摘要

精實醫療之精神在於消除流程中的障礙，讓醫療人員能專注本業，提供病人更好的服務品質。本著這樣的精神，以精實手法，探討本院在化學治療流程上之缺失，包括領藥、候藥、等候治療之流程不順暢等而加以改善，並進一步提昇病人之藥事照護與用藥認知，使在本院接受化學治療之病人，能獲得最佳之照護品質。

關鍵字： 精實醫療、化學治療、藥事照護

壹、前言

本院首次化療的病人會接受所謂首次治療前的衛教，由於首次化療的病人對於所接受的療程包括治療組合、藥物、藥物引起的副作用處置都不甚了解，目前必須透過注射室護理人員給予病人治療前的初步衛教，讓病人及家屬對治療相關資訊及副作用處置可以有更多的認知與概念，根據精實手法，必須要確認病人的價值需求，於是在2012年9月1日至2012年9月30日之間，本院藥劑部完成衛教滿意度問卷調查，針對門診化療病人，共發出100份問卷，其中有效為96份，問卷結果顯示，病人對於目前使用化療藥品可能造成副作用的了解程度的滿意度非常滿意加上滿意為17.7%，對於化學治療整體衛教的滿意度非常滿意加上滿意則為28.1%，此外對於在門診藥局等候藥品時間的滿意度，非常滿意加上滿意也僅有25%。有鑒於目前的衛教方式無法滿足病人的需求，所以針對門診首次接受化學治療的病人，施以藥事照護服務，並以精實的觀點進行跨部門整合，以節省人力、時間、病人能獲得治療前之必要資訊為目標。

貳、選用改善工具簡介

一、精實工具 (Lean)

豐田企業 (Toyota) 的大野耐一 (Taiichi Ohno) 和新鄉重夫 (Shigeo Shingo) 是精實方法的創始人，大野耐一說過：「我們的所有作為是著眼於客戶給我們訂單的那一刻起，直到我們收取現金時的時間軸。而且我們透過消除無附加價值的浪費，來縮短這個時間軸¹」。但這並不就是單純降低成本而已，而是要減少浪費並改善品質，所以精實是一種工具、一種管理系統，同時也是一種精益求精的方法。

精實是創造精實組織文化的一種人類發展、技術工具、管理方法和理念的整合系統。因為秉持一個長期的目標跟信念是企業永續發展的主題。醫院的使命跟價值和豐田很像，許多醫院對病人及員工的理念有利於精實工具和管理系統的落實。精實的技術工具指的是執行精實的工具和方法，包括醫院常用的看板、5S管理、持續改進、防錯和目視化管理。除了哲學根技術工具外，領導與管理能力對精實而言是重要的，一旦開始實行精實方法，就要有持續的領導與管理才能維持這樣的改善成果。

何謂價值？在「精實思想」一書中提到：「價值只能由終端顧客決定」，那誰是顧客？在醫院裡當然指的就是病人，但也可能包括病人家屬、醫師及其他員工，不同的客戶都能從不同角度來訂定價值²。

何謂浪費？我們將那些影響醫院工作與病人照護的行為稱之為「浪費」。醫療環境中充斥著浪費但不能將此情形視為理所當然的職責，而是應該減少這些浪費，創造更有效率的流程，這樣才能把時間花在真正需要的工作上。豐田的大野耐一曾提出七種浪費的類型而這些類型現也開始被醫療院所採用³。

二、工作教導 (Job Instruction)

於第二次世界大戰，美國戰時生產局所推行的「督導人員廠內訓練」(Training Within Industry for Supervisors) 的其中一項課程。訓練部屬是督導人員的重要職責，一個好的督導人員也應該是一位好的訓練員，故必須具備良好的教導技巧。好的教導可使自己的知識和技能有效傳授給別人，因為部屬學會該工作知識技能，可減少作業浪費、不合格品產生、減少意外發生，不適當教導，製造更多的錯誤，達不到工作的品質⁴。

