摘要

偏頭痛屬於高盛行率的疾病。上次美國神經學學會公布偏頭痛急性發作藥物治療準則是2000年，期間已經過了15年。終於在2015年一月時發布了新的治療準則。相較於上一份治療準則是由科學證據與專家意見所組成，新準則構成則是完全基於科學證據，並依照實證醫學的系統性回顧做法，搜尋發表於1998-2013年內與偏頭痛治療相關的文獻證據，依照各別藥物與安慰劑相比的治療效果分等級：level A 為有效治療，level B 為可能有效的治療，level C 為或許有效的治療。比較兩次的準則，例如口服 Acetaminophen 1000 mg、Diclofenac 50,100 mg, Naproxen 500,550 mg 改列為 level A，常用的 Ergotamine 1-2 mg 降級為 level C，皮下注射 Octreotide 100 mcg 為可能無效的治療。據此醫師可以依照新準則與病人個別狀況給予最有效、安全的治療。

關鍵字：偏頭痛、藥物治療、治療準則、migraine、pharmacotherapy

壹、前言

依據一份台灣地區的調查顯示¹，台北地區15歲以上的偏頭痛盛行率約為9.1%，其中男性盛行率為4.5%，女性盛行率為14.4%。由於偏頭痛的高盛行率，加上它對個人行為能力、社會經濟甚至國家競爭力的衝擊，許多專家學者對偏頭痛提出更有證據力的治療，偏頭痛治療講求快速有效的止痛、讓患者能迅速回到工作崗位。由於距離上次美國神經學學會公布治療準則已經過了15年，如今新準則，納入更多嚴謹的研究，以實證醫學證據將治療效果分等級，本文將比較兩個準則差異，來幫助醫護人員快速更新知識，以給予病人適當的治療。

貳、偏頭痛簡介

偏頭痛發生的高峰期約在30-40歲，在40歲之後發生的強度與頻率便開始下降。於病因方面，偏頭痛有高度的遺傳關聯，約有70%的偏頭痛病人具有一等親的偏頭痛病史²。在病理學方面，通常由血管理論 (vascular theory) 來解釋，因缺血造成血管收縮，之後反彈現象而腦血管擴張，最後造成頭痛³。

典型症狀如下：頭部抽痛並且隨著身體活動疼痛感會增強。在額顳葉 (frontotemporal) 和眼睛四周呈現單側或局部的疼痛，但也會發生於頭、頸部。單側或局部的疼痛會持續約1-2小時，並且慢慢進展為擴散型。疼痛可以持續4-72小時。伴隨噁心 (80%)、嘔吐 (50%)、厭食、與照光時頭痛。對光與聲音敏感

依據 International Headache Society 偏頭痛的診斷方法，病人須經歷過至少五次持續4-72小時的頭痛，再加上下列的診斷標準 (圖一)⁴：

  

參、偏頭痛的緊急藥物治療

偏頭痛緊急治療目標為停止頭痛或至少停止頭痛進展。在發作15分鐘之內開始使用藥物治療是最有效的⁵。

目前偏頭痛的治療是依照嚴重程度分層治療 (stratified care) 來挑選適合的藥物⁶，所謂“分層治療”即依據病人功能障礙程度 (依偏頭痛失能評估量表 migraine disability assessment scale 來評估)⁷選擇治療的等級 (分層原則如表一)。

另一個關於急性治療需要注意的是，不可以過度使用藥物。原因是過度使用藥物會造成”藥物使用過度的頭痛”，若過度使用的藥物是 ergotamine 類，則是會增加腦部缺血的機會。最後如果病人偏頭痛發作過於頻繁、或是常治療失敗，即可建議病人開始採取預防治療措施，以降低頭痛發作頻率與程度。

 

肆、偏頭痛急性發作新舊治療準則比較

由於兩版治療準則相隔15年，不管是在證據力的評估、納入的研究數目與研究的嚴謹度，都是新準則較為優良。也因此新治療準則被認為是更符合實證醫學精神。至於兩個準則的研究方法差異列於表二，其中最大的差異在於新準則一共納入了132個研究、而舊準則僅有四個研究且研究等級較低。

表三依照新準則藥物治療效果的證據等級排序，詳列了新舊準則對於各個偏頭痛藥品治療效果的分級，Level A 表示為確定有效的治療、Level B 為可能有效的治療、Level C 為或許有效的治療、Level U 為不確定有效的治療。B negative 與 C negative 則是表示可能及或許無效的治療。值得注意的有兩個地方：一個是藥物治療效果證據等級提高的部分，另一個是降低或列為無效的部分。在新準則裡提高等級部分，幾個 NSAIDs 已被列為 level A，例如：口服Acetaminophen 1000 mg、Diclofenac 50, 100 mg、Naproxen 500, 550 mg。不但有效且便宜，在沒有特殊的禁忌下，藥師可以建議醫師列為前線的治療。在新準則裡被降級的藥物包含：口服 codeine/acetaminophen 25/400 mg、ergotamine 1-2 mg、肌肉注射 butorphanol 2 mg、meperidine 75 mg、methadone 10 mg 與鼻噴劑 lidocaine，可以告知醫師藥物治療效果證據等級下降。最後新準則裡列為無法證實有效或無效治療的藥品包含：口服 celecoxib 400 mg、靜脈注射 hydrocortisone 50 mg、靜脈注射 lidocaine、靜脈注射 acetaminophen 1000 mg、肌肉注射 chlorpromazine 1 mg/kg、肌肉注射 ketorolac、皮下注射 octreotide 100 mcg 等，要注意急診室常使用的肌肉注射 ketorolac 對偏頭痛是無效的。

 

 

伍、結論

以往口服 acetaminophen 不被建議用來治療偏頭痛，但根據最新的準則，已列為 Level A 為確認有效的治療，其他如 diclofenac 50,100 mg、naproxen 500,550 mg 亦列為 Level A。因此在有限的健保資源下，這些相對不貴的止痛藥或許可以取代某些專一性的藥物幫助偏頭痛病人，進而節省健保資源。另外有些藥品經過較多的臨床試驗驗證後已較不適合用於偏頭痛了，如：口服 celecoxib 400 mg、靜脈注射 hydrocortisone 50 mg、靜脈注射 lidocaine、靜脈注射 acetaminophen 1000 mg、肌肉注射 chlorpromazine 1 mg/kg、肌肉注射 ketorolac、皮下注射 octreotide 100 mcg 等。最後此準則提到：本文並非提供各別藥物間的療效比較，而是比較各別藥物與安慰劑相比治療效果的分級，且 Level A 不代表就是第一線治療。選擇藥物還是得依照病人狀況、藥物特殊副作用、是否有成癮性、是否會造成過度使用而頭痛等各種考量再決定使用何種藥物。藥師在臨床上應一併納入以上考量，協助醫師開立更適當的處方。