Kaposi sarcoma 為器官移植後相關併發症之一，常見於腎臟移植病人，一般認為與免疫抑制劑的使用與人類疱疹病毒第8型 (Human Herpesvirus-8, HHV-8) 相關。HHV-8是一種致癌的疱疹病毒與 Kaposi sarcoma 的發生極為相關，案例為一63歲男性，於2011年進行腎臟移植，術後約11個月，因右腳多處深色紫斑、伴有鱗狀丘疹及結節來院就診。經由病理切片及病毒檢測後確認為 Kaposi sarcoma，個案接受的治療包括減量免疫抑制劑及全身性化學治療。移植後的 Kaposi sarcoma 在確診後一般建議先調整免疫抑制劑的使用，若未改善則可考慮其它療法，但必需注意器官排斥與化學治療後副作用的風險。

關鍵字：腎臟移植、Kaposi sarcoma、人類疱疹病毒第8型、HHV-8

壹、前言

隨著醫療技術與藥物的發明，移植病人的存活期間大大提升，進而延長病人使用免疫抑制劑的時間，而相關併發症的發生機率也增加，包括代謝性疾病、腫瘤等。近來 Kaposi sarcoma 被確認為器官移植後相關併發症之一，常見於腎臟移植病人。在台灣約有0.7%的腎移植病人發生 Kaposi sarcoma，一般平均發生時間約為移植後13個月，最長至18年皆有可能，且男性發生比率為女性3倍¹。

貳、疾病介紹

Kaposi sarcoma 屬血管的惡性腫瘤主要侵犯於皮膚層，患部常呈現明顯深青紅色斑塊且不易有疼痛感，一般分為典型、地域性、醫源性 (免疫抑制劑相關) 及 AIDS 相關四類；典型 Kaposi sarcoma 較常發生於東歐及地中海地區老年人且較常出現於下肢病程進展慢，地域性 Kaposi sarcoma 常發生於撒哈拉以南非洲 (Sub-Saharan Africa) 好發於兒童族群，AIDS 相關 Kaposi sarcoma 常出現於控制較差的 AIDS 病人，移植後的 Kaposi sarcoma 常發生於地中海，猶太，阿拉伯，加勒比海地區，其臨床症狀和典型 Kaposi sarcoma 相似，為血管瘤樣病變，主要影響腿部，造成淋巴水腫，約90%患者為皮膚和/或粘膜的病變，僅10%為內臟侵犯^2,3。

1994年，在 Kaposi sarcoma 患部發現一個新的病毒，當時稱作 KS-associated herpesvirus, KSHV，近期根據其基因組序列分析後命名人類疱疹病毒第8型 Human Herpesvirus-8 , HHV-8⁴。HHV-8是一種致癌的疱疹病毒，不僅影響細胞增殖、凋亡和免疫反應，並對血管內皮細胞產生病變，一般認為與 Kaposi sarcoma 極為相關，且在各種型態的 Kaposi sarcoma 皆有可能出現 HHV-8感染。HHV-8的感染一般可分為兩個部份：分別為來自捐贈者的傳染與原本即潛伏於病人體內的病毒，在某些區域 HHV-8感染率高，如地中海、非洲地區，雖不一定致病，但可能藉由移植的過程傳染，另 HHV-8病毒通常潛伏於腎小管的上皮細胞，在經過移植之後免疫抑制劑的使用，就有可能活化潛伏於體內的 HHV-8病毒⁵。在台灣針對腎衰竭 (ESRD) 病人亦發現有較高比例的 HHV-8陽性⁶，感染的危險因子不明，但推測可能與病人處於尿毒狀態並接受血液透析相關⁷。

不僅 HHV-8感染與 Kaposi sarcoma 有關聯，一般認為免疫抑制劑的使用亦與 Kaposi sarcoma 相關。在腎移植後免疫抑制劑的選擇通常為三合一療法，主要由 calcineurin inhibitor (tacrolimus 或 cyclosporine) 為主幹再加上 purine antagonist (mycophenolate) 及 corticosteroid (prednisolone)。其中 calcineurin inhibitor 的使用可能誘發多種生長因子，如 transforming growth factor beta (TGF-β) 和 vascular endothelial growth factor (VEGF)，此為 Kaposi sarcoma 增殖期發展重要的因子⁸。