參、顧客需求價值發掘

一、確認病人價值需求

自2012年7月1日至2012年7月31日止，對象為接受化學治療的病人，問卷共發出100份，回收94份，有效94份。需求度最高的四個項目依序為「學習如何改善化療藥品引起的副作用」、「了解目前使用化療藥品可能造成副作用」、「接受化學治療相關的衛教或用藥指導、衛教手冊」(表一)。

 

表一 化療病人價值需求問卷結果

 

二、確認病人滿意度

自2012年9月1日至2012年9月30日止，對象為接受化學治療的病人問卷共發出100份，回收96份，有效96份。需求度最高但滿意度卻最低的三個項目依序為「了解目前使用化療藥品可能造成副作用」、「學習如何改善化療藥品引起的副作用及化學治療整體衛教」；此外，病人對於「門診藥局等候藥品時間的滿意度」也僅有25% (表二)。

 

表二 化療病人對於現況滿意度調查結果

 

肆、現況價值流繪製分析

一、現況價值流繪製

實際觀察病人到院後看診、批價、領藥等動線，所描繪出的現況價值流程圖 (圖一) ⁵。

 

 

二、問題點發掘

透過精實工具提到的七大浪費，比照門診化療流程所發掘出的問題點 (表三)。

 

表三 精實七種浪費之定義轉化為現行門診化療流程之浪費行為

 

伍、理想價值流繪製

為了提升服務品質及成本效益，根據現況價值流所發掘的問題點以及考慮顧客需求，以精實醫療為原則，減少浪費，所描繪出的理想流程圖 (圖二)⁵。

 

 

陸、改善項目釐定

為了解決現況價值流所發掘之問題，並達成理想價值流之目標，透過5W1H 的方式擬定對策 (表四)。

 

表四 對策方案具體化

 

柒、對策實施與檢討

一、 制定標準化衛教內容以符合病人實際需求

整合化療所引起副作用的相關文獻，將重要常見的各種副作用及相關處置製作成投影片，並利用平板電腦，由專責人員對病人施予衛教。病人至化療注射室報到後，傳呼血腫科專責藥師到位進行衛教^6-8。

二、 設置化療病人至門診藥局專一領藥窗口

設置專一領藥窗口，讓化療病人治療完後，可至藥局快速領藥，並將化療處方領藥號設定成100號搶號，與其他處方領藥號做區隔而不會排擠其他一般領藥的病人。

三、門診化療醫囑電腦化

醫囑開立完成後，相關資訊立即導入門診化療調劑作業介面與醫囑電腦化介面，門診化療病人於注射室報到後，訊息透過資訊系統同步通知調配室，調配藥師依化療電腦醫囑進行調配。

捌、改善結果

一、精實流程之建立

資訊室設計化療醫囑、調配單輸送電腦化之程式以簡化人力輸送流程及減少病人於流程中之等候時間；改善門診化療藥品領取流程，設置化療藥品領取之單一窗口，讓病人先接受化學治療後，再至門診區領取攜回藥品，大大縮短病人之候藥時間。平均候藥時間由18分鐘降低為1.5分鐘 (圖三)。

 

 

二、 化療後副作用發生之認知與自我照護教育

制定標準化、客製化之衛教流程與內容，並將各種化療副作用及必要認知知識輸入平板電腦，由專責藥師利用平板電腦對病人施予衛教及前後測，及時統計病人前後測之差異。由於是使用平板電腦進行衛教，有些年長病人較不習慣，導致有些月份滿意度略降，但病人對於整體衛教滿意度還是達90%以上 (圖四)，此外對化療副作用認知度也有顯著提昇 (p < 0.001)。

 

 

玖、結論

本次改善利用精實醫療的精神，以病人為中心的理念，提升化學治療之藥事照護，由於化療藥品的不良反應不但會減少病人施打化療的順從性進而影響治療癌症的成效，甚至會影響病人的生活品質及生活自主能力，所以藥師的介入可以確認藥品使用的合理性，給予完整的化學治療衛教能降低病人焦慮，並提升其自我照顧能力及生活品質，本次改善同時泯除流程中不必要的等待時間，建構無縫接軌的醫療環境。