摘要

如何降低浪費、提升效率讓整個醫療流程順暢，關係到醫院整體的營運發展，不得不加以重視。所以藉由精實管理在醫療機構的應用，以價值流程分析，減少體制內不必要的浪費，提升醫療品質與安全，已經成為現今醫療機構最重要的課題。有鑒於本院化療作業流程從醫囑開立、藥師調配、人員輸送及護理給藥端存在許多流程浪費，因此導入精實手法進行化療作業流程之改善，增加藥師、護理人員工作效能，減少病人等候抱怨，提高化療處方及給藥正確率，提升照護品質。

關鍵字： 精實、化療作業、作業流程、工作效能、用藥安全

壹、前言

「精實革命」或「精實生產 (lean production)」是什麼呢？它為什麼重要？「精實革命：消除浪費、創造獲利的有效方法」一書提到¹，「精實」就是以一種追求全面品管的精神並消除各種浪費，創造真實的價值，所以精實是一種工具、一種管理系統，同時也是一種精益求精的方法^1,2。其目的是要徹底消除企業體內任何投入資源的浪費，並創造更好的品質與利潤。

在過去數十年間多數的製造業已廣泛應用精實的觀念，並且經營成效也從日本豐田汽車公司上獲得了顯著的驗證²。因此，近年來，精實生產的改善思維也逐漸從製造業逐漸擴散至其他產業。

國外許多的醫療照護機構，透過導入精實管理，大幅提升其作業效率和服務品質。如維吉尼亞梅森醫學中心 (Virginia Mason Medical Center)，自2002年起開始導入精實管理，透過對作業流程的檢視及消除無附加價值的工作，該醫學中心不僅有效地提升服務能量，節省了一百萬美元的投資成本，有關手術器材的節省成本效益也達到六百萬美元，美國的 Denver Health Medical Center 精實後，新的實驗室工作流程每年節省88,000美元，也讓急診每小時平均照護病人數有效增加。美國威斯康辛州第三大社區型健康體系 ThedaCare 導入精實管理後，有效減少50%住院文書作業時間；並將急診胸痛病人植入心導管時間從91分鐘減少至37分鐘；另外更將整形外科病人等候時間從3.5個月降低至31小時³。

化學治療在腫瘤治療中占有重要角色，而其處方複雜，多數為多種藥品組合，故處方開立時須小心謹慎考量多重因素，若沒有完整的化療醫囑開立系統，易導致開立化療處方發生錯誤，增加聯絡修改處方的時間，影響醫師、護理人員與藥師等相關人員的作業，並影響病人接受化療的安全，無完整的化療調配清單、紙本處方箋的傳遞、增加輸送人員的傳送人力及化療調配藥師等待處方的時間浪費，給藥時若無資訊管控亦容易造成護理人員給藥錯誤。本院從101年開始由院方主導，積極推動精實醫療，從演講、實做、競賽當中，讓同仁了解精實醫療的真髓其實是在創造價值、減少浪費，發揮同仁的最大效能，很多單位亦導入精實的流程，皆減少了很多資源的浪費。有鑒於本院化療作業流程從醫囑開立、藥師調配、人員輸送及護理給藥端存在許多流程浪費，因此導入精實手法進行化療作業流程之改善，增加藥師、護理人員工作效能，減少病人等候抱怨，提高化療處方及給藥正確率，提升照護品質。

貳、方法

檢討本院以往之化療作業流程，有許多的流程浪費是花在不必要的等待及人力的浪費，如門診化療病人至藥局排隊領藥的等待、藥師紙本處方箋的等待、醫師修改處方的等待、輸送將紙本化療單送至化療調配室的人力浪費、化療藥品紙本簽收、化療藥品送錯樓層之時間人力浪費等，因此進行如下之化療作業流程改善。

