摘要

Ketorolac 注射劑為一在急診廣泛用於中重度疼痛的短期非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)。NSAIDs 有消化道相關副作用，不應使用於有胃潰瘍病史或有活動性胃潰瘍的病人。經由不同途徑投予的 NSAIDs，效果並未顯示差異，但注射劑型有較高的消化道相關副作用。因此本研究以急診腹部疼痛之病人資料，回溯性評估2個月中 ketorolac 注射劑在急診使用的合理性。結果在252位腹痛病人中，ketorolac 注射劑的處方問題都清楚浮現，包括60歲以上老人使用比率高、劑量未予個別化、使用在有消化道潰瘍或出血病史的病人、以及和其他藥物的併用等。由於 ketorolac 有潛在的高風險，因此需增強醫師對使用 ketorolac 注射劑的警覺性，而藥師也應持續的評估，並協助相關資訊的建置。

關鍵字： 非類固醇消炎止痛藥、ketorolac、急診、腹痛、消化道潰瘍、每日處方劑量 (DDD)

壹、前言

Ketorolac 為非選擇性之非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)，上市後除有消化道傷害、腎臟毒性等不良反應，也發生與施打劑量及天數相關之休克等嚴重副作用，因此歐美各國相繼建立相對應的使用指南，衛生署也於97年公告含 ketorolac 成分藥品之口服及注射劑型仿單應加刊相關警語，並提醒應謹慎使用 NSAIDs 之注射劑。

多篇針對 NSAIDs 不同劑型及投與途徑效果的研究，認為口服 ibuprofen 的效果優於或等同於 ketorolac 注射劑，口服方便且價格較低¹。一篇分析整合 (meta-analysis) 顯示，在緩解疼痛時，經由不同途徑投予 NSAIDs，效果並未顯示差異，反而肌肉注射 (IM) 有特定的局部副作用，靜脈注射也有增加手術後出血風險的報告^2,3。與副作用相關的研究顯示 ketorolac 注射劑引起消化道副作用的機會是其他 NSAIDs 的五倍⁴，2012年 SOS (safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)) 的分析則指出 ketolorac 注射劑引起消化道出血的相對風險 (relative risk; RR) 為11.50 (95% CI (confidence interval) 5.56- 23.78)⁵。台灣以國人健保資料庫所做的研究則顯示，注射劑型的 NSAIDs 在上下消化道的風險都大於口服劑型，ketorolac 注射劑的風險尤其高，校正後的勝算比 (odds ratio; OR) 為5.76 (95% CI 5.14-6.44) 及7.46 (95% CI 4.96-17.71) ^6-7。

Ketorolac 注射劑在急診使用普遍，在腹部疼痛之緩解也有快速且顯著的效果⁸，然而腹痛的情況使用 ketorolac，應避免增加消化道副作用的風險，且需謹慎並個別化評估後使用。某院急診的 ketorolac 注射針劑使用量大，因此進行急診 ketorolac 針劑使用及安全性的探討，尤其針對腹痛診斷且有相關消化道病史者的使用。

貳、研究方法

本研究回溯性搜集某院電腦資料庫內2013年9月1日至2013年10月31日間急診處方 ketorolac 注射劑之病人資料，包括病人基本資料、診斷、用量、總量及天數。並選擇診斷為腹痛之病人 (國際疾病分類 (International classification of disease；ICD-9) 代碼為789.00-789.09)，逐一查閱病歷資料，確認病人過去一年內是否有相關消化道潰瘍或出血病史，ICD-9碼為 531-534、578.0、578.1、578.9。並以 WHO (world health organization) 所定義之每日處方劑量 (defined daily dose, DDD) 計算病人 ketorolac 注射劑之使用劑量。

為了解不同年齡層之處置情形，病人依年齡分為0-19，20-39，40-59，60-79，大於80歲 (含) 等5組，另追蹤腹痛病人於急診使用 ketorolac 注射劑後，是否返診與是否有相關消化道潰瘍或出血的診斷，用以評估 ketorolac 使用之適切性。返診自行定義為使用 ketorolac 注射劑後，五日內 (含) 回到門診、急診或住院就醫者。

