摘要

本案例為協助一位慢性精神分裂症個案，在於急性病房治療後轉介精神科居家治療模式的後續照護服務，筆者於社區照護期間運用社區精神衛生護理能力為指標，針對個案個別性需求，提供持續性照護，最終個案可自行執行生活自我管理，願意運用社區資源連結，成功地讓自己有短期的就業機會，且家屬也支持個案持續接受藥物的治療，提升個案於社區的生活功能及品質。

關鍵字： 思覺失調、居家照護

壹、前言

臨床常發現有許多精神科個案病患不久前才出院，怎麼又再次住院。探究原因為個案在社區面臨生活上的困擾、心理壓力、未規則服藥及精神症狀復發等問題，而不知如何因應處理及反應，以致頻繁的在醫院及社區間的迴轉門擺盪或在各醫院中遊走。

台灣於民國78年由衛生福利部籌劃後實施精神病患社區復建計畫，由各醫院自行成立精神科居家治療小組，提供個案於出院後 ，即使回到社區也可以得到連續性及完整的醫療照顧。所以，讓個案在出院後得到適切的連續照護，是現今精神醫療服務重要的一環。

貳、案例陳述

一、基本資料及疾病史

個案為一名男性患者，國中畢，離婚，無家族精神疾病遺傳史。首次發病於38歲，診斷為思覺失調症。曾因服藥遵從性差、無病識感、失眠、焦慮、幻聽、妄想及怪異行為等症狀，多次在本院全日住院治療，於民國98年出院後，經醫療團隊評估後轉介本院居家治療持續照護至今。

二、照護需求

醫療團隊於照護期間運用整體性評估發現個案與護理人員互動時顯有戒心，言談被動，不主動敘述及討論其感受或不適。對持續接受藥物治療主要認為是幫助睡眠才需要吃藥，且對於藥物作用、副作用及注意事項缺乏認知，瀏覽過去病史，即可發現個案多次因自行停藥及服藥遵從性低，而發病住院。出院後其自我管理能力欠缺，顯得生活無目標、懶散、少協助家務，不知自己可以做什麼，於社區中，無任何休閒活動，對自我生活管理無任何安排及計畫。每天騎車閒晃，未善加利用社區資源，缺乏對社區資源 (如：社區休閒設施、當地鄉公所的就業服務及殘障手冊申請等) 連結的認知。個案雖無工作，但仍期待想找工作，曾於鄰近社區內做過短期的臨時工，自覺自己應該可以勝任，家屬也支持個案的想法，故照護團隊協助個案連結就業資訊，以提升工作動機及能力。另外在疾病管理部分因顯缺乏病識感，只知道是吃精神科的藥，但對正負性症狀缺乏認知，且殘餘症狀仍明顯，導致於工作及生活造成部分的影響。

參、討論

一、精神科居家治療服務

慢性精神病患者急遽增加，且多數從急性醫療院所出院後仍回歸到社區家中，目前雖可由地區衛生單位列管，但仍有部分社區醫療無法涉及¹。自60年代社區心理衛生運動以來，患者居家照護即成為精神醫療社區復建之一環，患者從醫療院所出院後，在社區提供居家治療，將能維持持續性醫療服務，配合門診醫療，彌補醫院到社區間的差距²。在針對出院後或居住於社區之精神病患照護方式，我國目前採行兩種居家醫療服務模式，一為以醫院為中心，著重於預防性及支持性服務，如：診斷評估、藥物治療、衛生教育、社會福利轉介及醫療諮詢等；另外一為以社區為中心，由公衛護士或社區訪視員持續追蹤^2,3。

二、社區精神衛生護理角色功能

近幾年來，學者專家著力於研究與發展社區精神衛生照護能力與服務模式，發展以個案為中心，運用人本關懷與賦能理念，推動社區精神衛生照護與服務⁴。大多數精神疾病需要社區長期照顧，照顧者應依個案的能力與需求提供多元化的連續性照護服務，除關注個案之精神疾病變化與執行藥物治療外，還須尊重個案認為有價值的方式生活，鼓勵引導個案運用自發性的力量維持生活功能；護理人員不但要照顧精神病人的日常生活，協助執行各種藥物及治療，同時也須關注病人的內在情緒、思考、行為及人際關係等精神心理健康狀況⁵。

因此現今社會強調工作人員之能力鑑定即為服務品質保證之必要條件，為提升社區精神衛生護理品質之可行模式，多位學者經研究確定八項社區基層精神衛生實務能力範疇⁵：（一）治療性人際關係；（二）精神衛生護理評估；（三）藥物治療；（四）建構自我；（五）疾病管理；（六）自我管理；（七）資源連結；（八）就業及就學輔導等。

三、本院精神科居家治療現況

本院因應政府推動社區復健工作，讓個案回歸社區的理念，於民國83年成立精神科居家治療，醫療團隊包括醫師、護理人員、社工、職能治療師及男性佐理員，由醫師及護理人員到病患家庭裡提供相關的醫療服務。如病患為俱無病識感者、拒絕返院治療者、不規則服藥與回診者、精神症狀穩定但無法按時就診者或嚴重精神症狀需醫療處理，無法送醫者，其收案條件首先需符合精神科重大傷病之診斷者，且領有重大傷病卡；服務範圍為台南市或鄰近台南市之其他縣鄉鎮 (阿蓮、湖內、茄萣)。

經本科主治醫師評估符合居家護理收案條件，就可以申請居家照護服務。醫療團隊人員視社區中精神病患的個別需要，加強其生活適應及病情追蹤，定期的家庭實地訪查照顧與電話追蹤，預防病情惡化，減低再住院率，並提供家屬衛教，協助家屬發展照顧病患的技巧，減輕家屬負擔，增進病患於社區之適應能力，藉此提供社區精神病患及家屬支持性、人性及個人尊嚴的照顧服務，並運用醫療機構及社會資源，達到經濟、預防與復健之目標。

肆、結論

本文個案經由專業醫療團隊評估出院後回歸社區生活，並轉介精神科居家治療，後續進行持續性社區復健照護，回家後，面對社區生活需求缺乏因應能力，無法有效發展藥物、疾病及生活的管理能力，缺乏連結社區資源及就業知能。居家護理師依據「社區精神衛生護理八項能力指標」作為照護的指引、參考，以個案為中心與賦能、自我管理理念，提供適切、完整、持續性的社區照護，協助個案了解自己需求、學習管理及自我決定能力，進而提升社區生活品質及適應能力。

照護期間個案經信賴關係建立後，其言談可由被動到主動表達及分享對疾病、藥物治療、生活規劃及想就業之想法與感受，尤其是資源連結及就業輔導需求，能懂得善用社區活動中心 KTV、運動器材等活動，增加日常生活樂趣，提升自己生活功能及管理能力，及運用社區資源找工作，成功得到一個短期就業機會，雖只為期短短幾天，但個案非常認真及積極地參與，也得到主要照顧者支持及稱讚。由此可見，真正了解個案需求及期待再提供適切的照護是重要的。

所以社區精神衛生護理人員是協助個案及家屬面對疾病及生活適應重要角色，同時也是扮演溝通、協助者的角色，不斷的陪伴及引導個案向成功邁進，增強自信，鼓勵勇於面對社區生活中困難與問題，擁有自我管理、決策及因應等能力，讓個案即早適應社區生活。