摘要

本文報告為18天大的女嬰，因為B型鏈球菌腦膜炎引發癲癇發作的案例。以第一線藥物 phenytoin 治療失敗後，以 levetiracetam 輔助治療後得到控制。在臺灣小兒癲癇使用 levetiracetam 於4歲以下的幼童為 off-label use，但在第一線藥物治療失敗後，目前未有治療指引或是證據指出明確的第二線首選藥品，新一代的抗癲癇藥品中 levetiracetam 具備有良好的藥動特性、副作用相對耐受性佳，同時口服液體劑型有利劑量調整與嬰幼兒使用，因此做為第一線藥品的輔助治療，為很好的選擇，本次案例的治療結果也顯示病情控制良好。

關鍵字：levetiracetam、癲癇、幼兒、seizure、neonate

壹、前言

處理嬰幼兒癲癇發作，早期正確診斷病因，是臨床處理的首要目標，而常見嬰幼兒癲癇病因 (表一)，可以找到病因的癲癇，稱為症狀性發作 (symptomatic seizures) 或是急性反應性發作 (Acute reactive seizures)，少數則找不到病因，或是屬於原發性癲癇。治療癲癇發作，處理排除可能的病因是重要原則，此外對於發作時間長、發作頻率密集、發作後不會停止的癲癇，積極使用抗癲癇藥品 (antiepileptic drugs, AEDs)，可以減少對於中樞神經的損傷¹。

 

表一 嬰幼兒常見癲癇病因¹

新生兒缺血缺氧性腦病 (neonatal and hypoxic-ischemic encephalopathy)

顱內出血 (intracranial hemorrhage)

中樞神經感染 (central nervous system infection)

腦梗塞 (cerebral infarction)

代謝性異常 (如；低血糖、低血鈣、低血鎂)

染色體異常 (chromosomal anomalies)

先天腦部異常 (congenital abnormalities of the brain)

神經退化性疾病 (neurodegenerative disorders)

先天性代謝性缺陷 (inborn errors of metabolism)

良性新生兒抽搐 (benign neonatal convulsions)

良性新生兒家族性抽搐 (benign familial neonatal convulsions)

藥品戒斷或中毒 (drug withdrawal or intoxication)

 

嬰幼兒第一線抗癲癇藥品有 diazepam、lorazepam、phenobarbital、midazolam、clonazepam 以及 phenytoin，其中 phenobarbital 最常做為起始用藥，其次為 phenytoin；其他抗癲癇藥品，因為缺乏針對嬰幼兒使用有效性及安全性報告，所以過去多做為第一線藥品無法使用或是治療失敗後的替代選擇，且使用上常為 off-label use²。

傳統抗癲癇藥品作用機轉主要為抑制中樞鈉、鈣、鉀離子通道，或是抑制中樞神經傳導物質的釋放等。Levetiracetam 為新型的廣效抗癲癇藥品，詳細作用機轉雖不清楚，但根據動物試驗結果，發現與多種中樞作用相關，包含：抑制鈣離子通道、加強 GABA (γ-Aminobutyric acid) 中樞抑制的效果、影響神經傳導物質的釋放等。臺灣仿單核准最小使用年齡為4歲以上，而美國則針對局部發作型的癲癇 (partial onset seizure)，核准最小使用年齡在一個月以上^3,4。Levetiracetam 因為同時有針劑及口服液劑的劑型，在劑型轉換上相對容易；同時，與傳統第一線藥品相比，除治療效果相當外，也較沒有影響嬰幼兒神經發展的疑慮，故成為臨床使用的好選擇，本文中所敘述之案例，即為以 levetiracetam 輔助治療因腦膜炎引發之癲癇⁵。

