摘要

肌無力 (myasthenia gravis)，my 是肌肉的意思，asthenia 是無力的意思，gravis 是嚴重的意思，為一種神經肌肉交接處的疾病，其病因常與自體免疫 (autoimmune) 反應有關；而在現在的醫療，由於免疫學的發展，對於此病已有良好的治療成效。台灣肌無力病人發生率約有十萬分之八¹；它好發的年齡男女有別：男性發生於50歲以上，而發生的高峰期約在70歲左右；女性則有兩個高峰期，一個發生在20至40歲之間，另一個則是在70歲左右^2,3，但此症仍可能發生在任何年齡層的男女。目前尚未發現此病與種族或遺傳基因有關。

關鍵字： myasthenia gravis、autoimmune、acetylcholine、肌無力、自體免疫、乙醯膽鹼

壹、致病機轉

欲對此症作治療，必須先了解神經肌肉交接處的生理：簡要地說，當動作電位 (action potential) 到達神經末梢，乙醯膽鹼 (acetylcholine；ACh) 就由神經末梢釋放，並與胞突後接合處 (postsynaptics) 的接受器接合，而產生去極化反應 (depolarization)，引發一傳至肌纖維的動作電位，造成肌肉收縮反應；這一連串的過程快速地在 Ach 流失和被乙醯膽鹼酶 (acetylcholinesterase) 水解後結束⁴。

肌無力症就是胞突後接合處的肌膜上，因 Ach 接受器數量的減少所導致。它被視為是一種後天免疫的疾病，在此類患者的血液中，常常會發現 Ach 接受器的抗體。

貳、臨床表徵

此症的特徵是患者會感到骨骼肌間歇性的虛弱而且容易疲倦，當肌肉施力時，症狀更為嚴重；而休息可使症狀緩解。但是所有骨骼肌都可能因病程、或時間而會有程度不等的症狀，因此症狀呈現多元化。大部分病人初期會出現複視 (diplopia) 或視覺模糊 (blurry vision) 的現象，尤其在黃昏時。而因為上眼瞼提肌的無力所造成單邊的眼瞼下垂最為常見。臉部肌肉的病變會造成咀嚼困難發出鼻音；而舌與顎部的肌肉無力所導致的吞嚥困難 (dysphasia) 易造成吸入性肺疾亦應特別留意，若吞嚥困難的情形嚴重到無法吞嚥口水時，就必須使用餵食管和口腔的抽引 (suction) ^5-7。

此疾病最嚴重的症狀是呼吸困難，若患者呼吸肌無力，嚴重到必須使用呼吸器時，就可能有生命的危險，約有15到20%的病人會發生此種危險，但由於適當的醫療輔助，可將死亡率降至6%。

此類病人多數會漸漸地發生四肢無力的症狀，即所謂全身性的肌無力症 (generalized myasthenia)，病人通常會在梳頭、穿衣、握物、甚至走路等方面發生困難，但患者深部腱反應 (deep tendon reflex) 並不受此症的影響。而病情輕重的分級，將有助於治療計畫的施行並可預估病人的預後。

參、病情加重的因素

高溫、感染、壓力、營養不良、疼痛、藥物等均會加重此症，尤其是藥物，常見的有抗生素，例如：胺基醣苷類 (aminoglycosides) 及喹諾酮類 (quinolone) 和第一型的抗心律不整 (classⅠ) 藥物：quinidine 和 procainamide 等。還有降血壓藥物：β-blocker 和鈣離子阻斷劑 (calcium channel blocker)⁸。特別是 penicillamine，因為它與造成此症的免疫反應有關 (表一)⁹，故決不可以用於罹患此症的患者¹⁰。

 

表一 可能加重肌無力症的藥物⁹

免疫抑制劑	steroids
抗生素	aminoglycosides, ciprofloxacin, clindamycin, erythromycin
抗心律不整藥	procainamide, quinidine
降血壓藥物	β-blocker (propranolol, timolol), calcium channel blockers (verapamil)
神經肌肉阻斷劑	succinylcholine, curare derivatives, botulinum toxin
神經精神用藥	phenytoin, lithium
其他	magnesium sulfate

 

肆、與肌無力有關的疾病

約有10到28%的成年患者合併有胸腺瘤 (thymoma)，3到15%病人有甲狀腺的疾病，4%有風濕性關節炎，2%有紅斑性狼瘡，因此對此類患者而言，胸部的電腦斷層掃描 (CT scan)，甲狀腺功能之測定，類風濕性因子 (rheumatoid factor) 及抗核抗體 (antinuclear antibody) 之檢定皆十分重要。

伍、診斷

首先要詳查病人之病史及用藥史，以判定病人之病情特徵並檢定其與藥物之關聯。由一般症狀檢查 (如 ice–pack 之眼瞼檢查…等) 懷疑是重症肌無力症之後，就可進一步作更為精確的藥物檢定¹¹。

陸、治療

治療肌無力症的一般性原則。

一、胸腺切除 (thymectomy)

對於已過青春期而未滿60歲的患者，不管是否罹患胸腺瘤，胸腺切除是已被廣泛使用的處理方式。而超過60歲患者，胸腺切除的效益尚未確定，至於未達青春期的孩童或幼兒，因為有免疫機能發育不全的顧慮，故對於此種處理應做個別的評估。

胸腺切除後的病人，大多數情況良好，有時候甚至可能完全康復；然而，若有惡化或復發情形發生，則需使用藥物治療。

二、抗乙醯膽鹼酶之藥物 (anticholinesterase drugs)

