非糜爛性逆流症，除了具有典型的逆流症候，且有胸痛、打嗝特質，內視鏡檢查中未見有明顯的食道炎病灶。氫離子幫浦抑制劑 (proton pump inhibitors, PPIs) 於非糜爛性逆流症具有臨床療效，若臨床狀況適合採用有症狀時立即服藥，若24小時內無症狀即停止治療之療法 (on demand therapy, ODT)，將為最有經濟效益的選擇，且能避免發生類似其他逆流疾病需長期使用 PPIs 藥品，可能發生的不良反應與藥品交互作用。對於治療失敗的患者，需要加上輔助治療時，可視臨床狀況考慮選擇促進胃腸蠕動的藥物 (mosapride、metoclopramide、bethanechol、domperidone) 和增加下食道括約肌張力的藥物 (baclofen)，但須注意嚴重副作用 (無力、意識混亂、震顫、遲發性運動不能) 和心率不整的發生，建議勿長期使用。

關鍵字： 非糜爛性逆流症、氫離子幫浦抑制劑、on demand therapy、Nonerosive reflux disease、ODT、proton pump inhibitors

壹、前言

胃食道逆流疾病 (gastroesophageal reflux disease, GERD)，包括了非糜爛性逆流症 (non-erosive reflux disease, NERD)、逆流性食道炎 (reflux esophagitis, RE)、糜爛性食道炎 (erosive esophagitis, EE)，以及巴雷氏食道 (barrett's esophagus, BE)¹。GERD 的治療，包括調整生活型態，對於症狀較輕者可能有部分幫助，但對於較嚴重的患者，如 EE 患者則必需使用藥物治療，其中氫離子幫浦抑制劑為首選藥物。

藥物治療方式，依患者胃食道逆流疾病種類與嚴重程度，選用標準或兩倍劑量投予，決定療程長短、劑量調整方式 (調高、調低或維持)、投與方式 (間斷服藥或需要時再服用)、替代藥品或需併用藥物治療等¹。本文將討論 PPI 類藥物於非糜爛性逆流症之治療與注意事項。

貳、 氫離子幫浦抑制劑治療考量與注意事項

此 PPI 類藥物一直被認為是治療胃酸相關疾患之首選藥物。依健保使用規範，若為消化性潰瘍及逆流性食道炎，符合洛杉磯食道炎分級表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis) Grade A 或 Grade B 者，可使用四個月；經上消化道內視鏡檢查，診斷為重度逆流性食道炎，且符合洛杉磯食道炎分級表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis ※備註) Grade C 或 Grade D 者，得經消化系專科醫師之確認後可長期使用消化性潰瘍用藥一年。

一、長期使用可能發生之副作用

但使用 PPI 類長期治療 (4-12個月) 後，可能出現不良反應及長期生理病理變化。包括增加維他命 B12缺乏之風險，在老年人或慢性照顧機構的病人，如果長期使用 PPI 類，可能需考慮補充維他命 B12^2-3。長期使用可能造成高胃泌素血症，會使胃分泌胃酸的能力增加，停用 PPIs，高胃泌素血症卻未立即恢復正常，進而引起胃酸分泌上升，造成的消化道不適等症狀，即反彈性胃酸過度分泌 (rebound acidhypersecretion, RAHS)⁴。對於長期使用 PPIs 可能會造成骨折的風險增加，其原因為鈣的吸收可能會受胃中 pH 值的影響，但仍有爭議；有一病例對照研究，發現只要病人接受處方超過28個每日劑量 (Definite Daily Dose, DDD) 的 PPIs，骨折的風險便會增加，且病人接受累積越多個每日標準劑量，骨折的風險便可能上升⁵，目前尚未有足夠證據支持，因考慮骨折風險而必須停止使用 PPIs。PPIs 亦可能影響腸道對鎂的吸收，造成低血鎂。亦可能因改變上消化道的 pH 值及菌落，造成非幽門螺旋桿菌的細菌增生，提高腸道感染風險，因此在高風險的病人，如慢性疾病或免疫抑制的族群，若需長期使用 PPIs 時應特別小心評估⁶。另有研究認為使用 PPIs 患者，罹患社區性肺炎的風險會增加^7-8。

二、藥品交互作用考量

PPIs 類藥物於體內經由細胞色素氧化酶 P450 (Cytochrome p450) 系統代謝，因此可能與其它相同代謝途徑之藥品有藥品交互作用之疑慮。例如 esomeprazole 與 clopidogrel 併用，可能降低 clopidogrel 血中濃度，影響 clopidogrel 臨床療效。若臨床極需使用 PPIs，且須考量 clopidogrel 療效降低之風險時，可優先考慮使用藥品交互作用較少的 dexlansoprazole、lansoprazole、rabeprazole 或 pantoprazole。但 PPIs 降低 clopidogrel 療效之現有的臨床實證仍顯單薄，近年來之相關研究、證據及專家意見，對此議題皆未達成共識，亦有學者認為 clopidogrel 併用 PPIs 並未提高發生缺血性腦中風的風險⁹。

三、非糜爛性逆流症治療與注意事項

非糜爛性逆流症，除了具有典型的逆流症候，且有胸痛、打嗝特質，內視鏡檢查中未見有明顯的食道炎病灶。

依據臺灣胃食道逆流疾病治療共識指引¹，NERD 患者經 PPIs 治療4-8週後，視病人症狀可採用降低劑量或選用其他藥品 (step down, 使用半劑量 PPI、H2RA、促胃腸蠕動用藥或胃乳片)；intermittent (短期 PPI 治療約2-3週後停藥，再視症狀恢復短期連續治療)；有症狀時立即服藥，若24小時內無症狀即停止治療 (on demand therapy, ODT)；維持治療 (maintenance therapy)，或是停藥。而上述治療以 On demand PPI 治療非糜爛性逆流症狀，為最具有經濟效益，且能避免長期使用可能發生的不良反應¹⁰。

但臨床有許多原因會造成 PPIs 治療胃食道逆流症失敗 (表一)¹¹。若出現治療無效時，首先應確認患者是否有正確服藥遵從性 (服藥頻率、服藥時間)，再考慮更換他類的 PPI，進行治療後並觀察療效，或者更改為雙倍劑量 (早、晚飯前使用)。

 

表一　標準劑量 PPI 治療失敗的可能原因

錯誤藥物使用方式

藥物順從性不佳

藥物快速代謝

胃酸過度異常分泌

生理結構異常，如嚴重橫膈疝氣

胃或十二指腸弱酸性或非酸性的逆流 (膽酸的刺激)

食道黏膜完整性出現持續缺損 (擴張的細胞間隙)

食道過度敏感

精神疾患的共病

 

另外可考慮輔助治療，包括 H2RA、促進胃腸蠕動的藥物等。若患者為食道過度敏感所引起，可考慮加上 tricyclic antidepressants、trazdone 和 selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 等藥品。

促進胃腸蠕動的藥物 (mosapride、metoclopramide、bethanechol、domperidone) 和增加下食道括約肌張力的藥物 (baclofen) 常被用以減少胃食道的逆流，但需要注意上述藥品可能會發生的嚴重副作用 (無力、意識混亂、震顫、遲發性運動不能) 和心率不整，建議勿長期使用¹²。

參、結語

PPI 類藥物於非糜爛性逆流症具有臨床療效，若臨床適合，使用 On demand PPI 治療逆流症狀，將為最有經濟效益的選擇，且能避免長期使用可能發生的不良反應。對於治療失敗的患者，加上輔助治療時，應考慮藥物可能會發生的嚴重副作用，並建議短期輔助使用。