摘要

紫質症 (porphyria) 是先天酵素血基質代謝異常的遺傳顯性疾病或後天經由誘發因子促成病狀所產生的罕見疾病。有些人有遺傳基因的存在，但也有未發病情形；另外有些人卻因為外來刺激因子的因素而誘發症狀的產生，經幾次就診看不同科別的醫師而能被確診為紫質症的人數並不多，但患者卻早已經歷病痛的折磨，且因醫療團隊無法有效解決問題，導致病人不願再次求醫就診而放棄治療，更影響其日常的生活。

紫質症的種類有八種，其臨床症狀包含：不明原因腹痛、低血鈉、尿液照光變色等。本文將各類別紫質症的臨床症狀，藉由文獻回顧分析來提供醫療人員對於其疾病的診斷治療方針及預防，將有利於患者接受正確治療，進而提昇其生活品質。

關鍵字： 紫質症、血基質、porphyria、heme

壹、前言

紫質症主要是在於紫質膽質原脫氨基酵素發生突變 (porphobilinogen deminase) 導致預製成血紅素 (heme) 的紫質膽脂原 (porphobilinogen, PBG) 缺乏進而無法轉化為羥甲基丁酸鈣 (hydroxymethylbilane, HMB) 而變成過多δ-胺基乙醯丙酸 (δ-aminolevulinic acid, ALA) 的毒性物質的產生堆積在身體導致細胞機能失調，進而產生急性發作與臨床症狀的產生^1-3。

貳、紫質症種類

紫質症共有8種類型其中將紫質症分為急性及非急性兩種，急性紫質症包含：缺乏紫質症 (delte-dminolevulinate-dehydratase deficiency porphyria, ADP)、急性間歇性紫質症 (acute Intermittent porohyria, AIP)、遺傳性糞紫質症 (hereditary coproporphyria, HCP)，及異位型紫質症 (variegate porphyria, VP)。

非急性紫質症包含先天性紅血球合成性紫質症 (congenital erythropoietic porphyria, CEP)、緩發性皮膚病變紫質症 (porphyria cutaneatarda, PCT)、血球合成性原紫質症 (erythropieticprotoporphyria, EPP)，及肝性紅血球性原紫質症 (heptoerythropoietic porphyria, HEP)^2,4-8 (表一)。

 

表一 紫質症分類與分析

種類	缺乏的酵素	神經性症狀臨床表徵	皮膚症狀臨床表徵 1.皮膚性或神經性擇一 2.脆弱皮膚產生水疱 3.急性皮膚對光線敏感但皮膚不脆弱	主要合成處
急性紫質症
缺乏紫質症 Delta-aminolevulinate- dehydratase deficiency porphyria (ADP)	delte- aminolevulinate-dehydratase (ALAD)	是	否	肝
急性間歇性紫質症 acute intermittent porohyria (AIP)	porphobilinogendeaminase (PBGD)	是	否	肝
遺傳性糞紫質症 hereditary copropor phyria (HCP)	copropor phyrinogen oxidase (CPO)	是	是+1+2	肝
異位型紫質症 variegate porphyria (VP)	proto porphyrinogen oxidase (PPO)	是	是+1+2	肝
非急性紫質症
先天性紅血球合成性紫質症 congenital erythropoietic porphyria (CEP)	uroporphyrinogen II cosynthase (URSO)	否	是+2	骨髓
緩發性皮膚病變紫質症 porphyria cutaneatarda (PCT)	uroporphyrinogen decarboxylase (~75% deficiency) (UROD)	否	是+2	肝
血球合成性原紫質症erythropieticprotoporphyria (EPP)	ferrochelatase (~75% deficiency)	否	是+3	骨髓
肝性紅血球性原紫質症 hepatoerythropoietic porphyria (HEP)	uroporphyrinogen decarboxylase (~90% deficiency)	否	是	骨髓

 

參、流行病學

紫質症是一種罕見的疾病，此疾病通常好發於女性，其好發年齡介於20-40歲²。在世界上約有500-5萬分之一的發生率，據觀察種族遺傳或居住區域也會有所影響，好發在歐洲其比率為2000分之一⁹。有文獻指出北美及在南非白人好發緩發性皮膚病變紫質症，也有其他學者統計出南非的白人也好發在異位型紫質症¹¹。丹麥在遺傳性糞紫質症發生率為100萬分之2⁹，在拉普蘭 (瑞典北部) 與英國也曾記載，其發生比率為1萬分之5-10¹⁰。亞洲地區的日本發生率為10萬分之1.5，然而在台灣的盛行率為30萬分之1，此屬於法規內的罕病之一²，然而目前在台灣卻只有幾篇案例報告¹。

肆、臨床症狀與診斷

一、臨床症狀

紫質症的臨床症狀依據不同類型所呈現的症狀及影響也不同，會影響到全身系統性器官包含：（一）呼吸系統有33%因為患者急性間歇性紫質症導致四肢肌肉無力繼而進展到呼吸衰竭¹¹；（二）心血管系統包含高血壓，心搏過速等問題；（三）神經系統異常如癲癇、憂鬱或精神異常，因為低血鈉造成的嚴重情形¹²；（四）當紫質症發生低血鈉時治療不易，但是經過急性期的治療後，可以有效控制低血鈉的情形，有些病人的磷酸肌酸激酶 (creatine phosphor kinase, CPK) 也有上升的情形；（五）泌尿系統方面當尿液經過照光變為紅棕色或轉變為琥珀色，主要原因為血基質堆積亦可為初步檢驗的檢測工具，急性紫質症診斷可由尿液檢查中若有大量 ALA 和 PBG 來確診。

