摘要

腺病毒感染 (Adenovirus，AdV) 常引起兒童呼吸道感染及住院，臨床症狀包含咽喉結膜熱、流行性角膜結膜炎，雖然症狀常是輕微，但在免疫不全病人，嚴重可能引起肺炎、腸炎、出血性膀胱炎、肝炎、腎炎、腦炎或者瀰漫性感染引起多重器官衰竭。藥物治療部分，曾有臨床個案使用 cidofovir 與 ribavirin，但目前文獻並不完整，也缺乏大型臨床隨機分配試驗。本文報告案例為一7個月大，無先天免疫不全病史女嬰，因腺病毒感染高燒入院，引起肺炎併發腦部感染、心肌炎及肝炎。期間以 oseltamivir 與 acyclovir 治療皆未見改善，經醫師及藥師討論，改以 ribavirin 口服治療7天後，順利脫離體外心肺循環系統，臨床症狀也漸有改善。Ribavirin 治療常見副作用包括與劑量相關的貧血、嘔吐、頭痛、失眠等，在本案例使用前後血色素皆維持正常範圍，無其他藥物相關副作用發生。腺病毒感染雖多為自限性的，但在較高風險導致瀰漫性感染的病人族群，及早確診並儘早投予抗病毒藥物，對後續治療反應評估是較佳的。此幼兒個案以口服 ribavirin 治療腺病毒感染，使用藥物後，其臨床症狀雖明顯改善，但仍需要更多文獻資料及臨床經驗佐證，以實際應用口服 ribavirin 於嬰幼兒之腺病毒感染。

關鍵字：腺病毒感染、呼吸道感染、ribavirin

壹、前言

腺病毒感染好發在嬰幼兒的呼吸道及腸胃道感染，約5-10%會伴隨高燒，過去國外文獻兒童因腺病毒感染肺炎導致住院比例約佔10%¹，在台灣則有約4%的兒童因此呼吸道感染而住院²。臨床表現較為多樣，包含咽喉結膜熱、流行性角膜結膜炎；症狀常是輕微，緩解後無其他後遺症，但在免疫不全病人，如器官移植病人、嬰幼兒或免疫低下病童等，嚴重可能引起肺炎，腸炎，出血性膀胱炎，肝炎，腎炎，腦炎或者瀰漫性感染引起多重器官衰竭³。小兒腺病毒感染的治療，目前文獻並不完整，也缺乏大型臨床隨機分配試驗，但曾有臨床個案使用 cidofovir 與 ribavirin 治療的文獻報告。

貳、病例

病人為7個月大、體重6.3公斤的女嬰，無先天性免疫功能異常的病史，按時接種公費疫苗，但未接種肺炎鏈球菌及流感疫苗。本次入院前兩周曾因支氣管炎住院一周，後因呼吸道症狀惡化及高燒 (39℃) 2天再度入急診，臨床表徵呈現脈搏偏快、呼吸困難及胸骨上凹陷，胸腔影像檢查顯示右側肺葉浸潤。初步實驗室檢查結果為發炎指數及白血球數略高，懷疑感染導致支氣管肺炎收入院作進一步治療。入院隔天即因心跳過快、呼吸急促及持續血氧不飽和，轉入小兒加護病房。初步診斷懷疑嚴重支氣管肺炎，給予 vancomycin 與 ceftriaxone 經驗性治療，但體溫仍高達39.5℃，且持續呼吸窘迫、血氧不飽和及併發低血壓等疑似敗血症的全身性發炎反應。細菌培養發現砂眼披衣菌，痰液培養為流行性嗜血桿菌陽性，處方 azithromycin 治療後，症狀仍無明顯改善。

病人持續發燒前後達9天，期間出現血尿及尿量下降、四肢水腫等情形，胸腔影像學檢查呈現右下肺葉感染持續惡化，甚至右上葉、右中葉及左上肺葉塌陷，給予插管並裝置體外心肺循環系統 (V-V ECMO) 支持肺功能，持續監測尿液及痰液細菌檢查皆無發現。期間病人出現疑似癲癇點頭樣發作，腦電波圖亦發現癲癇局部發作，血中肝臟酵素及肌酸磷酸酶升高，懷疑腦部感染、心肌炎或肝炎。因無法排除病毒感染，加上 oseltamivir 與 acyclovir 治療，同時併用高劑量免疫球蛋白，但臨床未見改善 (表一)。

約於入院兩週後，鼻腔及痰液病毒檢體回報檢出腺病毒感染，以 ribavirin 口服治療7天後，呼吸道症狀、二氧化碳滯留及雙側胸腔浸潤等臨床症狀改善，CK-MB、BNP、LDH 血中濃度明顯下降，並順利脫離體外心肺循環系統。