此類藥品對大多數病人有效。能提升神經衝動的傳遞，增加肌力，故常作為第一線用藥。病情較輕的病人使用單一藥品即可控制病情，但對於較重度之患者，單一藥品療法就嫌不足了。

Pyridostigmine 因為作用時間長，且具有較少的副作用，因此為最常見的一種治療用藥¹¹，起始劑量為每3到6小時口服15至60 mg；幼兒則為每4到6小時給予1 mg/kg；另有糖漿 (syrup) 之劑型，除了對幼兒較適合外，對於使用鼻管或胃管之病人亦可應用。另外此類藥品尚有 neostigmine, ambenonium chloride。

若患者對此類藥品反應不佳而調高使用劑量，此時，過高的劑量可能會造成 Ach 接受器的毒性，而導致膽鹼性的危象 (cholinergic crisis)，其結果將是肌無力的症狀加重，伴隨著蕈毒性 (muscarinic) 的副作用，如：排泄失禁、痙攣、噁心、嘔吐、唾液增加、流汗、心跳減慢等。而不幸的是，鑑別肌無力症的惡化和此種 cholinergic crisis 是相當困難的。若是病人的情況穩定，可作 edrophonium test (tensilon test)：首先，靜注2 mg edrophonium，觀察其病情如未惡化，再給予第二次8 mg 之劑量；若病人呼吸衰弱或沒有顯著改善，表示病人是屬於 cholinergic crisis，此時的處置是立即停用抗乙醯膽鹼酶藥物，而通常抗藥性會在停藥數天後消失^11,12。一般都以 病史做判斷，有時相當困難，過去常以 edrophonium test (tensilon test) 做鑑別，由於此法不可靠，甚至於加重病情，因此很多醫師已不再採用。

三、類固醇

此類藥品用於輕至中度的肌無力患者，可單獨使用或與其他藥物合併治療，但其劑量仍難定論。高劑量的 prednisolone (100 mg/day)，可獲致最快的療效，但有胃腸道出血，非血管性壞死和白內障等副作用；而低劑量 prednisolone 療程 (5 mg/day)，效果就差的多，因此，對於乙醯膽鹼酶單一藥品治療效果不彰的患者，最好是再加低劑量的類固醇，依反應情形酌量調整劑量。

四、免疫抑制劑

此類藥品通常是用於乙醯膽鹼酶抑制劑藥物治療成效不彰的病人；若是作完胸腺切除手術而病情未有預期改善者亦可應用。Azathioprine (Imuran) 是其中最常用的，療效通常在使用3到8個月後才會顯現。起始劑量通常是每日50 mg，接著以每3天50 mg 的劑量來調整，極量為每日150 mg。其主要副作用為抑制骨髓生成及破壞肝功能，故在用藥期間，應密切監視病人之白血球數量，若是數量降至3000/mm²，則須暫時停藥，另外，肝功能之監測亦不應忽略。

Mycophenolate mofetil (Cellcept) 為器官移植預防排斥用藥，是選擇性 IMPDH II (inosine monophosphate dehydrogenase type II) 抑制劑¹³。2006年1月9日 FDA 核准用於治療肌無力症。治療劑量為1至1.5 g 每日兩次，與類固醇搭配使用，可降低類固醇之劑量¹⁴。其副作用少，常見的有腸胃不適、貧血及白血球減少症。

Tacrolimus (Prograf) 由 streptomyces tsukubanesis 所分離出來¹³，署核適應症為器官移植之第二線用藥。能抑制T細胞的細胞因子基因轉錄，阻斷T細胞產生 IL-2，干擾T細胞活化。肝腎功能障礙者、高齡者及有感染症者應慎重給藥，其副作用有：腎毒性、高血壓、高血糖、高鉀血症、震顫、發熱、腹部膨脹感等。

其它證明有效而可應用的免疫抑制劑有 cyclophosphamide 及 cyclosporine，但副作用比 azathioprine 更大，且會造成腎功能不良及高血壓，因此被列為第二線用藥。

五、血漿置換術 (plasmapheresis)

血漿置換術對於此症急性惡化的病人是一種有效的即時處理方式，亦可於胸腺切除術前使用；或是長期性且間歇性地運用。血漿置換術可短暫地降低體內 Ach 接受器抗體的數量，幾乎所有患者病情都會有暫時性地改善，其效果可維持數週至數月，之後症狀會再度漸漸產生。單獨以血漿置換術反覆治療並非良策，應該輔以免疫抑制劑療法才能使療效維持¹⁵。

柒、預後

肌無力症的罹病率 (morbidity) 和死亡率 (mortality)，通常和未察覺的呼吸衰竭或是藥物治療的併發症有關；如同前文所述，胸腺切除施行的時機亦扮演著重要的角色；若能及早作胸腺之切除，多數患者皆能有不錯的預後，有些患者甚至不需要用免疫抑制劑或類固醇治療；若是病況復原時，亦可以前述兩種藥品協同治療以獲得良好的療效。

捌、結論

肌無力症的標準療法對大多數的患者而言，是及早作胸腺切除，接著輔以因人制宜的藥物治療計畫，包括：乙醯膽鹼酶抑制劑、類固醇以及免疫抑制劑。雖說此症是一種慢性病，但它仍可以在病人良好的治療順從性下獲得治療效果，因此對病人的衛教是十分重要的。