類藥品也可能與某些敏感患者的心臟傳導阻斷有關。

Labetalol 兼有α和β-blocker 作用，廣泛用於高血壓急症 (靜脈注射)，也可用於妊娠或哺乳期婦女的高血壓治療 (口服)。

六、α-Blocker 類藥品

可拮抗動脈α-adrenergic 受體，讓血管收縮。α-blocker 不建議作為治療高血壓的起始藥品。ALLHAT study 發現，選擇α-blocker 做為治療高血壓的起始藥品有較高的腦血管事件、心臟衰竭、和合併心臟血管結果⁴。但是當α-blocker 與其他降血壓藥併用，如利尿劑、β-blocker、ACEI，可治療頑固性高血壓 (resistant hypertension)。

為達到最大降壓效果，α-blocker 通常會和利尿劑併用。由於α-blocker 對控制血糖、血脂有幫助，因此將兩者併用，α-blocker 可中和部分利尿劑的副作用。

α-blocker 可用於治療良性前列腺肥大，對於同時患有前列腺肥大的老年患者，可優先選擇此類藥物。

七、作用於中樞的藥品

這類藥品最常見的有 clonidine 與 α-methyldopa，透過抑制中樞神經系統的交感傳出神經而發揮作用。

使用這類藥品對大多數高血壓患者均有效。主要副作用為困倦和口乾，因此這類藥品的使用率並不高。與口服 clonidine 相比，clonidine 貼片的副作用少，但價格昂貴。α-methyldopa 則被廣泛用於治療妊娠高血壓。

八、直接血管擴張劑

這類藥品，包括 hydralazine 和 minoxidil，常導致體液滯留和心搏過速。當與利尿劑、β-blocker 或交感神經拮抗劑併用時，血管擴張劑降壓效果最好。因此，這類藥品通常作為第四線用藥，或於其他藥物基礎上使用。

Hydralazine 被廣泛使用。如果患者的高血壓較難控制，可使用 minoxidil 這種強效降血壓藥。Hydralazine 常見副作用是體液滯留和心搏過速，也會抑制頭髮生長。臨床上，通常使用 furosemide 減輕體液滯留副作用。

九、 礦皮質激素受體拮抗劑

此類最常用的藥品為 spironolactone。Spironolactone 最早用於治療高醛固酮血症(hyperaldosteronism)，目前已經成為心衰竭治療的標準用藥。Eplerenone 是新型藥品，耐受性更好。這類藥品與其他三類藥品併用時 (ACEI/ARB、CCB、利尿劑) 可治療頑固性高血壓。主要副作用為男性女乳症和性功能障礙。當使用小劑量 spironolactone (小於25 mg/天) 或選用較貴的同類藥品時，副作用會減少。此外，這類藥品通常還會出現高鉀血症，當腎功能下降的患者併用 spironolactone 與 ACEI/ARB 時，高鉀血症更易出現。

當患者 eGFR < 50，應謹慎使用這類藥品。礦皮質激素 (mineralocorticoid) 受體拮抗劑與 ACEI/ARB 併用，在開始的第一個月必須監測血鉀濃度，之後也須規律監測血鉀 (每3-6個月一次)。

貳、 有關高血壓治療流程，兩指引的差異 (圖一、圖二)

 

 

參、頑固性高血壓的治療¹

對大多數患者而言，同時併用1/2/3類藥品可將血壓控制在140/90 mmHg 以下。最常使用的兩種組合是 ACEI + CCB/利尿劑、ARB+CCB/利尿劑，上述組合可有效控制80%患者的血壓值。

診斷頑固性高血壓應注意透過居家血壓測量進行確認，如果可以取得動態血壓測量則更佳。當同時併用三類藥品仍不能控制血壓，加入礦皮質激素拮抗劑 (如 spironolactone)、β-blocker、交感神經拮抗劑、α-blocker 或直接血管擴張劑通常會有效。如果以上藥品仍不能有效控制血壓，應評估患者的服藥順從性，確認是否同時服用干擾高血壓治療的其他藥品，例如 NSAIDs、感冒藥及一些抗憂鬱藥。同時，應該注意飲食，比如高鹽飲食。

肆、 繼發性高血壓 (secondary causes of hypertension)

當上述治療措施均無效或血壓控制良好的患者出現血壓驟升驟降，或者高血壓急症，應考慮是否存在繼發性高血壓。一、慢性腎衰竭這類繼發性高血壓可以透過輔助檢查 (如血清肌酸酐濃度) 進行確認。二、醛固酮增高 (aldosterone excess) 通常伴隨血鉀升高，但也有血鉀正常的情況。高血壓患者在三類藥品合併治療後，其中有20%會有醛固酮增高情形。三、睡眠呼吸中止與高血壓之間存在顯著相關性。如果患者有夜間打鼾及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步診斷，明確診斷則需要睡眠檢查。四、其他繼發性高血壓常見病因包括腎動脈硬化、主動脈狹窄等。

伍、結論

一、ASH/ISH 指引建議根據患者的種族、年齡、血壓值選擇起始藥品 (表一)，對於非黑人患者，60歲以下推薦 ACEI 或ARB，60歲以上推薦 CCB 或 thiazide 利尿劑；JNC8指引，對非黑人患者推薦 thiazide 利尿劑、ACEI、ARB 或 CCB 且四類藥品證據力相同 (表二)。專家認為讓血壓獲得適當控制比選擇特定種類藥物還要重要。

 

 

二、血壓 ≥ 160/100 mm Hg 的患者：ASH/ISH 指引推薦使用兩類藥品合併治療，對於特殊族群 (腎臟病、糖尿病、狹心症、中風史及心衰竭) 另有不同藥品推薦。