參、治療

移植後的 Kaposi sarcoma 在經確診後一般治療建議：一、先減量或停用免疫抑制劑包括 calcineurin inhibitor；約有16%症狀較輕微的 Kaposi sarcoma 在減量免疫抑制劑後可得到緩解，但會因此提高急性排斥或移植失敗之風險。二、若要避免急性排斥或移植失敗的風險可選擇 mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitor 取代或減量 calcineurin inhibitor，mTOR 為一個關鍵的調節性激活酵素，而藉由抑制 mTOR 可達到抑制 cytokine 所驅動的T-細胞增生，影響細胞生長及細胞合成促使癌細胞凋亡。可選用的藥品為 sirolimus，起始劑量為6 mg，維持劑量為2 mg qd，使用期間需抽血監測血中濃度，建議移植後的第一年濃度為16至24 ng/mL，之後維持在12 至20 ng/mL 之間^9,10。三、若藉由免疫抑制劑的調整仍無法改善，則需進一步的治療如：vinblastine 局部注射、放射療法、9-cis retinoic acid 外用凝膠^11-13。如果病人的情形較為嚴重或進展快速則可考慮全身性化學治療，常用藥品為 liposomal doxorubicin 或 liposomal daunorubicin 等¹⁴。Doxorubicin 可藉由嵌入 DNA 鹼基對阻斷細胞 DNA 與 RNA 合成，並影響 topoisomerase II 使 DNA 股斷裂，如此不僅可縮小腫瘤範圍更可減輕患部水腫及皮膚病變，而 liposomal doxorubicin 是將傳統的 doxorubicin 包於微脂體內，可增加藥物在體內的時間並減少對正常組織的傷害，臨床上有30%至60%的反應率，但仍需注意其骨髓抑制及落髮的副作用；用於 Kaposi sarcoma 可使用20 mg/m²兩至三週接受治療一次，並視病人反應調整療程次數。

肆、案例分享

本院案例為一63歲男性過去病史為第二型糖尿病、末期腎臟疾病，於2011年11月進行腎臟移植，術後使用的免疫抑制劑包含 tacrolimus 3 mg po bid、prednisolone 5 mg po qd、mycophenolate mofetil 750 mg po bid。服藥約11個月後，因右腳多處深色紫斑、伴有大小約1-2公分的鱗狀丘疹及結節，並有滲出液而來院就診，測得腎功能 Scr 2.86 mg/dL、tacrolimus 9.1 ng/mL，於皮膚科進行切片檢查，病理報告顯示皮膚層血管有出血現象，且有觀察到細胞異常增殖病變與明顯的有絲分裂。照會血液腫瘤科後疑似為 Kaposi sarcoma，專科建議先減量免疫抑制劑為 tacrolimus 2 mg po bid、prednisolone 5 mg po bid，同時停用 mycophenolate mofetil。一週後確定 HHV-8(+)，且 WBC 3.88 10*³/uL、Platelet 89 10*³/uL故以 doxorubicin liposome 20 mg/m²/q2w 進行2次治療後腿部紫斑漸消退，出院時 Scr 1.01 mg/dL、WBC 4.86 10*³/uL、Platelet 82 10*³/uL、tacrolimus 5.2 ng/mL，免疫抑制劑用法為 tacrolimus 3 mg po bid、prednisolone 5 mg po bid。

案例於移植後曾使用 mTOR inhibitor sirolimus，但因發生嚴重腹瀉故未再使用，且考慮到案例曾因急性排斥入院，故對於 tarcolimus 的調整採保守態度並直接進行全身性化學治療。案例對於全身性化學治療反應良好，且並無發生顯著副作用，在完成2次治療後病人出院改門診追蹤，之後並未再進行全身性化學治療。

伍、總結

移植後發生的 Kaposi sarcoma 雖在臨床上並不常見，但仍需提醒病人注意相關症狀，並於移植前針對捐贈者與接受者進行 HHV-8相關檢測。在病人可耐受的情況下儘早使用 sirolimus 不僅可減少 calcineurin inhibitor 劑量，降低腎毒性風險，更可有抗腫瘤效果，一旦發生 Kaposi sarcoma 建議減量或停用免疫抑制劑，若未改善可考慮其它療法。