在臨床表徵的分類主要區分為神經症狀、皮膚症狀或包含具有神經與皮膚的兩種症狀^2,4,9,12：（一）神經系統症狀的失調包含：自主神經，中樞神經如精神症狀改變；周邊運動神經主要影響近端肌肉所引起的神經痛。因為紫質的堆積影響腸蠕動導致腸胃道症狀如不明原因的腹痛、嘔吐、便祕或腸阻塞，或四肢全身痠痛¹³，嚴重時甚至會引發癲癇發作或昏迷時需要緊急醫療處置，尤其當病人在低血鈉時會增加發生率^2,8，此類病人大多發生在：急性紫質症包含缺乏紫質症、急性間歇性紫質症、遺傳性糞紫質症、異位型紫質症^5,7。（二）皮膚系統症狀：因為紫質堆積在皮膚中導致皮膚對光敏感、脆弱、產生水泡，主要好發於先天性紅血球合成性紫質症、緩發性皮膚病變紫質症及肝性紅血球性原紫質症。文獻指出血球合成性原紫質症對於急性皮膚對光線敏感但有些不會造成皮膚脆弱。（三）包含神經及皮膚系統的兩種症狀都可能發生的為糞紫質症、異位型紫質症病人⁵。

二、診斷

醫療團隊在診斷上需要詳細詢問包括是否有紫質症的家族史、發生頻率、症狀、任何會誘發疾病發生的原因包含：（一）藥品：服用藥品如磺胺類 (sulfonamides antibiotic)、巴比妥類 (barbiturates)、抗痙攣藥 (antiepileptic drugs)、黃體素 (estrogens)、麥角類 (ergots)、過量的鐵劑 (overload iron drug)、抗黴菌藥品 (antifungal agents)^5,7,13及中草藥。（二）其他因素有因為壓力、禁食、月經、喝酒、抽菸、陽光、感染B型或C型肝炎或愛滋病等刺激因子亦會誘發病狀的發生¹³。

診斷時可採集全血冷藏保存4℃血液以避免溶血、檢查的尿液要避光、糞便為第一線檢查及 DAN 檢測則為第二線檢查^4,13。目前國內少有針對紫質症送檢項目，可代為送檢至衛生保健基金會協助檢查及確診，因此檢查單位以定量作測試故可避免偽陰性的結果產生，導致病人未能正確診斷出紫質症的情形產生；目前送檢費用須由病人自行負擔費用，也可藉由罕病基金會來提撥部份補助費用。

伍、治療

首先以支持性療法依病人症狀給予適當的治療，例如可用止痛劑來控制疼痛，如有癲癇時，藥品給予則需要特別小心及需要時給予補充鈉離子治療低血鈉情形。雖有腹痛但勿禁食以免引起更嚴重的橫紋肌溶血症，導致 CPK 值上升會有引發腎臟衰竭的可能，臨床上腸胃道症狀可以用少量多餐的方式來進食¹³，必要時給予補充注射靜脈點滴以達到足夠營養。

葡萄糖點滴靜脈注射或口服 (450-600 gm) 可暫時減緩症狀^2,5,7,11，但較 Hemin lyophilized (250 mL/10 mL/amp) 效果差，主要因為經由靜脈注射為提高人類血基質的量進而提高病人身體的濃度而減少紫質症的產生。整個療程約需要4天，在經過注射後兩天會改善腸胃症狀及減少神經方面毒素產生而緩解影響神經系統的症狀⁵。

Hemin lyophilized 為無菌冷凍乾燥粉末，用100 mL 0.9% N/S 稀釋，且須使用玻璃瓶並全程避光，建議注射過程中使用過濾器及緩慢靜脈輸注，須大於1小時，病人在24小時內的最大劑量勿超過250 mg。當注射時建議醫療人員選較大的針頭或經由中央靜脈導管注射為佳^5,13,14。

陸、預後與預防

紫質症在目前仍為無法治癒的疾病而基因治療仍在試驗階段中。故建議患者規則地預防性給藥及避免誘發因子產生，將可以有效預防誘發紫質症發生的機率。病人若有皮膚症狀需著長袖衣、褲及使用防曬乳液並減少陽光直接曝曬肌膚的情形。另外正常的生活作息及平日的飲食要均衡，切勿禁食或節食，但如須減重則建議必須在醫療團隊密切監測下才可執行，以免誘發疾病症狀的產生^5,13。

建議家屬做基因檢測可以有效的預防急性發病的機會，如果是急性紫質症的病人會有顯性染色體遺傳模式傳給下一代，但帶有遺傳基因者不是每個人都會發病的情形^4,13。急性紫質症尤其是 AIP 可能會影響腎臟或肝臟功能，導致慢性疾病的產生，所以建議定期持續追蹤對於這些病人將是非常重要的健康指標。

柒、總結

紫質症雖是罕病且為目前無法治癒的疾病，但是經過醫療團隊的正確診斷後給予及時的介入性治療，可以避免患者進展至危及生命的階段，或甚至影響到器官功能異常導致永久性的功能下降或失能的情形，可能就需要長期接受醫療處置進而增加醫療的成本與社會資源。

醫療團隊對於紫質症的認知及衛教可以幫助病人了解疾病與預防誘發因子的產生，給予治療適當的個別性的專業治療計畫將有助於病人提升個人與家庭的生活品質。