一、修改門診化療領藥流程

設置化療病人門診藥局單一領藥窗口，修改門診化療注射及領藥流程讓化療病人治療完後，可至藥局快速領藥，減少不必要的等待時間。

二、建置住院化療處方暫存區

在確認病人當日要入院但尚未報到前，由醫師預先開立化療處方並由主治醫師事先審核，待病人入院報到，完成相關檢驗確認病人身體狀況後，醫師可即時由電腦系統送出確認處方，通知化療藥師進行化療藥品調配 (圖一)。

   

 圖一 化療處方暫存區

 

三、完善醫囑化療處方開立及檢核功能

建構完整的化療藥品資訊與管控，包括：最大劑量、保存期限等，並將相關癌別的化療藥品治療組合加以整理，匯入電腦系統中，以提高醫師處方開立之正確 (圖二~五)。

 

  

圖二 制定化療巨集

 

  

圖三 發疱性藥品使用中心靜脈導管提示

 

 

圖四 化療 regimen 比對作業

  

圖五 化療劑量檢核提示作業

四、 改善化療處方完整性以利藥師處方核對

電子處方箋呈現病人完整資料，包括：年齡、身高、體重、體表面積、癌別、化療目的、治療計畫、血液與生化檢驗數值等，並將化療藥品調劑作業程式與病人用藥相關資料作連結，包括：過敏史、ADR、就診紀錄、藥歷等，以縮短藥師審核化療處方的時間 (圖六~七)。

 

 

 

 圖六 化療處方內容線上檢核

  

 

圖七 化療施打次數及日期提示

 

五、 住院施打化療病人名單即時線上查詢

對於已報到且將執行化療的住院病人名單，利用電腦系統將相關資訊傳送至藥師端，藥師可立即得知訊息並進行處方核對及藥品調配，並將調配完成的病人名單以不同顏色加以區分，以方便藥師判斷病人的藥品是否調配完成 (圖八)。

 

圖八 化療調劑作業- 病人即時清單及藥師處方核對電腦畫面

 

六、 建置護理化療醫囑給藥專區並以化療藥品條碼輔助護理給藥

每袋調配完成之化療藥品皆有專屬條碼，包括病人資料、藥品資料及處方修改次數辨識，護理給藥時需進行條碼確認無誤後才可於護理化療醫囑給藥專區執行化療給藥作業 (圖九~十三)。

  

 

圖九 化療藥物條碼標籤

 

圖十 護理化療醫囑執行畫面

  

 

圖十一 比對條碼病人

  

 

圖十二 比對藥品條碼

 

 

七、取消紙本化療處方箋傳送作業

利用上述相關電腦系統的架構，省去相關紙本資料由人員傳送的過程，可縮短病人候藥的時間及人力與紙張耗材的浪費。

八、利用條碼進行藥品簽收作業

減少輸送、護理、藥師每次紙本簽收核對時間，並減少藥師列印簽收資料時間及紙張浪費，此外亦可藉此清楚化療藥品動向，避免發生藥品送錯樓層，護理人員追藥情形。

參、結果

本院從101年6月起逐步導入各項電腦資訊及作業流程改善方案，成效如下：

一、縮短門診化療病人候藥時間

本院門診化療病人之領藥流程原為先至藥局領完所有非化療之藥品後再至化療注射室施打化療藥，且領藥窗口與一般處方之領藥窗口未分離，造成化療病人須花許多時間排隊領藥，而領走之針劑亦可能因病人不小心而打破。因此更改流程為由化療調配室藥師調配當次化療所需使用之針劑及口服藥，病人於批完價後直接至化療注射室施打化療藥，再至門診藥局領回一般口服藥品。針對化療病人門診候藥時間，在設立專一領藥窗口前後，分別隨機抽樣30位化療病人，結果顯示，設立專一領藥窗口前平均候藥時間為18分鐘，經設立專一窗口後，平均候藥時間為1.5分鐘，專一窗口設立讓化療病人打完化療藥後更快領到藥品，增加化療病人的滿意度。