貳、案例報告

18天大的女嬰，體重2860克，身長51公分，無過去病史以及過敏史，因為出現食慾降低、發燒至38.5度等症狀，6/18於急診求診後收入院治療。入院時的身體檢查發現，脈搏每分鐘175下，呼吸速率每分鐘75次，呈現呼吸急促、四肢對痛覺無反應，嗜睡、意識模糊的狀態。6/18相關實驗室檢查結果 (表二)，細菌培養腦脊髓液及血液均培養出 S. agalactiae. (圖一、圖二)，診斷為細菌性腦膜炎合併菌血症，以 ampicillin 合併 cefotaxime 治療。6/18出現癲癇發作，以 phenytoin 治療無法控制，後加入 levetiracetam 治療，發作於6/20達到控制，6/23 levetiracetam 轉口服，6/25 dc phenytoin。住院期間 (6/18-7/11) 藥歷 (表三)，7/11出院帶藥為 levetiracetam solution 0.8 mL (80 mg) BID 以及 ferrum husmann 滴劑3 gtt QD。

 

 

參、討論

本次案例為出身18天的新生兒，因 GBS 感染引發菌血症合併腦膜炎的案例，同時因為中樞神經感染引發小兒癲癇發作。B型鏈球菌 (Group B Streptococcus, GBS or Streptococcus agalactiae) 為引發新生兒敗血症、腦膜炎常見菌種之一，因為15-40%懷孕婦女的下腸胃道及生殖道中存在這種細菌，在帶菌的情況下提高了新生兒垂直感染的風險。在出生6天內發生的 GBS 感染，稱為早發性感染 (early-onset GBS )，其中約有7%會引發腦膜炎；出生7-89天發生的 GBS 感染，稱為晚期感染 (late-onset GBS )，其中25-30%引發腦膜炎，但以菌血症 (65%) 感染為主，而本案例則同時有腦膜炎及菌血症⁶。

除了處理感染問題外，因為中樞神經感染引發的持續性癲癇發作，亦須介入處理。第一線藥物中 phenobarbital 與 phenytoin 為首選藥品，這兩個藥在使用上皆需監測血中濃度調整劑量，且對於新生兒使用上也有影響神經發展的疑慮。新一代的抗癲癇藥品，雖然在小兒癲癇治療上為 off-label use，相較於傳統第一線藥物，因為療效佳、病人耐受性、蛋白結合率降低、交互作用風險降低等特性，因此越來越多使用在小兒癲癇的治療上⁵。在本案例中起始選用第一線 phenytoin 治療，但仍無法將癲癇有效控制，因此加入 levetiracetam，癲癇得到控制。根據 Mbizvo 等人所進行的 Cochrane 系統性回顧及統合分析，總共11個隨機分配試驗共收納1861位有抗藥性的癲癇患者，其中1565位為成人，296位為孩童；加入 levetiracetam 輔助治療，成人使用1000 to 4000 mg/day，孩童使用60 mg/kg/day，與安慰劑組相比，結果顯示加入 levetiracetam 輔助治療，不論對於成人或小孩均明顯降低癲癇發作頻率⁷。

Levetiracetam 對於嬰幼兒癲癇發作控制，還需要完整的臨床試驗支持作為首選用藥，但作為第一線藥品無法使用或是治療失敗後的替代選擇，從 Cochrane 的統合分析結果顯示為可行的選擇。從藥動特性考量 levetiracetam 蛋白結合率低，也不需要血中藥物監測調整劑量，具有口服液體劑型嬰幼兒使用方便，吸收快速且調整劑量較為便利。本案例在 phenytoin 治療無效後，加入 levetiracetam 輔助治療後發作控制，後續陸續將 phenytoin 停用，並將 levetiracetam 由針劑轉口服，癲癇均控制良好，出院帶藥持續使用 levetiracetam 控制。

肆、結論

本案例病人為18天大幼兒因B型鏈球菌腦膜炎，引發癲癇發作，以第一線藥品 phenytoin 治療失敗後，加入 levetiracetam 癲癇得到控制。目前在小兒癲癇治療上，未有權威性的治療指引可以參考；phenobarbital 以及 phenytoin 為第一線選擇用藥，但在無法使用時或是治療失敗後的替代選擇上，目前多數抗癲癇藥品在安全性以及療效，並無完整臨床試驗支持，使用上也多為 off-label use。Levetiracetam 目前在美國核准最小使用年齡為一月大，在台灣則是核准在4歲以上使用，但在藥動特性、劑型考量以及文獻證據支持下，本案例在 phenytoin 治療無效後，作為輔助治療為合理選擇，且治療效果良好。