使用 NSAIDs 若併用具消化道潰瘍高風險藥品，可能升高消化道副作用的危險⁹，如 NSAIDs (ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) 碼 M01A)¹⁰、抗凝血製劑 (ATC 碼 B01A 和 C04A)、全身性類固醇、以及血清素與正腎上腺素回收抑制劑/選擇性血清素抑制劑 (SNRI/SSRI，ATC 碼 N06AX 與 N06AB) 等，因此進一步以急診使用 ketorolac 注射劑日為準，審視病人在院內曾領用的增加消化道副作用藥品，是否與 ketorolac 注射劑使用日重疊。

以 Spss (statistical product and service solutions) 進行分析資料，描述性統計呈現平均值 (標準差) 或百分比，並輔以卡方分析 (chi-squared test) 進行相關之檢定。

參、結果

一、急診使用 ketorolac 注射劑的病人

2013年9月1日至2013年10月31日間急診人數7887人，使用 ketorolac 注射劑有1019人 (12.9%)，處方1092張。男性536人 (52.6%)。平均年齡為44.7 ± 18.2歲，20-39歲占36.3%最多，80歲以上占4.4% (表一)。

 

 

二、腹痛診斷病人

使用 ketorolac 注射劑且診斷為腹痛者計252人，占所有使用 ketorolac 病人的24.7%，男性120人、女性132人。平均年齡為43.2 ± 16.9歲，20-39歲占38.9%，40-59歲38.1%，60-79歲12.7%，80歲以上4.0%。有消化道潰瘍或出血病史者計37人 (14.6%)，以40-59歲組別的13人最多 (表二)，但各年齡層有病史的人數相較於該年齡層人數之比率，以高齡組別較高，60-79歲組為25%，80歲以上為40.0%。

 

 

三、返診情形 (表三)

 

表三 腹痛 (abdominal pain) 診斷使用 ketorolac 針劑且於 5日內返診有消化道相關診斷之病人資料

 

（一）年齡與返診

252位腹痛病人在給予 ketorolac 注射劑後，五日內返診者有90人，返診診斷有消化道潰瘍或出血者21人，以40-59歲7人最多，各年齡層返診有消化道潰瘍或出血診斷相較於該年齡層人數之比率0-19歲0%，20-39歲17.9%，40-59歲18.9%，60-79歲41.7%，80歲以上44.4%，老年族群比率相當高。

（二）病史與返診

252位的腹痛病人，有無消化道相關病史與五日內返診的卡方檢定分析結果有顯著的差異 (p = 0.004)，但90位五日內返診病人中，有無消化道相關病史與返診診斷為消化道潰瘍或出血間並無顯著差異 (p = 0.132)。

（三）單一診斷與返診

252位腹痛的病人中，75位的腹痛診斷為單一診斷，24人在五日內返診，其中6人有消化道相關病史，2人返診診斷為消化道潰瘍或出血 (8.3%)，無相關病史返診的18人中，有4人診斷為消化道潰瘍或出血 (16.7%)。單一診斷中有無消化道病史與返診且診斷為消化道潰瘍或出血間亦無顯著差異 (p = 0.618)

四、藥品併用

在252位腹痛的病人中，曾領用增加消化道副作用藥品且和 ketorolac 注射劑使用日期有重複者計有18人，以 NSAID 7人 (38.9%) 占最多、抗凝血製劑6人 (33.3%)、SSRI/SNRI 5人 (27.8%) 有藥物併用。返診且有消化道潰瘍或出血診斷者有6人 (33.3%)。無藥物併用返診且有消化道潰瘍或出血診斷者有17人 (7.3%)。曾有併用藥物者，返診診斷消化道潰瘍或出血的比率有較高。