二、減少處方異常率

由於化療處方醫囑逐年建置資訊檢核系統，並設立化療處方暫存區，由主治醫師確認過後再完成處方開立。99-101年處方異常率分別為0.61% (57/9297)、0.57% (59/10327)、0.69% (64/9320)，102年為0.32% (32/10428)，逐年改善 (圖十四)。因處方異常率降低，人員亦減少通知處方修改所花費的人力及時間，並增加化療病人之用藥安全。

 

 

圖十四 99-102年化療藥品處方及護理給藥異常率

 

三、縮短藥師工作時數

101年1-5月未實施住院化療施打病人名單查詢及完善化療處方查詢作業時，因須等候紙本處方箋傳送，化療調劑藥師因此延誤下班次數為37次 (21小時)，提前下班次數僅6次 (4小時)，101年6-10月實施5個月後，藥師延誤下班次數為27次 (17小時)，提前下班次數22次 (11小時)，101年1-5月化療藥品調配包數為11274包，101年6-10月化療藥品調配包數為12139包，調配包數未減少但上班時數縮減，且持續改善。

四、減少護理給藥異常率

99-101年未實施化療護理給藥條碼核對前，護理化療給藥異常率分別為0.026%、0.02%、0.033%，實施後102年護理給藥異常率為0.016%，因漏給或給藥順序錯誤、錯誤執行已修改處方等異常事件於99-101年分別為2件、3件、1件，102年為0件，給藥異常情形亦有改善 (圖十四)。

五、縮短平均處方開出至藥品調配時間

未實施線上即時通知時，因需要紙本傳送作業，平均處方開出至收單調配時間為40分鐘，實施後則為處方確立開出後立即調配，無時間延宕問題。

六、減少輸送人力

取消輸送人員至各護理站收取化療紙本醫囑至化療調劑室作業，節省每日的處方箋輸送所需人日數0.33人/日。

七、縮短化療藥品簽收作業時間

利用條碼進行化療藥品簽收作業，縮短藥師、護理師及輸送人員每趟化療藥簽收時間約5-10分鐘，各職類人員每天約節省15-30分鐘的簽收時間，而條碼簽收作業可清楚藥物流程動向，因輸送人員送錯樓層而浪費時間找尋化療藥品的情形亦未再發生。

肆、結論

化學治療用藥疏失易造成病人重大的傷害，亦是病人安全維護上重要的一環，根據2012年台灣病人安全通報系統分析指出，藥品事件中「人為因素」為首要原因占57.1%，發生於給藥階段錯誤占27.5%，因此為避免化療用藥疏失，除了人員教育訓練、跨科監控用藥及覆核，另加上資訊系統建置與醫療人員配合，才能減少化學治療的危險⁴。本院運用條碼於化學治療作業流程上，協助病人辨識並提升用藥之安全性，涵蓋從「藥師配藥」、「傳送人員運送化療藥品」及「護理人員將化療藥品注射於病人身上」等流向，改善化療給藥異常率；利用資訊管控化療醫囑開立亦大幅減少異常處方的開立，進而提供化療病人安全的用藥環境。除此之外，我們亦針對化療作業流程中的浪費以精實手法進行改善，以資訊輔助流程簡化，減少化療流程中一切不必要的浪費與未具附加價值的活動，減少護理、輸送與藥師人力的浪費、縮短病人候藥時間、提高護理給藥及醫師處方正確率，提升醫療人員之工作滿意度及病人端之服務滿意，提供更好的醫療照護品質。

醫療處置不斷地會有新的問題產生而需要解決，也不斷地會有不必要的浪費產生而需要消除，所以精實或所謂的改善是必須持續進行的，只要有效運用精實原則、落實精實概念並且透過精實方法持續追求改進的醫院，必定能持續提供病人更好的醫療環境與照護品質。

誌謝

感謝本院品管中心郭專員、護理部黃督導、內科部吳組長、資訊室李組長、柯工程師、王工程師、馮工程師、藥劑部李藥師、林藥師對本流程改善的協助。