 

表一 個案使用抗病毒藥及免疫球蛋白用藥歷程

 

參、討論

腺病毒感染於一般兒童及成人多為自限性且無顯著症狀，臨床多以支持性療法為主，但於嬰幼兒或免疫不全案例，如：服用免疫抑制劑的移植病人、先天或後天免疫不全患者，腺病毒感染與其合併感染症則可能致死。

文獻案例多以 cidofovir 治療，於體內外試驗皆有文獻證實可有效改善存活率及病毒清除率，但其腎毒性較大。國內並無 cidofovir 可使用，其他可選擇藥物為 ganciclovir 及 ribavirin。Ganciclovir 適應症為用於治療免疫功能缺乏之巨細胞病毒感染症，但於嬰幼兒腺病毒感染文獻報告較少；而 ribavirin 於體外試驗證實有效，但臨床案例療效並不一致，且其病毒清除率似與病毒血清型相關。過去文獻多建議於診斷確立後，未進展至嚴重感染症前，儘早開始使用抗病毒藥則治療成功率越高。

Ribavirin 屬合成的核酸類似物，在體外試驗中可表現出對抗某些 RNA 病毒與 DNA 病毒的活性，主要用於C型肝炎合併治療。用於治療腺病毒感染並無治療指引或大型隨機分配試驗及其劑量建議，唯美國血液及骨髓移植學會建議口服投予血清學檢查陽性、未有感染症狀的骨髓移植病童，前四天15 mg/kg q8h ，之後接著8 mg/kg q8h，共十天療程⁴。回顧文獻後發現案例多為使用 ribavirin 注射劑型的劑量及其治療癒後的經驗，醫療團隊考量本案年齡、症狀嚴重度，另外查詢並彙整兒童移植使用 ribavirin 案例文獻 (表二)。

 

 

其中2002年用於5例年齡介於8個月大至18歲，為嬰幼兒或移植術後感染腺病毒引起出血性膀胱炎或肺炎，接受針劑投予 ribavirin；有兩例完成治療，3-6周後血清學檢驗呈陰性反應，使用劑量為首日25 mg/kg/day，接續使用15 mg/kg/day 共計十天療程³。另2000年出生13個月案例，肝臟移植術後腺病毒感染造成肝炎，針劑投予 ribavirin 速效劑量33 mg/kg，起始四天劑量16 mg/kg q6h，接著六天 8 mg/kg q8h，共十天療程。投與後相關肝功能指數約於10天下降，30天及95天追蹤腺病毒聚合酶鏈鎖反應 (polymerase chain reaction, PCR) 為陰性⁵。另一出生10個月案例，在肝移植術後感染腺病毒，引發嚴重肺炎並惡化至呼吸衰竭，予以針劑 ribavirin 七天療程，速效劑量33 mg/kg，起始四天劑量16 mg/kg q6h，接著三天 8 mg/kg q8h。投藥7天後呼吸衰竭狀況即有改善，並於療程結束後兩天順利拔管¹。整體文獻評估結果，雖皆為案例報告，但案例病況皆有改善且無相關不良反應。

Ribavirin 吸入劑型曾核准於住院嬰兒及幼兒之下呼吸道之嚴重呼吸道融合病毒感染，但用於腺病毒感染文獻有限。目前台灣僅有 ribavirin 口服劑型，口服 ribavirin 生體可用率約為64%，注射劑型與口服劑型的轉換，口服使用劑量理應再增加，但因本案例同時裝置體外心肺循環系統，考量其短暫腎功能下降等藥物動力學因素，且 ribavirin 用於 AdV 感染的劑量和療程並未確立。經藥師與醫師討論後，決定仍以 Pediatric Pulmonology¹注射劑型之劑量投予 (起始劑量為33 mg/kg，第1-4天的劑量為16 mg/kg q6h，第5-7天的劑量為8 mg/kg q8h)。

在藥物安全性方面，ribavirin 常見副作用包括與劑量相關的貧血、嘔吐、頭痛、失眠等，在使用期間應監測全血球計數，兒童生長曲線、肝腎功能及心電圖等，以避免嚴重不良反應。在本案例使用 ribavirin 前後血色素皆維持正常範圍，並無藥物相關副作用發生。

肆、結論

腺病毒感染雖多為自限性的，但在較高風險導致瀰漫性感染的病人族群，及早確診並儘早投予抗病毒藥物，對後續治療反應評估是較佳的。此幼兒個案以口服 ribavirin 治療腺病毒感染，使用藥物後，其臨床症狀雖明顯改善，但仍需要更多文獻資料及臨床經驗佐證，以實際應用口服 ribavirin 於嬰幼兒之腺病毒感染。