五、ketorolac 之使用劑量

1019人計開立1092張 ketorolac 處方，幾乎都是一次性給予，使用1DDD 的有99.8%、劑量大於1DDD 的有0.2%。年齡60歲以上病人使用人數241人，開立241張ketorolac處方，平均劑量為1.0DDD，等於1DDD 的有99.6%、劑量大於1DDD 的處方有0.4% (圖一)。

 

 

肆、討論

Ketorolac 注射劑在止痛效果上與 opiods 相當，在急診的取用非常方便，往往是醫師止痛用藥的優先選擇，但是卻也常常忽略了其背後可能存在的危險性。本次評估之病人雖多為一次性給予，但在全國不良反應中心的報告中，53例的 ketorolac 注射劑型不良反應中，有47例為只使用了一劑或當天停藥者¹¹，因此即便短期使用，投與 NSAIDs 注射劑型仍應相當謹慎。

歐洲 (the European Medicines Agency; EMA) 及美國一些學會認為年齡大於60歲，是 NSAIDs 使用發生消化道併發症的高危險因子，醫師處方 NSAIDs 前，應評估個別因子並謹慎使用，然某院急診所有使用 ketorolac 的病人中，60歲以上老人佔了1/5，用於60歲以上的腹痛老人也佔了16.7%，尤其 ketorolac 之使用量99.6%為1DDD，雖未超過每日最大劑量，但未考慮個別因素，且病人也多是可口服藥物之病人，因此有使用不適當的疑慮¹²。

雖然在腹痛診斷病人中，有無消化道病史與五日內返診間有顯著差異，但在返診病人中，有無消化道病史與返診診斷為消化道潰瘍或出血間並無顯著差異，然而 ketorolac 的仿單中已註明活動性胃潰瘍患者、新罹患消化道出血或穿孔患者，以及曾患有消化道潰瘍或出血情況的病人為使用禁忌，因此對有病史或新罹患消化道出血者而言，處方 ketorolac 注射劑仍是不正確的。

另外，腹痛是否為單一診斷和醫師處方 ketorolac 沒有相關，病人對於解除疼痛的期待，應是急診醫師處方 ketorolac 注射劑之原因。

病人領用可能增加消化道作用的藥物中，以 NSAIDs 及 aspirin 最多。同樣藥理分類藥物的給予，有重覆使用問題，而 aspirin 會和 ketorolac 競爭蛋白質的結合，使結合的 ketorolac 從99.2%減少至97.5%，未結合的 ketorolac 藥品濃度因此會增加約2倍，提高了副作用發生的危險^9,13。我們的病人中，曾領用增加消化道副作用藥物者，在5日內返診診斷為腸胃道潰瘍或出血的比率較高，不過由於原使用藥物就有可能引起消化道副作用，因此可能不是使用 ketorolac 造成的結果，然而給予 ketorolac 相關副作用的危險性的確可能增加。

本篇對 ketorolac 使用於腹痛病人之研究有以下限制，包括：案例數較少、未評估及校正病人之其他疾病，如肝、腎或糖尿病等，無法得知患者飲食習慣、抽菸等，也假設所有患者服用藥物之依從性高，且無法統計患者是否有院外處方或自費購買會增加消化道副作用的藥物，另對腹痛診斷的部位或嚴重情形，也未加以分析。這些限制有可能導致我們評估結果的偏差，不過在評估的過程中，ketorolac 用於腹痛病人的處方問題，包括60歲以上老人劑量之使用問題、有消化道潰瘍或出血病史病人的給予以及藥物併用問題，都清楚浮現。

伍、結論

疼痛在急診是相當常見的主訴，給予適當且安全的止痛藥品是必要的。但急診醫師或著重在短期的止痛，或認定病人若需醫療照護，日後會有其他醫療照護給予者提供¹⁴，因此在臨床上常見處方 ketorolac 注射劑全劑量使用於應避免使用的高危險群或老年病人。這樣的處方型態與政策規範與指引之間是有落差的，此落差或有需要由增強醫師對 ketorolac 注射劑使用的安全警覺性來填補，而藥師在醫囑端的資訊建置協助與長期對 ketorolac 注射劑藥使用評估與副作用的注意則是非常重要的。